治疗腰痛吕美农诊疗方案

吕美农主任中医师， 是第 5 批全国老中医药专家 学术经验继承工作指导老师、 安徽中医药大学兼职教 授、 硕士研究生导师、 安徽省名中医， 从事中医临床工 作 50 余年， 学验俱丰， 对多种疾病形成自己独特的临 证思路和治疗方法。笔者有幸侍诊左右， 获益良多， 现将其治疗腰痛的经验总结整理如后， 以飨同道。

历代医家

腰痛又称 “腰脊痛” ， 是指因外感， 内伤或挫闪导 致腰部气血运行不畅， 或失于濡养引起腰脊或脊旁 部位疼痛为主要症状的一种病证。中医对于腰痛具 有较为深刻的认识， 治疗经验亦相当丰富。早在 《素 问 · 脉要精微论》 就有 “腰者， 肾之府， 转摇不能， 肾将 惫矣” 的记载。在病因方面认为与损伤、 肾亏、 风寒湿 邪有关， 如 《素问 ·六元正纪大论》中云： “感于寒， 则 病人关节禁固， 腰脽痛， 寒湿持于气交而为疾也” 。 《灵 枢 ·五癃津液别论》曰： “虚， 故腰背痛而胫酸” 。 《灵 枢 · 百病始生》 有云： “是故虚邪中人也留而不去， 传舍于输， 在输之时， 六经不通， 四肢则肢节痛， 腰脊 乃强” 。汉代张仲景在 《金匮要略》 中论及腰痛有肾虚、 肾水、 伏饮及虚劳等证型， 其所制方剂如干姜苓术汤、 肾气丸为历代医家所推崇， 沿用至今。如原文中提及 的 “肾着证” ， 言其 “身体重， 腰中冷， 如坐水中久 久得之， 腰以下冷痛， 腹重如带五千钱， 甘姜苓术汤 主之” 。 《诸病源候论 ·腰痛候》明确提出： “夫腰痛有 五， 一曰阳气不足， 少阴肾衰， 是以腰痛； 二曰风痹， 风寒湿着腰而痛； 三曰肾虚， 劳役伤肾而痛； 四曰坠堕 险地， 伤腰而痛； 五曰寝卧湿地而痛” 。 《三因极一病 证方论》 ： “夫腰痛虽属肾虚， 亦涉三因所致。在外则 脏腑经络受邪， 在内则忧思恐怒， 以至房劳堕坠， 皆能使痛” 。 《丹溪心法 ·腰痛》谓： “腰痛主湿热， 肾虚， 瘀 血， 挫闪， 有痰积” 。 《景岳全书》 则指出辨证应知 “表 里寒热虚实之异” 。 《张氏医通》 《杂病源流犀烛》总 结历代医家对腰痛的论述， 归纳为风腰痛、 寒腰痛、 肾 虚腰痛、 气滞腰痛、 瘀血腰痛等， 使腰痛的辨治更为系 统， 如 《杂病源流犀烛》 所指： “腰痛， 精气虚而邪客病 也肾虚， 其本也； 风， 寒、 湿， 热、 痰饮、 气滞、 血瘀， 闪挫， 其标也。或从标， 或从本， 贵无失其宜而已” 。 对于腰痛治疗， 清代李用粹 《证治汇补 ·腰痛》指出： “治惟补肾为先， 而后随邪之所见者以施治， 标急则治 标， 本急则治本， 初痛宜疏邪滞， 理经隧， 久痛宜补真 元， 养血气” 。这种分清标本先后缓急的治疗原则， 在 临床具有重要指导意义。张锡纯在 《医学衷中参西录》 中亦指出 “肾虚者， 其督脉必虚， 是以腰疼。治斯证者， 当用补肾之剂， 而引以入督之品” 。王永炎、 鲁兆麟主 编的 《中医内科学》 在 “腰痛” 一节中， 将腰痛分为寒 湿痹阻、 湿热阻滞、 瘀血腰痛、 气滞腰痛、 脾虚腰痛、 肾 虚腰痛等 6 个证型。按照病初多实， 实则泻之， 分别 采用祛风、 散寒、 除湿、 清热、 行气、 活血、 涤痰之法以 祛邪通络； 久病多虚， 虚则补之， 用补益肾精、 填髓壮 骨等治法 [1] 。 现代医家根据自身临床经验， 通过现代的研究方 法， 不断完善发挥腰痛的理论及治疗方法， 例如王晓 东等 [2] 应用整群抽样的方法对研究人群进行中医体 质类型判定， 分析老年人中医体质类型与慢性腰痛的 相关性。结论认为气虚质、 阳虚质、 痰湿质、 血瘀质与 老年人慢性腰痛的患病倾向有显著相关。中医治疗 腰痛， 除应用中药外， 针灸、 熏蒸、 膏药疗效亦很好， 如袁启令等 [3] 经临床观察认为针刺对于慢性非特异 性腰痛存在特异性治疗作用， 可在短期内缓解患者腰 部疼痛症状、 改善腰部功能， 而且具有较高的安全性。 贾仕娟等 [4] 用通络散熏洗法、 吴海珊等 [5] 用丁桂活血 膏背衬坎离砂热熨法等在临床均取得较好疗效。由 于腰痛呈慢性间断性发作， 故临床上有很多中成药的 丸剂、 胶囊口服治疗， 取得较好效果， 如赵喜兰等 [6] 用 腰痛丸 （杜仲， 续断， 补骨脂， 独活， 狗脊， 肉桂， 牛膝， 乳香， 当归， 白术， 土鳖虫， 甘草。以上 12 味， 水泛为 丸） 治疗腰椎间盘突出症疗效确切。王惠等 [7] 用腰痛 宁胶囊治疗寒湿瘀阻型腰痛， 周理等 [8] 用颈腰痛丸治 疗肝肾亏虚型腰痛， 均有效缓解了患者的腰部疼痛， 改善了腰部功能。王旭东等 [9] 将诊断明确的椎间盘 源性腰痛病人随机分为 2 组， 对照组给予口服醋氯芬 酸钠肠溶胶囊 0.1g， 2 次 /d； 治疗组口服香竭祛痛胶囊 2 粒， 3 次 /d， 2 组均 2 周为一疗程。结果治疗组有效 率 90%， 优于对照组 73%， 治疗组在疼痛与功能评价 上均较对照组疗效明显。总的来看， 中医中药治疗腰 痛有明显优势。吕老认为， 腰痛是中医的一个病证， 也是常见的一个症状， 凡临床上遇见腰痛为主要表现 时， 就可按腰痛来辨治。 “腰为肾之府” ， 腰痛虽分外 感、 内伤、 肾虚， 但肾虚是本， 他赞同张介宾所云 “腰痛 之虚证十居八九” ， 即使各种外邪、 外伤、 劳累引起的 腰痛， 也会在肾虚的基础上诱发或加重， 而形成虚实 夹杂之候。所以， 治疗腰痛， 当顾及肾， 既治其标， 又 兼治本， 对病初实证的腰痛， 在经治症状缓解之后， 可 考虑增加补肾之品， 对巩固疗效是有益的。

