江洪:肾交感神经消融研究进展

江洪

武汉大学人民医院

医学博士、主任医师、二级教授、博士生导师...

　　近年来研究发现，肾脏交感神经在自主神经平衡的调节中发挥着重要作用。肾脏交感神经的过度激活可导致自主神经失平衡，是高血压、心力衰竭、心律失常等多种心血管疾病发生和发展的重要机制之一。而肾脏交感神经消融（RDN）可阻断肾脏交感神经，降低交感神经系统活性，从而促进自主神经再平衡，起到预防或治疗心血管疾病的作用。本文将就肾交感神经在心血管疾病中发生机制中的作用、RDN治疗心血管疾病的发展现状及RDN器械与方法发展作介绍。

一、肾交感神经影响心血管系统功能

　　肾动脉分布有肾交感传出与传入神经，肾交感传出神经沿肾动脉走行，主要分布于肾血管、肾小管、皮质和髓质肾单位，激活肾交感传出神经可以促进肾素的分泌，增加肾小管对水钠的重吸收，收缩肾小管，继而减少肾血流量和肾小球滤过率，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。肾脏交感传入神经系统主要分布于肾盂、输尿管的近段及肾大血管周围。肾脏缺血、缺氧、氧化应激以及腺苷等刺激信号可以激活肾脏传入神经，直接影响脑干交感神经流出至肾脏和其他交感神经支配的器官。我们团队研究证实，持续3h的左侧肾脏交感神经刺激可导致全身和心脏交感神经活性显著增强，使心肌缺血诱发的室性心律失常的发病率明显增高，其潜在机制与左星状神经节的活性增强相关（Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2014 Nov;25(11):1249-56）。而这种刺激效应可以被LSG消融所减弱，基于此发现我们团队首次提出了“心-肾交感神经环路”，即心与肾交感神经之间有着潜在的联系（如下图所示）。而RDN可降低全身和心脏交感神经系统活性，其作用机制可能是减弱肾交感传入神经对中枢神经系统的反馈作用，抑制中枢交感神经的活性，降低心脏和系统交感神经的活性，从而起到预防室性心律失常的作用，此假说在我们的另一研究中得到验证，正常犬模型中RDN可增强心室电生理稳定性，降低急性心肌缺血后室性心律失常的发生率（Experimental Physiology, 2014 Nov;99(11):1467-77）。此外，我们还发现去心脏交感神经和RDN能够增强心室电生理的稳定性（EuroIntervention. 2015 Sep;11(5):598-604）。这些研究均表明肾交感神经的过度激活在心律失常发生发展及维持中发挥着重要的作用。

　　此外，研究发现难治性高血压的形成与肾交感神经的过度激活有关。肾交感神经过度激活导致高水平的去甲肾上腺素（NE）释放进入血液循环，引起全神交感神经激活，血压升高。同时可同过促进肾素释放影响RAAS，影响血流动力学及水钠重吸收，调节全身身体液量并促进肾脏压力尿钠曲线右移，参与高血压形成及恶化，交感传入神经接受感受器形成缺血、缺氧变化等信号传入中枢神经系统活性，促使神经垂体释放血管紧张和催产素，调节体循环从而促进高血压形成。肾交感神经激活还会导致血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平升高及RAAS激活，进而影响中枢神经系统，导致系统交感活性增高，外周血管阻力增加，血管和左心室重构加重，促进难治性高血压的发生发展。

　　肾交感传出神经过度激活在心衰的发生发展中同样发挥重要作用。目前普遍认为神经内分泌系统的激活是心室重塑的重要原因，其中交感神经激活和RAAS激活发挥重要作用。肾交感传出神经激活导致血管收缩，心率加快、肾血流减少、肾素释放、水钠潴留等；肾交感神经激活还会导致AngⅡ水平升高，进而影响中枢神经系统，导致系统交感活性增高，外周血管阻力增加，血管和左心室重构加重。交感活性增高导致RAAS激活，二者相互作用，促进了恶性循环，最终导致心力衰竭不可逆转。总之，肾交感神经的过度激活可以通过潜在的通路破坏心血管自主神经系统的平衡，从而不断促进心血管疾病的发生发展。

