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尿路结石是临床引起尿路梗阻常见原因，梗阻为细菌的生长提供了条件，梗阻性感染由于肾盂内压力较高，感染性尿液可渗入肾实质内，破坏正常的肾组织而引起肾功能受损，甚至导致肾功能丧失；细菌及内毒素进入血液可发生脓毒血症甚至感染性休克，危及患者生命。同时产尿素酶的细菌又会促进结石的形成。结石与感染互为因果，临床治疗现状较为混乱，本文主要梳理合并尿路结石的复杂性尿路感染的诊治策略。
复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有2条标准： | 尿 培 养 阳 性 | 包括以下至少1条合并因素 | 留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿 | 残余尿＞100ml | 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤 | 膀胱输尿管反流或其他功能异常 | 尿流改道 | 化疗或放疗损伤尿路上皮 | 围手术期和术后尿路感染 | 肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等 |
分类 | 结石合并感染 | 感染性结石 | 释义 | 结石并发尿路感染 | 尿路感染引起的尿路结石 | 结石类型 | 代谢性结石： 含钙结石或非含钙结石 | 鸟粪石和/或碳酸磷灰石和/或尿酸铵 | 疾病成因 | 代谢性结石同时合并细菌侵袭出现尿路感染 | 与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。 | 诊断 | 症状 | 临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。 | 体征 | 实验室检查 | 尿液分析应常规进行，但是单纯的尿中白细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限。 | 尿pH值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿PH＞7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。 | 尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致。 | 发热患者应该同时做血培养 | 感染指标：C反应蛋白、降钙素原 | 影像学检查 | 根据患者情况 | 治疗 | 感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压。 如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果。 在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。 | 用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。 | 抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1～3d到1～2周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1～2年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗。 | 抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物，目标治疗应根据培养及药敏试验结果。 | 预防复发：措施包括每天至少2L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200～500mg，1～3次/d或氯化铵1g，2～3次/d酸化尿液等。 |
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参考文献： 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志，2015，36(4)：241-243.
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