诊疗方案

腰为肾之府， 故腰痛以肾虚为本， 风、 寒、 湿、 热、 气滞、 血瘀为之标。病初多实， 久病多虚， 实则泻之， 虚则补之， 虚实夹杂者标本兼顾， 这是治疗的基本原 则。参阅多个版本的中医内科学， 腰痛的证型分类基 本相同， 分证论治大体一致， 在坚守诊疗原则的前提 下， 各医家又根据各自临床经验和用药特点， 临证组 方用药也不尽相同。基于此， 吕老结合自己的临证经 验对腰痛拟定如下诊疗方案， 分证论治。

1　寒湿腰痛

症见腰部冷痛重着， 转侧不利， 逐渐加重， 静卧痛 不减， 阴雨天气加重。舌苔白腻， 脉沉而迟缓。处方： 甘姜苓术汤合独活寄生汤化裁。药用干姜 6 ～ 9g， 茯 苓 9 ～ 15g， 白 术 12 ～ 15g， 制 独 活 9 ～ 12g， 桂 枝 6 ～ 9g， 川牛膝 9 ～ 15g， 威灵仙 10 ～ 15g， 当归 12 ～ 15g， 川芎 9 ～ 12g， 炙甘草 6 ～ 9g， 白芷 6 ～ 9g， 桑寄生 9 ～ 15g。 寒湿腰痛乃寒湿外袭， 痹着于腰部所致。腰者， 肾之府， 故以 “肾著” 名之。此证多起于劳动汗出之后， 衣里冷湿， 久而久之， 寒湿内侵， 注于腰部， 或居处卑 湿， 寒湿直接侵于腰部， 以致腰以下冷痛， 如坐水中， 腰中冷重， 邪虽外受， 但无表证， 且时日已久， 非外散 可解， 当祛寒除湿、 温经通络。方中以干姜为君， 温中 祛寒； 茯苓为臣， 淡渗利湿。二者配合， 一温一利， 温 以逐寒， 利以渗湿， 寒祛湿消， 病本得除； 佐以白术， 健 脾燥湿， 俾脾气健运， 则湿去而不得聚； 使以甘草， 调 和脾胃。独活寄生汤为治疗久痹而肝肾两虚， 气血不 足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证， 日久 不愈， 累及肝肾， 耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体 关节， 气血运行不畅， 故见腰膝疼痛， 久则肢节屈伸不 利反复发作。所以选用该方中辛散苦燥的制独活， 祛 风除湿， 通痹止痛； 用桑寄生、 牛膝补肝肾、 祛风湿、 壮筋骨； 当归、 川芎养血活血； 不用细辛、 防风， 而加桂枝 温通经脉， 散寒止痛； 威灵仙辛散温通， 既祛风湿， 又 能通经络， 是一味治疗风湿痹痛的要药； 白芷祛风散 寒止痛。吕老用独活寄生汤作如此加减变化之后， 增 强了祛风除湿、 温经散寒止痛的效果。