二、RDN成为治疗心血管疾病的新策略

　　早在20世纪40年代，就有人开展了外科手术切除交感神经治疗高血压的研究，但外科手术切除交感神经创伤大，存在严重的并发症，不适合广泛应用于临床。令人鼓舞的是，2009年澳大利亚学者Krum等首次报道了利用射频消融导管在肾动脉内消融肾交感神经（RDN）可治疗难治性高血压，自此引发了对RDN的研究热潮。随后的Symplicity HTN-1研究表明RDN可显著降低患者的血压，且能长期维持这一效果，无显著并发症发生。在此基础上的Symplicity HTN-2的随机对照研究同样也证实了RDN治疗难治性高血压的有效性。国内外也陆续报道了RDN治疗难治性高血压的成功病例，RDN已经成为临床治疗难治性高血压广泛应用的技术。

　　虽然RDN最早应用于难治性高血压治疗，但其在心衰中的作用近年来已成为研究热点。REACH临床研究中，Davies等首次发现RDN可安全有效地治疗心衰，不仅明显改善收缩性心衰患者的生活质量，而且对患者的血压没有明显影响。此外，DIASTOLE多中心随机对照试验也得出了通过RDN调节交感神经系统活性可改善心衰患者临床状态的结论，提示未来RDN可能成为治疗心衰的新策略。

　　此外，RDN还可用于预防和治疗心律失常。Linz等在快速起搏诱发的房颤动物模型中研究发现RDN可抑制房颤的发生。Pokushalov等在27例房颤患者的研究中比较了RDN PVI治疗和单独PVI治疗的有效性，随访发现RDN可显著提高PVI的治愈率，证实了RDN可安全有效地治疗房颤，且可长期维持疗效。此外，Ukena等在两个先天性心肌症且伴有耐药性VT/VF患者研究中首次证实了RDN可降低室性快速性心律失常的发生率。以上研究表明RDN可作为新的安全有效的心律失常防治策略。

三、日新月异的新型器械为RDN提供了更多选择

　　随着RDN技术的蓬勃发展，RDN器械也不断推陈出新；根据发放消融能量及实现去神经支配方式的不同可将其分为5类，即：射频消融器械、超声消融器械、冷冻消融器械、微波消融器械和通过药物灌注的器械系统。

（一）基于射频能量消融的RDN器械系统

1.射频消融导管系统

1.1 Symplicity?导管消融系统

　　Symplicity?系统由美敦力公司生产，2010年取得欧盟CE（Conformite Europeenne）认证。该系统由一个单极导管和射频发生器组成，其射频发生器有自动程控和阻抗监测功能，能自动控制射频能量并将其控制在5-8W之间，可在消融时间达2分钟或射频阻抗过大、温度过高，超过程序限制范围时自动关闭。Symplicity系统为最早应用于RDN的消融器械，也是目前应用最广泛的RDN消融器械。但其导管仅有单个电极，每次只能对一个部位进行消融，延长了手术时间和射线接触时间。

1.2 SymplicitySpyral?多电极肾交感神经消融系统

　　基于SymplicityTM导管消融系统手术时间较长的问题，美敦力公司开发了SymplicitySpyralTM多电极导管消融系统。该系统有4个电极，均为独立电极，可选择性进行消融；其消融周期为1分钟；兼容6F导管，具有高度血管顺应性。Mahfoud最先采用 Symplicity SpyralTM系统进行RDN，结果显示术后血压显著降低。该系统安全性较好，而一项非随机可行性研究结果显示，40例接受 SymplicitySpyralTM治疗的患者1个月诊室血压较基线水平显著降低。

