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作者：宜昌市中心人民医院 肝病科 副主任医师 方清 擅长：各种肝脏疾病咨询，致力于慢性肝病的健康教育和定期随访管理的推广及研究 从“爱”-“病毒真相”-“乙肝之谜”-“乙肝防治之策”-“罢笔”的思想漂移漫步 -----了解我的性格和思维特征的最佳读物 通过科学技术实现人类去利用药物彻底驱除一种叫“病毒”的生物，终于让因为成功采取化学药物驱除寄生虫和细菌而骄傲的科学家们犯难了。从大家最熟悉最害怕的艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒，导致非典的冠状病毒，到我们不害怕的各类感冒病毒，可以说现在我们还没有能力真正去利用科技手段的结晶“药物”彻底 的去“人为”的从身体里驱除出去任何一种病毒性生物。这是我们必须面对的真相。如果我们把希望都寄托在药物能够彻底清除病毒身上，那就注定了我们的余生将是以“希望的幻影”相伴，时间会将一个又一个所谓的“希望”无情的击溃。在这条道路上，这就是任何一位有良知有智慧的乙肝医生和乙肝病人都迟早将感觉到绝望的本源，当然绝望并非代表生活不能够继续，因为我们还可以选择逃避，选择麻木，选择投降。 在读研究生时，我们一群致力于攻克乙肝的青年人就在一起感叹，彻底攻克乙肝病毒或用药物彻底清除乙肝病毒的那一天，一定是HIV（艾滋病病毒）已经率先被攻克了，而攻克乙肝之时，肿瘤也就同时被人类攻克了。因为限制它们被攻克的科学障碍是那么的相似。 虽然我没有多少的科研成果或学术著作，但是不能代表我不了解这个乙肝病毒，因为我从来没有停止过对它的学术进展的观察和思考，目光重来没有脱离过攻克乙肝所必经关键环节的研究进展。不能亲手去做实验来验证自己的想法，不代表自己的想法就不会被别人证明。 下面我来罗列一些乙肝病毒和慢性乙肝自然史中的未解之谜，如果这些谜语不被破解，那么纵然其他细枝末节的研究取得了多么大的进步或发表了多少篇文章，对于”彻底攻克慢性乙肝而言”都是隔靴搔痒。 让我从乙肝感染到慢性乙肝发生到肝硬化和肝癌的自然史全程来罗列一下我个人认为的乙肝未解关键处的谜。 （一）从急性乙肝病毒感染到形成慢性乙肝过程中的3个谜 1、所谓免疫系统发育不成熟，导致不能及时清除乙肝病毒急性感染容易导致慢性乙肝感染状态，这是目前最通常被接受为乙肝感染慢性化的原因，面对绝大多数人发展为慢性乙肝而少数人幸免。 试问：究竟是免疫系统哪个环节的不成熟导致的乙肝病毒不能够被及时清除呢？这是第一个谜；我的猜想是针对乙肝病毒应答的特异性免疫应答效应细胞本身活力不足。 2、乙肝疫苗的注射使绝大多数人摆脱了慢性乙肝，然而请记住，乙肝病毒感染的时间起点和建立肝脏的复制基地是在乙肝疫苗形成保护性抗体的时间阶段之前。也就是说，对于没有接受乙肝疫苗保护而注定会发展为慢性乙肝携带的人们在接受乙肝疫苗注射后，慢性感染状态形成的过程是被疫苗人为终止或逆返了，出现保护性抗体时，不是乙肝疫苗开始起作用之时，而是乙肝疫苗完成任务之时，即协助机体自身免疫系统控制住乙肝病毒在肝脏慢性感染局势的一个胜利性标志 。那么试问：乙肝疫苗究竟是怎么强化了人体本身存在的免疫系统不成熟，而使其具备了和成年健康人一样控制急性乙肝病毒感染发展方向转变为感染恢复期而免除了慢性感染状态。 试问乙肝疫苗究竟是如何加强的机体免疫系统的能力，而发挥阻断慢性乙肝形成的机制呢？