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关于脑室系统手术解剖的讨论分为三部分： 1.侧脑室解剖 2.第三脑室解剖 3.第四脑室解剖 侧脑室解剖 在解剖学上，侧脑室可以认为是围绕丘脑和间脑的C型囊状结构。 它分成五个部分，各部分在选择手术入路时有重大区别。 这五个部分是前 (额) 角,体部,房部(三角区)、颞角、枕角。有关侧脑室的更详细的描述部分,可以参考“脑室手术原则”一章中的讨论。 侧脑室和第三脑室通过Monro孔连通。Monro孔是解剖上的一个瓶颈，它与透明隔，胼胝体，尾状核，丘脑和穹窿毗邻。 在这一区域进行成功的外科手术必须对脑室解剖有全面的了解。 图1：胼胝体是侧脑室最大的解剖界面。胼胝体分为四个部分，从前到后依次是嘴部，膝部，体部和压部（图片提供：AL Rhoton，Jr）。 穹窿是在脑室内手术时需要考虑的重要解剖结构。 它主要包含联系海马到下丘脑的投射纤维。穹窿的路径从海马神经纤维开始，进入到穹窿伞,并且在侧脑室的颞角附近前进。 它在记忆中的作用不可低估，任何手术干预都应该考虑这种重要结构的完整和重要性。 穹窿体形成Monro孔的前缘和上缘。任何经过Monro孔的手术都应该考虑到邻近的穹窿。 图2：双侧穹窿弧形围绕在丘脑周围，沿着丘脑前缘合并形成穹窿体。穹窿体沿着丘脑周围到Monro孔分为两个毗邻的穹窿柱。现在显示的是这些分开的独立结构，下丘脑和乳头体（左图）。右图中，切除穹窿右侧暴露沿脉络膜裂下方的结构。脉络膜入路时为了保护穹窿，我更喜欢在脉络膜的丘脑侧而不是在靠穹窿一侧进行解剖。当然，这并非总是如此，因为脉络膜裂的解剖也可以指导从更适合的一侧解剖（m.p.ch.a：脉络膜后内侧动脉）（图像由AL Rhoton，Jr提供） 纹状体也是一个关键的解剖结构，主要的结构是尾状核。 图3:尾状核解剖学上分为三个部分:头，体，尾。它在脑室的手术中容易受到损伤，因为它深达前角的外缘和侧脑室体部。 也深达颞角的顶部。（图片提供：AL Rhoton，Jr）。 内囊膝部恰位于室间孔外侧的侧脑室表面，位于尾状核和丘脑之间。 脉络膜结构与肿瘤的切除和早期阻断肿瘤血供是相关的。脉络丛附着于侧脑室内侧壁的脉络膜裂。脉络膜裂起源于Monro孔附近并分隔穹窿与丘脑，脉络裂沿着侧脑室体部，房部和颞角走行。脉络裂与丘纹静脉的关系为识别额角的侧别提供了可靠的标志。
图4：脉络膜裂附近的手术解剖（上图）。 因为透明隔静脉汇入丘纹静脉（*），所以横断它是安全的。而且，最小限度地解剖脉络膜裂前部，就可以通过扩大经室间孔入路进入第三脑室。这种策略避免了纯粹的经脉络裂入路（右上图像）带来的对穹窿和丘脑的过多地干扰。丘纹静脉是必不可少的，必须保存（图片由AL Rhoton，Jr提供）。 图5：经脉络裂入路的放大图，三脑室和大脑内静脉如图所示（左图）。经穹窿间入路能提供第三脑室满意的暴露（右图），但是牵拉导致双侧穹窿体损伤的风险是显而易见的。（图像由AL Rhoton，Jr提供）。 在侧脑室手术中需要重视的关键血管解剖包括：脉络膜前、后动脉（给脉络丛供血），尾状和前隔静脉，脉络膜上静脉，房内侧静脉和房外侧静脉，丘纹静脉，脑室下静脉和脉络膜下静脉。主要引流静脉包括大脑内静脉和基底静脉（Rosenthal静脉）。 图6: 上图进一步说明脑室静脉解剖(矢状,顶部和上方、底部观)。与手术相关的静脉特别被标明。 三脑室解剖 熟悉深部间脑核团和中线脑室系统的解剖对于成功到达和处理第三脑室肿瘤至关重要。三脑室是侧脑室到第四脑室的通道。侧脑室，第三脑室和第四脑室之间的接口分别是Monro孔和中脑导水管。 第三脑室的局部解剖结构可以分为前，后，外侧，颅（顶）和尾部（底）边界。这些边界以下依次描述。 图7：第三脑室的前界由室间孔延伸到视交叉之间的区域组成。该区域中的结构包括视交叉，终板，前连合和穹窿柱。第三脑室的后界由中脑导水管和松果体上隐窝之间的区域组成。构成该区域的结构包括后连合，松果体和缰连合（图片由AL Rhoton，Jr提供）。