1.3 St.Jude EnligHTN?肾交感神经消融系统

　　St.Jude EnligHTN?消融导管系统由ST Jude Medical公司生产。该系统由射频导管、射频消融发生器及射频导引导管组成，其具有独特的多极篮网状的设计特点，该篮网状电极具有4个消融位点，放电可依次进行4个靶点的消融操作，因此可以减少消融过程中导管操作的次数，透视时间和造影剂的用量。第一代St.Jude EnligHTN?系统于2012年5月通过欧盟的CE认证。其射频发放器为每个电极的消融时间依次是90秒，每周期的总消融时间为360秒。EnligHTNⅠ研究纳入46例RH患者，术后1个月后患者血压平均降低28/10mmHg。2013年9月第二代St.Jude EnligHTN?消融导管系统获得CE认证。新型St.Jude EnligHTN?系统应用触屏交互界面，内置自动化程序，操作更加简便，阻抗为100~400 Ω，最大功率为8 W，温度为70℃，可以使手术时间从大约24 min减少到4 min。EnligHTN Ⅲ研究纳入39例RH患者，结果显示，手术时间明显缩短，且术后半年患者诊室血压较基线下降25.2 /7. 3 mm Hg，无严重并发症发生。

1.4 Cordis Thermocool多极冷盐水灌注消融导管系统

　　Cordis Thermocool多极冷盐水灌注消融导管系统由强生公司生产，由消融导管与Stockert 射频消融仪共同组成。射频消融参数设置功率10W、温度45℃、时间60s及阻抗300Ω，需要根据温度手动调节灌注盐水速度。导管头端有4个电极，在消融过程中可连续灌注冷盐水进行冷却，使头端一直保持较低温度，保证能量有效释放且无焦痂形成。一项纳入10例RH患者的研究显示，术后6个月血压下降 21/11mm Hg。该系统的安全性及有效性仍需进一步研究。

1.5 MagiCath导管消融系统

　　MagiCath 消融导管系统是国内由北京天助畅运医疗器械有限公司自主研发的、具有自主知识产权的新型RDN手术器械。该系统为温控模式，消融参数如下：能量 8W、温控 65℃、阻抗＜200?。相关的动物实验研究已表明经MagiCath消融系统行RDN术是安全的。

1.6 FlashPiont?多极肾动脉射频消融

　　FlashPiont?多极肾动脉消融导管由上海微创电生理医疗科技公司生产，头端为螺旋形弹性结构，具有多微孔设计特点，可用于冷盐水灌注下消融。有4对电极均匀排布于导管螺旋结构弯曲处，消融参数：温度45℃、能量输出15 W、消融时间60 s、消融平均功率15 W，自动循环消融。相关的动物实验表明，对犬模型经FlashPiont? 多极肾动脉射频消融系统行RSD，术后无明显并发症，组织病理学检查发现肾动脉血管周围交感神经明显坏死。结果显示FlashPiont? 多极肾动脉射频消融导管可安全有效地消融犬肾交感神经。目前不足之处在于未进行高血压动脉模型研究，其降压效果有待进一步研究。

1.7 SyMapCath I?导管与SYMPIONEER S1?消融仪

　　苏州信迈是一家拥有全球专利保护自主创新技术的医疗器械公司，其推出的SyMapCath I?消融导管与配套的SYMPIONEER S1?神经刺激射频消融仪系统拥有全球知识产权，被CFDA评为“创新医疗器械”。利用该系统可一次性完成肾神经标测、肾交感神经消融和RDN术后的即时评价三个过程，不再需要额外使用引导导丝和造影导管等耗材，在保证手术安全和有效缩短手术时间的前提下去除肾交感神经，且具备便于临床操作的优势。江苏省人民医院王捷教授团队一直致力于经皮导管RDN的探索和创新，为了评价这套系统靶向RDN治疗难治性高血压的安全性与功效，在我们江洪教授团队等全国多家医院的科研力量协作参与下启动了一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照试验（NCT02761811）。研究者将病史超过6个月的难治性高血压患者进行严格筛查，所得212例随机分为肾动脉血管造影组与RDN组进行对照，且执行RDN的术者与术后管理医师彼此设盲。随访将从术后7天一直延续到出院后1、2、3、4、5、6、9和12个月，并通过尿检调查受试者的依从性。这项临床实验的结果或能成为“中国创造”RDN器械的试金石，推动高血压治疗产生革命性的变化。