这是第2个谜；正如第一个谜，我的猜想是乙肝疫苗模拟病毒进入体内，导致远远超过自然感染进入体内的HBsAg量的存在，从而刺激产生超常量的活化的特异性T细胞，用活化细胞数量的增加而导致不成熟免疫系统针对乙肝的特异性应答能力强化，从而阻断了慢性乙肝感染状态的形成。 3、在乙肝疫苗接种过程中，一个常见但是往往被误读的自然现象是：少部分人既没有感染乙肝，而接种乙肝疫苗却也产生不了保护性抗体，也就是说这类人群不论是对自然状态下的乙肝病毒感染，还是人为的乙肝疫苗模拟感染都不起反应。 试问：这些对乙肝病毒不感冒的人到底在免疫系统或肝脏细胞表面病毒受体环节出了什么特殊状况，以致于对乙肝不感冒呢？这是最神奇的地方，我没有猜想的方向，因为涉及可能性太多了。 如果我们不能回答以上3个谜，OK,即便现在疫苗保护非常有效，但是正如内科医生把病人看好了，也不知道确切机制是什么，我们只是知道结果，而不知道过程。那么指望利用这么成功经验来逆转现有的慢性乙肝感染状态就还是没有门。正是这个原因，我对治疗性乙肝疫苗彻底攻克乙肝基本不抱希望和信心，充其量是增加一种辅助治疗手段，最多是可能误打误撞治好少数特殊的病人，而不是必然性的可以彻底清除乙肝病毒。 （二）在慢性乙肝阶段，乙肝之谜同样不少,我也列举3个： 1、在慢性乙肝阶段，虽然绝大部分的人会和乙肝相伴终老，然而每年也有0.1%的自然转阴率，也就是说一个医生在1年中碰到的1000个慢性乙肝感染者中，有1个病人有可能自己就好了，表面抗原转阴，表面抗体转阳性，进入恢复期阶段或所谓健康人行列； 那么第一个谜就是：试问这0.1%的人的免疫系统和乙肝病毒在肝脏里究竟发生了什么故事而导致病毒自杀了呢？ 2、母婴传播途径形成的慢性乙肝感染者和感染慢性乙肝初始年龄大一些的人群在慢性乙肝的自然史上是有明显区别的。前者一般有经典的所谓免疫耐受期或慢性HBV携带期（肝功能正常、HBVDNA高复制、HBeAg阳性、没有症状等为特征），持续时间一般长达15年-30年，后者免疫耐受期短暂或甚至缺如，直接进入免疫清除期后的非活动HBsAg携带状态（ALT正常或轻微异常；HBVDNA低复制水平，HBeAg阴性等为特征） 那么第二谜就是：免疫耐受期这个乙肝病毒和人体免疫系统在人体内的黄金蜜月期为什么会被打破？究竟是谁主动打的第一枪，免疫系统还是乙肝病毒呢？我个人倾向是人体免疫系统先开的枪打破的平衡，问题是诱因是什么？机制是什么？平衡被打破的早或迟究竟对肝硬化和肝癌的影响是什么？ 3、成年人感染乙肝病毒或接受了乙肝疫苗保护的乙肝妈妈的孩子，都可以将已经在肝脏建立病毒繁殖基地又轻松不造成肝细胞损伤的完全驱除出去或关进死囚牢，从而摆脱慢性感染状态。那么在这两个过程中，逆转都是病毒已经在肝脏建立完整乙肝病毒复制周期之后的事情，那么究竟是什么机体内因素或细胞因子或免疫攻击量成功采取非溶细胞机制消灭的肝细胞内的千年乌龟HBVCCCDNA病毒模版池呢？究竟是病毒自杀了，还是被他杀的，反正到目前为止还没有找到凶手，虽然科学家已经把所有可能导致他杀的免疫细胞因子排除了个遍，但是迄今一无所获。会不会是乙肝病毒自己对环境不适应，而良心发现选择了自杀呢？自杀就永远不可能找到外在的凶手。 那么第三个谜就是：各种原因和情形下HBV感染发生自然或疫苗刺激的恢复过程中，已经形成的HBVCCCDNA(这是所有乙肝病毒形式的妈妈）大家庭是怎么消亡的？ （三）肝硬化阶段或肝癌阶段等慢性乙肝的终末期并发症 1、肝硬化通常被认为是肝细胞受到持续或反复损伤，在修复过程中机体刺激肝纤维形成的保护机制 保护过头了，也就是肝纤维化的形成与肝纤维化的吸收出现失衡，导致肝纤维化程度不断进展，最后改变了整个肝脏的正常肝细胞有序生活和工作环境到达不可逆转的结构性变化阶段。