|
1.“脾家实”的含义“脾家实”见于《伤寒论》太阴病篇：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”“脾家实”即脾阳恢复。脾为脏，属阴，病理上多表现为虚寒之证，脾家实的“实”是相对“虚”而言，即正气充实，脾阳恢复之义。 “虽暴烦下利，日十余行”，暴，突然，突然出现了烦热、下利，甚至一天下利十几次，这不是脾阳虚衰，寒湿下注的下利，而是“脾家实，腐秽当去”，突发烦热是正气来复，祛邪外出，正邪剧争的表现。如清代医家王丙《伤寒论注》所言：“烦而下利，似乎变证，然烦为阳气之复，利为阴邪之去，因前此脾气不运所停水谷已成腐秽……”。此处下利是脾阳恢复的外在表现，脾阳恢复，传导运化的功能恢复正常，清阳得升，浊阴得降，所以腐秽自下。这种“下利日十余行”，腹泻次数虽多，但下后病人感觉舒适，泻出物皆为滞留肠中的湿浊腐秽，待邪气排出，腹泻自止而病愈。 历代《伤寒论》注家对这种现象早有明确认识，如尤怡《伤寒贯珠集》云：“至七八日暴烦下利者，正气内作，邪气欲去也。虽日十余行，继必自止，所以然者，脾家本有秽腐当去，故为自利，秽腐尽，则利亦必自止矣”。 四川气候潮湿，湿为胶滞阴邪，最易损伤阳气，尤其是脾阳。脾为阴土，喜燥恶湿，运化人体一身之水液，湿邪外感，常先困脾，致使脾阳不振，运化无权，水湿内停。我们临床所见诸多脾虚湿停病证，治疗着眼于脾虚之根本，从健脾运脾入手，使脾阳脾气恢复，常能收到“脾家实，腐秽当去”之效，令湿浊之邪随下利而去。 2.临证体会 例１：暑湿外感。袁某，女，21岁，2009年8月12日初诊。外感，头重，身痛，鼻塞，纳差，大便不通，舌淡、苔薄腻微黄，脉象模糊不清。一加减正气散合二加减正气散化裁。处方：香薷10ｇ，藿香10ｇ，厚朴15ｇ，陈皮10ｇ，茯苓20ｇ，薏苡仁20ｇ，法半夏10ｇ，大豆黄卷20ｇ，车前草15ｇ，杏仁15ｇ，茵陈20ｇ，荷叶30ｇ。每日1剂，水煎服。并嘱饮食宜清淡少油腻，以温食为主，注意养护脾胃。服药第1剂即大便通畅，随之大便变稀，连服3剂后，诸症皆除，大便亦转正常。 按：夏秋之交，中医学称之为长夏，此时暑气未尽，雨水日多，湿热交蒸，潮湿充斥，湿气最盛，湿为长夏主气，故有“长夏防湿”之说。卫阳为湿邪阻遏，经气运行受阻故头重、身痛，肺气不利则鼻塞。湿性重浊黏滞，易阻遏气机，损伤脾阳，致脾胃气机升降失常，运化失职，故纳差、大便不通。舌苔薄腻微黄为湿郁略微化热，脉象模糊，不清为湿盛之候。患者外受暑湿，内伤脾胃，脾虚湿停，治以健脾理气、解暑利湿之剂。 加减正气散五方由藿香正气散化裁而来。《温病条辨·中焦篇》言：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。”吴鞠通谓：“此以升降中焦为定法。”又言：“湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。”一加减正气散以恢复脾胃升降功能为主，二加减正气散治湿滞经络。本证兼而有之，故两方化裁合用。 香薷称“夏月麻黄”，解表散邪，祛暑化湿。藿香芳香行散，化湿和中，厚朴、陈皮理气运脾，调中化湿，茯苓、薏苡仁、法半夏健脾利湿，大豆黄卷解表除湿，吴鞠通谓“大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。”车前草利水除湿，杏仁利肺与大肠之气，宣肺化湿，茵陈清轻生发，宣解湿郁，荷叶清香升散，消暑利湿，健脾升阳。 例2：湿疹。刘某，男，32岁，2009年5月6日初诊。手足心湿疹反复发作，每逢换季加重。加之近日因工作原因常与石灰水接触致皮损加重，手心湿疹较足心湿疹严重，瘙痒难忍，部分皮损有水疱，搔抓则水疱更明显，破后流水，大便几日未解。舌边尖红、苔薄白腻，舌边齿痕，脉缓。患者因工作较忙，希望服用成药，予中成药藿香正气液口服，每日3次，忌生冷甜食。患者诉服药3次后大便数次，便质较稀，诸症大减。 