2.射频消融球囊系统

2.1 Vessix V2 肾交感神经消融系统

　　Vessix V2系统由Vessix公司生产，该系统是球囊技术和双极射频电极技术相结合的新型球囊导管，由射频发生器、over the wire球囊导管和位于其上的螺旋形双电极组成。充气的球囊能阻断血管腔内的血流，直接与血管壁接触而发出射频能量，可避免血流导致的能量损耗。工作参数为68℃、功率＜1 W、消融时间30s。此后球囊被充气撑开以贴靠肾动脉内壁，同时射频能量发送器给8个电极输送射频电流以达到消融肾交感神经的目的。每个消融电极都有温度传感器，可将温度精确控制在68℃。2012年5月Vessix V2系统获得CE认证。由Vessix 公司发起的非随机前瞻性的多中心单队列Reduce-HTN研究纳入64 例RH患者均接受RDN治疗，术后6个月患者诊室血压及 24 小时动态血压均有显著下降，并且无严重并发症发生。Vessix V2系统所需操作时间短、放射线暴露少、所需造影剂剂量少，与其他消融系统相比是更安全的肾交感神经射频消融器械。

2.2 The covidien OneShot? 肾交感神经消融系统

　　The covidien OneShot? 肾交感神经消融系统是由科维迪恩公司生产的冷盐水灌注球囊螺旋导管系统，2012年2月通过CE认证，主要由灌注射频消融球囊导管及射频发生器组成。球囊上有8个小孔，消融期间盐水从这8 个小孔溢出，可灌注、冷却射频消融的临近区域，防止电极与组织黏连，有助于能量穿透至更深的组织，并减少对非靶组织的热损伤。球囊表面缠绕螺旋电极，能将射频能量辐射至肾动脉血管壁进行单点消融，手术时间仅需2分钟，有利于减轻手术时患者的疼痛。射频发生器内置生理盐水灌注泵，在1个大气压下使球囊扩张，使螺旋电极与肾动脉壁接触，当出现球囊压力过大、温度过高、阻抗或输出功率超出范围和导管故障时，射频发生器可触发自动关机以确保手术的安全性。RHAS研究纳入9例RH患者，术后血压显著下降。RAPID试验结果显示术后6个月，患者诊室血压降低20/8mmHg，动态血压降低11/6mmHg且无严重并发症发生，该试验证实了OneShotTM 肾交感神经消融系统的安全性及有效性。该系统的优势在于消融时间短，患者痛苦小，而且盐水灌注能减轻靶目标周围组织损伤。

（二）基于超声能量消融的RDN器械系统

1. Paradise超声消融导管系统

　　Paradise系统是ReCor医疗公司生产的超声消融系统，现已发展到第2代，主要由超声消融导管和射频发生器组成。第一代于2011年12月通过CE认证，是第一款获得该认证的超声能量肾交感神经消融导管系统，第二代也于2013年1月通过CE认证。Paradise肾交感神经超声消融导管是6 F的OTW 球囊导管，自动化程度比较高。导管远端为一个直径8 mm 低温充气球囊，内含一个特制的圆形能量发射探头，能发出360°度高频超声波，不与血管壁接触即可完成肾神经环状消融，只需单次操作就能消融完全。球囊内充满循环的冷却液体，与其他消融系统相比，该系统导管不与血管壁接触，低温的球囊表面能冷却血管壁，可尽量减少非靶组织的热损伤。Paradise系统可自动控制气囊充气、流体流动、超声能量输送，以及实时的安全检查。单目的、开放式临床研究REDUCE为第一项关于超声RDN导管的研究，共入选了15例患者。经过1年随访，患者的血压平均降低30mmHg。随访中有两名患者因为肾动脉狭窄需要支架植入，无穿刺相关并发症，但63％患者行超声消融术后感觉腹部或下背部疼痛，这种疼痛一般会在术后数天内自行缓解。PARADISE研究招募了20例患者进一步评估其安全性和有效性，6个月的随访研究结果显示患者诊室血压平均降低了21/9mmHg，动态血压监测平均降低9/4mmHg，未观测到不良事件（如肾动脉狭窄）发生。单目的、多中心ACHIEVE临床研究结果表明，术后30d患者血压明显下降，此效应持续长达6个月。术中最多的不良反应为疼痛，均能自行缓解，并未观察到严重的手术相关并发症。