2　湿热腰痛

症见腰痛重着而热， 热天或雨天疼痛加重， 活动 后或可减轻， 口干口苦， 溲短赤。舌苔黄腻， 脉濡数。 治法： 清热利湿， 舒筋止痛。处方： 四妙利湿舒筋汤。 药用苍术 9 ～ 12g， 黄柏 8 ～ 10g， 川牛膝 9 ～ 15g， 薏米仁 20 ～ 30g， 萆薢 9 ～ 12g， 木瓜 9 ～ 12g， 茯苓 9 ～ 15g， 炒僵蚕 8 ～ 10g， 生甘草 6 ～ 9g。 四妙利湿舒筋汤是吕老在四妙丸的基础上加入 了利湿化痰舒筋之品而成。方中以黄柏寒以胜热， 苦 以燥湿， 且善除下焦之湿热； 苍术苦温， 健脾燥湿除痹； 薏苡仁甘、 淡， 凉， 祛湿热， 利筋络； 牛膝活血通经络， 补肝肾， 强筋骨， 且引药直达下焦， 以上四味药为四妙 丸， 功用是清热利湿、 舒筋壮骨。加入萆薢增强了利 湿祛浊， 祛风除痹之功， 而宣木瓜性温味酸， 又有平肝 舒筋， 和胃化湿之效； 茯苓甘、 淡， 利水渗湿以健脾； 僵 蚕咸、 平， 祛风止痛， 化痰湿。诸药合用， 起到清热利 湿止痹痛的作用。

3　肾虚腰痛

症见腰痛以酸软为主， 喜按喜揉， 腰膝无力， 遇劳 更甚， 卧则减轻， 常反复发作。

3.1　偏肾阳虚　面色 白， 手足不温， 少气乏力， 舌 淡， 脉沉细。治法： 温肾助阳。处方： 右归丸加减。药 用肉桂 3 ～ 6g， 制附片 先煎 6 ～ 10g， 鹿角胶 10 ～ 15g， 菟丝子 15 ～ 20g， 枸杞子 15 ～ 20g， 山药 15 ～ 30g， 熟地 12 ～ 20g， 山萸肉 10 ～ 15g， 当归 10 ～ 15g， 仙 灵脾 9 ～ 12g， 炙甘草 6 ～ 9g， 腰四味 各 15 ～ 20g。 方中以附子、 肉桂、 鹿角胶温肾壮阳， 填精补髓； 以熟地黄、 枸杞子、 山茱萸、 山药滋阴益肾， 养肝补脾； 以菟丝子补益肝肾， 强健腰膝； 仙灵脾温补肾阳， 强筋 健骨， 祛风湿痹； 当归养血和血， 助鹿角胶以补养精血； 炙甘草调和诸药； 用腰四味补肝肾、 强筋骨、 祛风湿， 四味合用， 增强了协同的作用， 无论肾阴虚、 肾阳虚的 腰痛， 凡久痹腰痛， 吕老均常用之。方中以补阳、 补阴 药相配合， 集补药于一方， 所谓 “纯补无泻” ， 使阳得阴 助， 生化无穷， 共奏温补肾阳、 填精益髓之功。

3.2　偏肾阴虚　心烦失眠， 口燥咽干， 面色潮红， 手足 心热， 舌红少苔， 脉细数。治法： 滋阴补肾。处方： 左 归丸加减。药用龟板胶 10 ～ 15g， 鹿角胶 10 ～ 15g， 熟地 12 ～ 20g， 枸杞子 15 ～ 20g， 山萸肉 10 ～ 15g， 山药 15 ～ 30g， 菟丝子 15 ～ 20g， 怀牛膝 10 ～ 15g， 炙甘草 6 ～ 9g， 腰四味 各 15 ～ 20g。