按：湿疹中医称湿疮，湿邪致病，缠绵难愈。湿邪分外湿、内湿，外湿多因气候、居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致，内湿则由于脾失健运，水湿停聚而成，外湿与内湿在湿疹发病过程中相互影响。脾主四肢，湿疹发于手足心，提示病位在脾。肺与脾母子相应，肺主皮毛，脾主肌肉，共同防御外邪侵袭机体，脾气虚损，常致肺气不足，表卫不固。本证无论外感内伤，皆因脾虚水湿不运，脾虚及肺而复感外邪，内不得宣泄，外不得透达，郁于肌肤而发。治宜健脾化湿，宣肺透达，升清降浊，扶正祛邪。 藿香正气散为外感风寒，内伤湿滞而设，藿香辛温，外散表邪，内化湿浊；紫苏、白芷助藿香疏解表邪，宣化湿浊；大腹皮、厚朴、半夏曲、陈皮化湿行气，和胃降浊；桔梗开宣肺气，茯苓、白术，甘草健脾化湿，扶助正气；生姜、大枣调和营卫。 例3：荨麻疹。杨某，女，26岁，2007年6月5日初诊。两手臂忽起风团，融连成片，自手臂内侧逐渐蔓延至外侧，而以手臂内侧为主，皮疹色淡，瘙痒。接触冷水后风团增多，瘙痒加重。大便较干。舌质淡，舌体稍胖、苔白腻，脉浮、重按无力。予麻黄连翘赤小豆汤合三仁汤加减。处方：麻黄5ｇ，连翘10ｇ，桑白皮15ｇ，赤小豆30ｇ，杏仁10ｇ，豆蔻10ｇ，薏苡仁30ｇ，茯苓15ｇ，法半夏10ｇ，山药10ｇ，防风10ｇ，车前草10ｇ，牡蛎20ｇ，荷叶30ｇ。每日１剂，水煎服，并告知患者勿食生冷之物。服药２剂，排出大量稀便，荨麻疹随之消退。 按：荨麻疹，中医称为瘾疹，本例患者皮疹自手臂内侧发至外侧，且主要分布于内侧，外为阳，内为阴，自内而外一则提示内虚为主，二则提示病邪有外解之势，治疗当因势利导，逐邪外出。舌质淡，舌体稍胖、苔白腻为脾阳不足，水湿内生，脉浮提示水湿郁表，重按无力为里虚之象。接触冷水后风团增多、瘙痒加重亦表明病性属寒，阳虚为病之根本。大便较干为脾虚糟粕传导不利，水湿泛于肌肤而肠道津液不足。此由脾阳虚而母病及子，使肺脾通调与运化水液功能失司，水湿蕴郁于内所致，进入6月，又恰是暑湿严峻之时，易受外湿引动，外阻经络肌肤发为瘾疹。治宜健脾利水，宣肺化湿。 麻黄、连翘、桑白皮、赤小豆宣散利水，令表里宣通，湿邪有外泄之途。患者脾阳不足，故麻黄仅用5ｇ，以免发汗伤阳。杏仁宣利上焦肺气，令气化湿亦化，豆蔻温中行气，芳香化湿，薏苡仁、茯苓、法半夏健脾除湿，使脾气健运，气畅湿行，山药益气健脾，扶正而不碍祛邪，此培土生金之法。防风祛风止痒，取 “风能胜湿”之义，车前草、牡蛎利水渗湿，荷叶清暑利湿。 3.小结 以上病例，均为脾虚湿盛，气虚或阳虚夹湿。一般而论，脾虚湿蕴多表现为大便稀溏，而此3例并无便溏，而是出现大便干、大便不爽，皆因脾虚水湿失运，泛溢肌肤经络，属于湿浊腐秽内盛的太阴病，以邪气盛为主，服药后脾阳恢复，正气祛邪外出，表现为大便通畅，次数增多，或排出稀便，腐秽湿浊之邪通过下利从大便而去，腐秽去净则下利自止，其病随之而愈。 需要注意，当脾阳恢复后，以下利的方式来祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，水湿之邪尚能通过出汗或小便外排，而湿浊腐秽只有通过下利方可排出体外，下利后非但不会令人感到倦怠乏力，反而觉得气机通畅，精神爽快，因此这里的“下利”是人体正气祛邪外出的一种方式，不可一见下利就误认为病情恶化。 中医学强调扶正以祛邪，通过扶助正气来实现祛邪外出的目的，即所谓“正复邪自去”。《伤寒论》中“以脾家实，腐秽当去故也”，通过健脾助运，令脾阳脾气恢复，湿浊腐秽自去，便是对此治疗思想的阐释。 你是不是自学中医多年，到现在还没进入中医大门？你是不是从医多年了，还是疗效平平？机会难逢，袁遇秋正在收中医经方学徒，适合想学好中医的爱好者和想提高临床疗效的医生，远程教学，学习时间自由，不耽误工作生活，一对一终身实战指导，包学会治病，名额有限，报名从速，想学习中医的请回复“收徒”。欢迎加我微信/QQ10092275进行私下交流。 |
|
|