第三脑室的外侧界包括丘脑和下丘脑。中间块连接三脑室相邻的两侧壁，见于大约75％的人群中。三脑室顶以Monro孔为界并延伸到松果体上隐窝。 三脑室顶由五层结构组成。按照深至浅的顺序，它们包括：脉络丛层、脉络膜层、血管层（中间帆，由脉络膜后内侧动脉和大脑内静脉组成），另外的脉络膜层，和一个由穹窿组成的穹窿层（见上图2）。
图8：第三脑室底是由中脑导水管到视交叉的区域组成。组成该边界的结构包括后穿质，乳头体，灰结节和漏斗（也参见上图6）（图片由AL Rhoton，Jr提供）。 由丘纹静脉和室间隔前静脉汇合处的静脉角位于室间孔的后缘。30%的人群中静脉角超过Monro孔后缘3至7mm; 这种解剖结构可以便于通过室间孔进入第三脑室。 在后部经胼胝体入路到达松果体隐窝时，大脑内静脉位于中线。在到达松果体隐窝时，大脑内静脉沿着松果体的外上方走行。在胼胝体压部下方汇入大脑大静脉（Galen静脉）。大的松果体区肿瘤经常在静脉间或静脉周围创造出手术操作空间，后部经胼胝体手术入路是可行的。 手术中保持第三脑室底和壁的完整性明显地与术后疾病状况相关。建议浸润性肿瘤采取次全切除。
四脑室解剖 构成第四脑室边界的主要结构是：
四脑室肿瘤常起源于四脑室底、四脑室脉络丛，或脉络膜组织。脑室外病变可以向脑室内生长，包括延髓、顶盖和小脑半球占位。这些病变生长扩大进入第四脑室，可以通过膜帆入路处理病变。 膜帆入路是对第四脑室病变最灵活、实用的方法。有关详细信息，请参阅“膜帆入路”一章 图9：描述膜帆入路的基本原则。注意内侧到小脑扁桃体和外侧到小脑蚓部的解剖路径。在横断下髓帆膜之后，可以获得从下到上的暴露第四脑室的宽阔视野。（图像由AL Rhoton，Jr提供）。
图10：第四脑室底放大图。可以清晰看到面丘的位置，以及舌下神经和迷走神经三角。采用电生理刺激的办法可以有效地指导外科医生在手术过程中避免损伤这些第四脑室底的关键结构（图片提供：AL Rhoton，Jr） 与膜帆入路最相关的血管结构是小脑后下动脉（PICA）。 PICA有五个部分：延髓前段（P1），延髓外侧段（P2），延髓扁桃体段（P3），膜帆扁桃体段（P4）和皮质（P5）段。这些节段的命名并不与外科手术相关，但是术者要理解前三个节段发出脑干穿支的重要性。
了解解剖节段分布对于外科医生成功处理第四脑室病变是至关重要的。所列出的前三个节段分支尤其重要，因为它们是第四脑室肿瘤的主要滋养血管。肿瘤也可能涉及血管脉络丛和/或脉络膜组织.
图11： 照片描绘了不同角度所示PICA的形态。前三个主要的PICA节段，即延髓前段（P1），延髓外侧段（P2），延髓扁桃体段（P3），也提供了对脑干的动脉血供。邻近脑干的PICA的任何分段都可能为脑干供血，应该被保留（图像由AL Rhoton，Jr提供）。
高达20％的PICA起源于硬膜外的椎动脉。在颅颈交界区从硬膜外解剖椎动脉过程中应该考虑到这种解剖变异。PICA的尾襻包括后组颅神经和扁桃体下极之间的PICA节段。 PICA的头襻走行在扁桃体上极和下髓帆之间。
经验和教训
原著作者: Aaron Cohen 编译者：胡林旺，湖南省人民医院，神经外科，副主任医师。 审校：云强，内蒙古自治区人民医院,神经外科,主任医师, 博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。 上面相关视频来源youtube；查看相关视频及原文请登陆官网 http://www. （需注册）； The Neurosurgical Atlas系列---基本功系列-连载 为了让大家之作全文原汁原味再现，平台坚持神外专业博士级翻译，欢迎大家阅读。（点击下方链接就可以查阅全文翻译） |
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