本方中俱为滋补之品， 纯甘补阴， 纯补无泻， 且于 阳中求阴， 主治真阴不足之证。方中重用熟地滋肾益 精， 以填真阴； 山茱萸养肝滋肾， 固涩精气； 山药补脾 益阴， 滋肾固精； 枸杞子补肝肾、 益精血； 龟鹿二胶为 血肉有情之品， 峻补精髓， 龟板胶偏于补阴， 鹿角胶偏 于补阳， 在补阴之中配伍补阳药， 取 “阳中求阴” 之意； 菟丝子、 川牛膝益肝肾， 强腰膝， 健筋骨； 炙甘草调和 诸药； 用腰四味补肝益肾强筋骨。诸药合用， 共奏滋 阴补肾、 填精益髓、 强筋健骨之效。

4　瘀血腰痛

症见腰痛如刺， 痛有定处， 日轻夜重， 轻则俯仰不 便， 重者不能转侧， 痛处拒按。舌质暗紫， 或有瘀斑， 脉涩。治法： 活血化瘀， 通络止痛。处方： 身痛逐瘀汤 加减。 药用当归12～15g， 川芎9～12g， 红花8～12g， 桃仁 9 ～ 12g， 秦艽 9 ～ 12g， 炙乳没 各 6 ～ 10g， 川牛 膝 9 ～ 12g， 炒地龙 9 ～ 12g， 威灵仙 12 ～ 15g， 炙甘 草 6 ～ 9g。 方中秦艽祛风除湿； 桃仁活血祛瘀； 红花活血通 经， 祛瘀止痛； 当归补血， 活血； 川芎行气开郁， 祛风燥 湿， 活血止痛； 乳香活血行气止痛； 没药散瘀定痛； 牛 膝逐瘀通经， 补肝肾， 强筋骨， 引血下行； 地龙疏通经 络以利关节。身痛逐瘀汤的功用是活血行气， 祛瘀通 络， 通痹止痛， 主治瘀血痹阻经络证。吕老在治疗腰 痛的用药加减变化中， 去羌活、 五灵脂、 醋香附， 加入 辛温的乳香， 偏于行气以活血定痛， 与没药相须为用， 增强了止痛的效果； 并且加入辛散温通的威灵仙， 以 祛风除湿， 通络止痛； 用甘草调和诸药。

5　吕老经验

鉴于腰痛以肾虚为本， 所以， 在以上各证型选方 用药时， 均常加入补肾强腰之品， 常选加 “腰四味” 各 12 ～ 15g； 对肾盂肾炎、 慢性肾炎、 前列腺炎等病的腰 痛， 应以治疗原发病为主， 治疗腰痛为辅； 凡腰痛， 无 论新久， 每多加入千年健、 寻骨风、 透骨草各 10 ～ 15g； 疼痛较重者， 选加白芷、 徐长卿， 痛剧加炙乳、 没； 瘀久 痹结， 顽固性腰痛， 选加虫类搜剔， 如全虫、 蜈蚣、 乌梢 蛇或白花蛇。

