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《伤寒论》对外感证候的指导作用

 乐山有大佛 2017-03-14

1.外感证候初期发病特点—“热因寒生”

太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘着,麻黄汤主之(35)。方药:麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。体现“寒重热轻,热因寒生”的病机特点。头痛,身疼,腰痛,骨节疼痛,寒邪袭表,肌肤不能温煦;发热,太阳表证;无汗而喘着,寒邪阻滞气机,肺气失宣。


治法,发汗解表,宣肺平喘。方中麻黄,辛温解表,发汗祛风;桂枝,辛温散寒;杏仁,宣肺平喘;甘草,甘缓止痛。总体上,桂枝甘草组合,辛甘化阳,散寒止痛;麻黄杏仁组合,解表平喘,是治疗外感寒邪初犯表实证的基础方药。“覆取微似汗,不须啜粥”,强调阴阳通过交汗和解于表,外寒即刻外解。葛根汤及麻黄桂枝各半汤是外感证候初期具体的变证运用。


2.外感证候变证发病特点—“寒热争盛”

太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗而烦躁者,大青龙汤主之(38)。伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之(39)。大青龙汤是在麻黄汤的基础上增麻黄至六两,加石膏(如鸡子大),从重寒的方面体现“热因寒生,寒热争盛”的病机特点。无汗恶寒,身痛不汗,脉浮紧,身重,寒邪侵表,气机阻滞;发热,“无少阴证者”;烦躁,寒热争盛;脉浮缓,夹杂风邪,“风火相激,寒愈重,热愈盛。


石膏具有“画龙点睛”的妙用:加入石膏,与麻黄组入肺经,消解“寒热争盛”的标证;与桂枝组入表经,清退“热因寒生”的主证。麻杏石甘汤是在麻黄汤的基础上增麻黄至四两,加石膏半斤,从化热的方面体现了“热因寒生,寒热争盛”的病机特点。大剂量石膏,与麻黄组入肺经,在消退“寒热胶结,相互激变”(汗出而喘)变证的基础上,还可以防止经热内陷少阴心经,造成危证。


3.外感证候进展的发病特点—“寒热胶聚”

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之(76)。发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之(77)。伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之(78)。阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥,心愦愦,反谵语。若加温针,必烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上胎者,栀子豉汤主之(221)。阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之(228)。


方药:栀子十四个,香豉四合。体现“寒热胶聚,尚未结实”的病机特点。虚烦不得眠,热侵心络;反复颠倒,心中懊恼,热扰心神;胸中窒者,身热不去,心中结痛者,寒热聚集胸中,阳气不行。寒热胶结,气机受扰,上不能透邪外出,则咽燥,口苦;下不能泄浊走窍,则腹满而喘;其热不能胜寒,手足温而不热。


栀子行三焦、化结,苦寒清降,热邪消解,胸中畅达,窒气消弥;香豉祛寒散风,则脉浮紧变为平缓,心中懊恼,饥不能食改善,且防寒气清扰膀胱腑,造成寒气深陷少阴]。若少气者,栀子甘草豉汤主之(76),加用甘草二两,培补中焦受损气机,栀子与之相配,甘寒养阴,上焦郁热不复;香豉配合甘草,固护中焦气机,热邪不得下陷,避免内陷厥阴。若呕者,栀子生姜豉汤主之(76)。呕,寒侵胆腑,肝气不疏,如过多使用辛甘燥药,寒气不散,阴阳相隔,产生“格药拒入”,出现“得吐者,止后服”。加入生姜,辛甘温化,上散辛火,下安脾胃,防止“肝郁乘土”,邪气内陷太阴。


4.外感证候发展的最终证候特点—“寒热互见”

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之(26)。伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之(170)。伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之(169)。伤寒若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之(168)。方药:知母六两,石膏一斤,甘草二两,粳米六合,人参三两。


体现“热重寒微,寒热互见”的病机特点。大烦渴不解,脉洪大,渴欲饮水(或)欲饮水数升,口燥渴,心烦,大渴,舌上干燥而烦,热重气盛;大汗后,时时恶风,背微恶寒,表里俱热,时时恶风,寒邪滞留,阳气不得舒展,卫气失固,寒复热蒸。大量石膏合甘草、粳米、人参,辛甘化阳,根除寒邪宿留;大量石膏合知母,甘寒养阴,营阴充足而寒热不能内陷。反观白虎汤证(脉浮滑,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,若自汗出者),人参具有“化气养营,散寒补阴”的作用。


5.结语

后世医家读《伤寒论》有种种心得,甚至有人认为,它是专门治疗寒证的专书。然近代诸多温病学家对于外感证候虽提出了种种学说,但治疗上一部分方药仍脱胎于《伤寒论》,并且是原方的大量实践运用,并且取得了很好的疗效,这让我们深深地再次反思“有是证,用是药”的深刻含义。寒热是一个外感证候的矛盾表现,同时也反映疾患状态,深刻理解寒热对于外感证候的诊断及治疗具有重要的意义。


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