2. TIVUS 系统

　　TIVUS为治疗性血管内超声导管系统，是CardioSonic 公司生产的一种高强度、非聚焦超声消融系统，导管前端为一个有多种规格的超声换能器，超声探头以非接触的方式将消融热量远距离导入血管外膜而不损伤内膜。探头置于腹主动脉内肾动脉开口处或下腔静脉内就可对肾动脉进行消融，不必进入肾动脉内，适用于有较短主干或分叉较早的肾动脉，也适用于植入支架后的肾动脉，而其他消融系统不能对植入支架后的肾动脉进行消融。该系统能自动调节能量，避免对非靶组织的损伤，减少手术过程的疼痛。该系统消融深度 0. 5～10. 0 mm，既能保证完全消融神经又能最小损伤周围组织。TIVUS-Ⅱ研究纳入RH患者25 例，结果显示血压较基线血压降低 38 mm Hg。

3. Kona系统

　　Kona系统是Kona Medical公司研发的一种低频体外超声消融系统，该系统与其他系统不同，是在体外应用低频聚焦超声能量由体表对位于肾动脉内的交感神经纤维进行消融，具有非侵入性的优点。一项研究纳入23例RH患者，分别有14例和3例患者完成了术后6周和24周随访。术后6周，11例患者收缩压下降＞10mm Hg。1例患者术后出现了与操作无关的低血钾症，6例患者术后24 小时出现背部疼痛，无设备相关的不良事件发生。相关临床试验正在开展中（NCT01926951、NCT01704170）。

（三）基于冷冻消融的RDN器械系统

　　冷冻消融术是一种通过冷冻消除靶组织的外科医疗技术，是研究人员继射频消融之后发明的新技术。其原理是在目标部位释放制冷剂，利用其蒸发吸热作用带走组织热量，使目标消融部位温度降低，达到消融目的。目前该技术在RDN领域的研究和应用越来越多，也促进了冷冻消融器械的发展。

1. 氩氦刀

　　氩氦低温冷冻手术系统是由以色列GALIL MEDICAL公司生产的一种超低温冷冻消融肿瘤的医疗设备。由于其适应症甚广，现已发展应用到多个领域。它由一个简便易操控的控制台和与之相连的冷冻探针以及温度检测器所组成。氩氦刀属微创治疗，出血也少，可明显改善疼痛及射频消融过程中的不适，且氩氦刀消融对血管内皮的损伤较射频消融更小。Prochnau等人用15只绵羊对肾交感神经氩氦刀消融术的安全性及可行性进行研究，穿刺股动脉将冷凝导管导入肾动脉，每侧消融 4 处，温度为-81℃，持续 4 min。手术期间未见并发症，且术后免疫组化证实神经轴索明显损伤，说明该技术能安全有效地实现RDN。 

2. Freezor Xtra 7Fr冷冻消融导管

　　Freezor Xtra由美敦力公司生产，包括一根导管和带有双线圈高效性冷冻元件的球囊两部分，球囊直径7.5mm，长11-16mm。通过将7 Fr冰冻消融导管置于肾动脉释放制冷剂形成低温，每条动脉冷冻消融3min从而达到毁损肾交感神经的目的。这一过程可缩短肾脏缺血时间，减少对肾脏的损害。在经过一系列临床前期试验后，2014 年 Prochnau 等人在10例患者身上使用了冷冻消融术，试验过程中未发现手术相关严重不良事件。但是由于该试验例数较少，也未设对照组，其能否安全有效地降低患者血压还需要进一步试验去证实。