自编腰痛用药歌诀

腰痛论治分四型， 寒湿湿热瘀血分。

肾虚应辨阴与阳， 补肾强腰是根本。

组方常用独膝灵， 千寻透加徐长卿。

补肾首选腰四味， 顽痹瘀久虫类行。

注： 独膝灵——制独活、 川 （怀） 牛膝、 威灵仙， 千寻透——千年健、 寻骨风、 透骨草， 腰四味——炒杜仲、 炒川断、 桑寄生、 金狗脊。

病案举隅

患者， 吴某， 女， 46 岁， 职业： 工人。2016 年 5 月 6 日初诊。主诉： 腰痛伴右下肢酸胀疼痛 1 月余加重 3d。现病史： 患者 1 月前无明显诱因下开始出现腰部 酸胀疼痛， 3d 前症状加重， 伴右下肢酸胀疼痛及麻木 感， 腰部活动欠利， 弯腰转侧困难， 稍有行走或站立， 及咳嗽喷嚏后疼痛加剧。病程中伴腰膝酸软、 小便清 长。既往有 “腰痛”病史多年。查体： 神清， 精神可， 心肺 （-） ， 腹软， 腰部稍僵伴活动受限， L4/5、 L5/S1 椎 两侧压痛 （+） ， 以右侧为甚， 屈颈试验 （+） ， 挺腹试验 （+） ， 右直腿抬高试验50° （+） 。 舌质红苔薄， 脉沉细弦。 辅助检查： 腰椎 CT 示： L4/5 椎间盘突出， 腰椎骨质增 生。诊断： 腰痛 / 腰椎间盘突出症。证型： 肝肾不足， 气血瘀阻。滋养肝肾， 活血通痹。药用熟地 12g， 山药 15g， 枸杞子 15g， 炒杜仲 15g， 炒川断 15g， 桑寄生 15g， 狗脊 15g， 怀牛膝 9g， 徐长卿 10g， 千年健 10g， 寻骨风 10g， 透骨草 10g， 醋玄胡 打 12g， 制独活 9g， 威灵仙 10g， 木瓜 9g， 炙甘草 6g。上方 5 剂， 每日 1 剂， 早晚分服。 2016 年 5 月 12 日再诊， 患者诉腰痛明显减轻， 大便不成形， 舌淡红， 苔薄， 脉细弦。原方去熟地， 加 入炒薏苡仁 15g， 炒扁豆 15g， 组方： 炒扁豆 15g， 山药 15g， 枸杞子 15g， 炒杜仲 15g， 炒川断 15g， 桑寄生 15g， 狗脊 15g， 怀牛膝 9g， 徐长卿 10g， 千年健 10g， 寻骨风 10g， 透骨草 10g， 醋玄胡 打 12g， 制独活 9g， 威灵仙 10g， 木瓜 9g， 炙甘草 6g， 炒薏苡仁 15g。上方再服 7 剂。5 月 19 日三诊， 患者诉腰痛基本消失， 活动无明显受限， 嘱原方再进以巩固。

按??患者就诊时以腰部酸胀疼痛为主要表现， 伴 右下肢酸胀疼痛及麻木感， 腰部活动不利， 弯腰转侧 困难， 且有腰膝酸软、 小便清长， 既往有反复腰痛病 史。舌质红苔薄， 脉沉细弦。吕老认为， 患者肝肾亏 虚是本， 风湿痹阻、 气血瘀滞是标， 其疼痛一是不荣， 二是不通所致的虚实夹杂证， 故用腰四味 （炒杜仲、 炒 川断、 桑寄生、 金狗脊） 、 熟地、 山药、 枸杞、 怀牛膝滋养 肝肾、 强筋健骨； 徐长卿、 千年健、 寻骨风、 透骨草、 醋 玄胡、 制独活、 威灵仙、 木瓜祛风祛湿活血除痛。再 诊时患者诉大便不成形， 考虑为脾胃虚弱， 因地黄有 碍胃之弊， 故去熟地黄， 加用炒薏苡仁、 炒扁豆健脾利 湿， 仅服药 10 余剂而获效。

参考文献

[1]　? 王永炎， 鲁兆麟 . 中医内科学 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 1999： 632-634.

[2]　? 王晓东， 马丽， 王德洪 .60 ～ 69 岁老年人中医体质与慢性腰痛 的相关性研究 [J]. 北京中医药大学学报， 2013， 36（10） ： 717- 720.

[3]　? 袁启令， 刘亮， 马江涛 . 针刺治疗慢性非特异性腰痛的临床研 究 [J]. 中医正骨， 2016， 28（6） ： 12-17.

[4]　? 贾仕娟， 徐巍 . 通络散熏洗治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症 76 例 [J]. 中国中医药科技， 2015， 22（2） ： 227-228.

[5]　? 吴海珊， 黄月娟， 谢浩洋 . 丁桂活血膏背衬坎离砂热熨治疗寒 湿型腰痛 53 例 [J]. 中国中医药科技， 2015， 22（3） ： 322-323.

[6]　? 赵喜兰， 邢志霞， 马阁 . 腰痛丸的制备与临床应用 [J]. 中医药临 床杂志， 2008， 20（5） ： 524-525.

[7]　? 王惠， 袁强， 苗柳 . 腰痛宁胶囊治疗腰椎骨性关节炎寒湿瘀阻 型 72 例临床观察 [J]. 中医杂志， 2015， 56（17） ： 1491-1494.

[8]　? 周理， 陈美雄， 袁仕国 . 颈腰痛丸治疗肝肾亏虚型腰椎骨关节 炎的临床观察 [J]. 云南中医学院学报， 2016， 39（3） ： 80-83.

[9]　? 王旭东， 刘志刚， 张丽萍 . 香竭祛痛胶囊治疗椎间盘源性腰痛 的临床疗效分析 [J]. 河北中医药学报， 2016， 31（1） ： 32-34.