从本质意义讲，肝硬化是机体应对肝细胞损伤保护机制过度的负面产物。就像孩子不听话，妈妈溺爱过度，最终孩子自己毁了，把妈妈也毁了，是一样的道理。 在肝纤维化到肝硬化的演变方面，本来没有绝对的分水岭，但是科学家和医学家们却非要去找到这个从量变到质变的转变点。从肝脏组织细胞穿刺、到血清肝纤维化指标检测，到肝脏弹性硬度检测到各种肝脏影像学检查，始终没有找到理想区分这个关键节点的最好办法。这里也有一个谜。 2、所谓肝纤维化到肝硬化的质变点究竟是在一个肝脏局部发生，还是肝脏整体发生的问题，究竟肝纤维化或肝硬化的动力是病灶局面因素为主还是整个机体及肝脏环境因素为主，或是因人因病而异，都有可能呢？我倾向于都有可能，因人因具体情况而各异。现在西药针对性对付肝纤维或肝硬化，而不是通过抗病毒治疗间接对付肝纤维化或肝硬化，基本乏善可呈，无药可用，相反在传统医学如中医中药方面似乎具有一定优势，可惜中医中药本身很难靠自己用西医或现代医学科学的方法给出机制。把中医中药简化为某一主要成分中的某一种物质在发挥作用，然后去找寻现代科学的证据，这是思路本身就是错误的。 怎么解释中医中药在慢性肝病肝纤维化或肝硬化上的作用机制？怎么能够给不属于现代科学范畴而属于根源于“道”文化的传统自然医学范畴的中医药的作用机制阐明，这是未来的学问，也是一个巨大的待解之谜。 3、原发性肝癌的发病机制现在仍然是谜，更不用说慢性乙肝病毒感染导致原发性肝癌的机制是什么？现在一般认为是多因素，多途径，多阶段的3“多”糊涂账。 我关心的是：肝硬化和肝癌发生机制的共同处和不同处。我坚决反对什么慢性乙肝-肝硬化-肝癌的所谓三部曲学说。没有肝硬化照样可以发生肝癌，肝硬化可以作为是肝癌发生的众多诱发因素之一，同时肝硬化和肝癌也许在发生的机体环境要求方面有很多共同处，即诱导肝硬化发生的因素同时也是诱导肝癌发生的因素罢了。 肝硬化和肝癌里面一大堆糊涂账，也就算是天书了，哪天把这个天书用西医或现代科学的方式来阐明，我想不在我的有生之年，因为这是个复杂的黑洞。对待复杂的黑洞问题，最好的解决办法是离它们距离远点，不要把自己迷失在里面，专注细节就会迷失方向，相反用宏观的或自然的传统观点来看这个现象，来找解决之道，比科学可能来得更加直接，虽然不会那么精准，但是总比在黑暗中瞎子摸象强。作为科研人员，这个领域很好浑水摸鱼，但是作为医生，绝对不能趟进这团浑水，因为病人的生命和我们自己的生命都很有限，最好的办法就是用模糊对付模糊。这是我最近一直去考察肝癌和肝硬化的非生物学风险因素和生物学风险因素的原因所在。在健康领域，非生物学因素其实一直是关键因素，但是其重要性一直被忽略，如心理因素、社会环境因素、经济学因素，生活方式因素，饮食习惯因素.....等等，这些因素的致病机制是很难被客观量化而纳入现代医学科学研究的主流视野，因为可以定性很难定量啊。而生物学因素如：性别，年龄，种族，ALT,HBVM,HBVDNA，影像学检查指标什么的，都是可以定量的指标，它们在致病机制中的作用往往由于便于被研究且有明确结果，而导致不自觉的被人为夸大。我个人认为，任何排除了非生物学因素的单纯生物学因素进行的研究，都仅仅只能够代表单纯生物学因素的作用，而不能够替代整体致病机制，不能够替代非生物学范畴因素在健康与疾病中的作用。 >>>>查看更多乙肝相关知识，请到好大夫在线网站搜索乙肝 |
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