3. 深低温冷冻消融RDN系统——Cryofocus

　　2015年11月2日下午，中国科学院院士葛均波教授在复旦大学附属中山医院完成了世界首例深低温冷冻消融去肾动脉交感神经术，患者无特殊不适；并于2016年2月16日又顺利完成了全球第二例。术中所用的深低温冷冻消融RDN术式是完全由我国自主研发的微创介入治疗技术，对于难治性高血压具有显著疗效，甚至有望在不久的将来使部分患者实现彻底治愈。它以-68℃以下低温可造成细胞不可逆的损伤为理论基础，以液氮为制冷剂，通过冷冻球囊对肾交感神经进行消融，能完全、精确地消融肾神经。此前由于SYMPLICITY HTN-3试验以阴性结果告终，使得RDN的未来一度变得扑朔迷离，葛均波院士分析了以往器械可能存在的缺陷，并坚持探索新型的RDN系统，最终突破难关。此次展示的冷冻消融导管系统有别于传统的射频消融导管，射频消融是逐点消融，消融切面不完全，而冷冻消融以液氮作为冷冻载体，采用环面360°消融，不仅消融更加彻底，同时内皮损伤更小，肾血管及周围组织修复快。在临床前研究中该系统显示其功效优于传统的射频消融系统，若在下一步的临床研究中取得类似效果，将可能一举逆转RDN目前的颓势，成为新一代的RDN的主力产品。目前该系统正在用于进行FIM研究，第一期拟入组9例患者，随访时间6个月，主要评估该系统应用于难治性高血压临床治疗的安全性及有效性。这一系统标志着国内心血管器械创新的又一重大进步，有望为众多的难治性高血压患者带来新的希望。

（四）基于微波消融的RDN器械系统

　　射频消融由于其程序因素和应用局限，可能会导致不完全的RDN。为克服这项缺陷，目前提出了一种非接触的微波消融方案，尝试使用新颖的嵌有热变色液晶片模型材料层的微波导管，通过该导管对肾血管周围圆周式加热，或可有效地避免肾动脉内膜和介质损伤。在0.5L/min和0.1L/min的肾动脉流量下分别用140瓦消融180s，以及120瓦消融210s共计向每只绵羊发送25,200J的消融能量，最终0.5L/min流速下的140瓦消融产生了长19.2±1.5mm，深5.9±0.2mm的圆周形病变，内皮下保留深度为1.0±0.1mm。实验中没有内脏热损伤，这说明经导管微波消融是可行的，且存在优先血管外介质和外膜消融的组织学证据。经导管微波消融RDN具有一定可行性，或许是一种实现更完全的去神经支配同时避免损伤肾动脉内膜和介质的新消融模式。

（五）基于药物灌注消融的RDN器械系统

血管内穿刺灌注药物消融

　　基于血管内穿刺灌注药物消融的RDN器械系统消融肾交感神经是通过血管内的微注射导管在局部穿透血管壁，向周围的神经组织注射神经毒素类药物来实现。目前主要包括：

1.1 Bullfrog导管系统

　　Bullfrog微注射导管由 Mercator MedSystems 公司生产，2013年3月通过CE认证。该导管包含130μm的微注射针头和防护球囊，进入肾动脉后仅需2个大气压的低膨胀压力即可使球囊充气扩张，令微针从球囊内突出并穿透血管壁，进而对血管周围输注药物。利用Bullfrog导管可通过动脉壁向肾动脉外膜层的神经组织直接注入神经毒素类药物，从而抑制交感神经系统活性。已有研究在猪的实验模型中利用此系统局部输注神经毒性剂长春新碱，成功实现RDN。而神经毒素胍乙啶也已被用于经肾动脉局部微注射途径的研究，一定浓度的胍乙啶可干扰交感神经递质转运传输，还可以直接或间接诱导免疫介导的神经损伤，实现去肾交感神经支配。尽管以上动物实验初步证明了该导管良好的安全性和有效性，但这项技术的实用性尚待进一步的临床试验去验证和改进。

