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下颈椎前路椎弓根钉(Cervical anterior pedicle screw, CAPS)具有有效的稳定性、避免后路手术的优点[1-6]，已有用于临床的报道 [7-10]。目前CAPS的植入采用的是椎弓根轴位透视方法，但仍然存在着脊髓、椎动脉、神经根损伤的风险[7-10]。随着术中CT和导航技术的发展，已有采用术中O-Arm 3D成像加导航应用于下颈椎后路椎弓根钉植入的报道[11]。本文采用同样的方法，首次报道1例应用于颈椎小关节骨折脱位前路椎弓根植入，并取得满意结果。
1.病例报道
1.1一般资料。男，52岁。因车祸伤后颈痛伴四肢左上肢麻木无力3天入院。查体：左上肢桡侧、中环指痛觉减退，左上肢伸肘、伸腕、握力肌力IV级，余四肢肌力V级，四肢腱反射正常。CT示颈6、7椎左侧小关节突骨折，颈6/7左侧小关节脱位。MRI示颈6/7椎间盘左侧椎间孔突出，脊髓无受压(图1)。诊断：颈6/7左侧小关节骨折脱位，颈7神经根损伤。
图1. (A,B)CT示颈6、7椎左侧小关节突骨折，颈6/7左侧小关节脱位(箭头)。(C,D)MRI示颈6/7椎间盘左侧椎间孔突出（箭头）
1.2前路减压复位。入院后第2天，在全麻下行颈椎前路减压复位术。手术采用常规Smith-Robinson切口，安防Caspar撑开器，切除椎间盘，左侧椎间孔减压。采用Caspar撑开器撑开，轻轻左右左右旋转上位撑开针，使脱位的左侧颈6小关节复位，透视确认复位，植入合适Cage。
1.3导航。O-Arm和导航系统均是美国Medtronic公司产品，O-Arm可全方位旋转和3D成像，导航可实时影像指导。带有反射球的参考架安放固定在锁骨上，O-Arm在手术区扫描和成像，与导航数据匹配，指示针注册。在导航系统三维影像引导下，用指示针选择椎弓根最佳的进针点和方向（图2），安放1.2mm导针。 
图2. （A）参考架安放固定在锁骨上。（B,C,D）导航系统三维影像引导下，用指示针选择椎弓根最佳的进针点和方向。
1.4导针验证。在椎弓根针道置入导针后，再次O-Arm扫描和成像，冠状位、矢状位和轴位上观察针道的准确性（图3）。 
图3. (A,B)椎弓根针道置入导针。(C,D) O-Arm成像后观察针道的准确性。
1.5置钉。用中孔3.5mm丝攻在导针引导下攻丝，选择合适长度的前路椎弓根钉板（Z3，山东威高），在椎弓根钉孔置入长度3.5cm直径4mm的椎弓根钉，在椎体钉孔置入椎体钉（图4）。手术常规冲洗、引流和关闭伤口。手术时间80分钟，其中导航和置钉时间50分钟，出血约80ml。
图4. (A)前路椎弓根钉钢板置入后的术中照片。(B)钢板置入后的正侧位片。
1.6术后复查。术后第二天拔出引流管，戴颈托下床活动，左上肢肌力恢复。复查CT显示椎弓根钉位置良好，MRI显示6/7左侧椎间孔减压良好（图5）。 
图5.（A,B）CT显示椎弓根钉位置良好。(C,D) MRI显示6/7左侧椎间孔减压良好。
2.讨论
2.1有效性。下颈椎后路椎弓根钉固定一般有三种方法：徒手技术、椎板椎间孔直视技术（laminoforaminotomy）和导航技术。徒手操作和直视技术置钉的准确率报道为72%-99%[12-16]，导航技术中，采用骨性标志方法仅有12.5%的准确率，采用术前CT和注册方式可有76%的准确率，而采用术中3D成像和导航可获得81.3%的准确率[17]。采用术中O-Arm 3D图像加导航技术可获得99.2%的有效率，本文采用同样的技术，置入4枚前路椎弓根钉，没有出现置入错误或并发症。作者认为，这种高有效率与术中实时影像和先进的导航器械有关。
2.2安全性。下颈椎后路椎弓根钉技术存在脊髓、神经根椎动脉损伤的风险。在徒手技术中，Abumi等报道在669椎弓根中出现2例神经根痛、1例无神经症状的椎动脉损伤[16]；Yukawa等报道419椎弓根置入中出现2例椎动脉损伤和1例神经根痛[13]。在骨性标志方法和术前CT加注册方法的导航技术中，神经血管损伤的发生率可高达37%[17]。而采用术中O-Arm 3D图像加导航技术还没有颈椎神经血管损伤的报道[11]，这也是本文采用此技术的原因。
2.3注意事项。由于病例的稀缺，本文仅报道1例术中O-Arm 3D成像和导航下颈椎前路椎弓根钉植入，其有效性和安全性需要更多病例验证。作者报道了采用椎弓根轴位透视法植入CAPS的手术技巧和病例报道[10]，由于本文方法病例较少，还无法做统计学比较。为了提高本方法置入的准确性和安全性，作者建议，如果发现置入椎发生可疑位置移动，指示针一定要在骨性标志上验证，甚至重新扫描和注册。
2.4结论。本文首次报道1例采用术中O-Arm 3D成像加导航应用于颈椎小关节骨折脱位前路椎弓根植入，并取得了满意疗效。但由于病例较少，此方法的准确性和安全性需更多病例的验证。
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