1.2 Peregrine导管系统

　　Ablative Solutions公司推出的Peregrine微注射导管目前已获CE认证。这种导管经股动脉插入后转向肾动脉内，通过末端的三根微针同时向肾动脉外膜注射0.3ml的96-98％脱水乙醇，这种神经溶解剂可通过损伤血管外膜表面的神经实现去肾交感神经支配。Fischell使用该导管对18例患者进行了药物灌注消融治疗且手术成功率100％，术后除1例因其他原因（败血症、感染性休克）死亡，1例失访，其余16例患者在术后6个月的随访平均血压下降27/12mmHg，说明该药物消融系统能有效降低血压。Peregrine导管的手术并发症风险较低，与目前广为接受的经皮介入治疗相当，并且未见肾动脉或肾脏功能的长期损害或其他严重不良事件发生。目前正在进行的两项临床试验（NCT02155790， NCT02570113）将以期提供更有力的证据来评估这种新型消融器械的安全性和有效性。

2.血管外穿刺灌注药物消融

　　由于肾动脉存在解剖差异等原因，目前部分患者无法有效地进行肾动脉射频消融术或血管内穿刺药物灌注消融。为了更好的治疗这类高血压患者，近来发展出了计算机断层扫描（CT）或磁共振（MR）引导下的经皮穿刺肾血管外药物消融，或能为RDN的现有模式带来新思路。

2.1 MR引导下血管外药物消融

　　Streitparth利用1.0T MR系统将药物输注导管定位于6只猪的单侧肾动脉外周，输注混有钆布醇（一种MR显影剂）的95％乙醇消融肾交感神经，通过MR可以实时监控注射乙醇的分布情况。单侧消融以自身对比，4周后发现注射10ml乙醇的猪肾动脉外周神经发生变性，且注射后的肾脏NE浓度相比未注射的对侧肾降低53％（P＜0.02），即成功抑制肾交感神经活性。利用磁共振引导肾动脉的药物消融是一种新技术，目前主要取得了动物实验的研究成果，尚未有临床试验。

2.2 CT引导下血管外药物消融

　　曾有研究在CT引导下向6只绵羊的右侧肾动脉注射10ml 99.6％的乙醇并以对侧肾作为对照，1个月后发现右侧肾实质的NE浓度相比左侧平均降低40％（P=0.0016）。后来Freyhardt将24只猪平均分为四组，在CT荧光透视引导下将针头置入并向每只猪单侧的肾动脉外周分别注射含有高渗盐水、长春新碱、紫杉醇或胍乙啶的制剂，4周后测定两侧肾脏的NE浓度。发现长春新碱组中肾实质的NE浓度在所有治疗组中最低，与对照侧相比平均下降53％（P＜0.01），组织学亦检测到肾动脉外周的神经变性。这项实验证明CT引导下向肾动脉周围注射0.01mg/ml长春新碱以消融肾神经是安全可行的，但其他三组未发现NE值的显着下降或神经变性的组织学征象，或许该实验剂量的高渗盐水，紫杉醇和胍乙啶不适于猪模型的血管外药物消融。在一项正在进行的临床实验（NCT02653222）中，研究者选择经历透析或肾移植（依然存在自体肾脏）的慢性肾衰竭患者以限制CT引导下经腰进入的肾交感神经消融对肾脏的潜在影响。这些患者具有抗高血压联合治疗无效的难治性高血压，研究者期望在去肾交感神经支配后一个月的24小时动态血压监测中获得显著的血压降低。

四、展望

　　RDN作为一种自主神经再平衡策略，近年来经历了从飞速发展到颇具争议、乃至百家争鸣的过程。如今我们更需要以谨慎、积极的态度去审视每一项得来不易的科研成果，并以科学客观、设计严密的临床研究为鉴，以行之有效、安全微创的RDN为宗，在推动技术进步的道路上迈出坚实的脚步，为高血压和其它心血管疾病患者带来福祉。目前新型RDN器械大多处于科研探索阶段，其长期降压效果需要在多中心、前瞻、双盲、随机、对照临床研究中得到更客观、有效的检验，并评估消融后是否存在神经再生和远期肾动脉结构的异常。眼下具有我国自主知识产权的RDN器械已经在某些领域取得不小的成就，我们有理由去相信，未来更多国产新型RDN器械将在世界水平占有一席之地。