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血透、血滤、血浆置换,你可分辨清楚? | 一页手册 · 协和八

2017-03-15  昵称41131473   |  转藏
   

小编按血液净化是所有连续或间接清除水分或溶质的治疗方式的总称,包括超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等。血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害的生物活性物质,维持和调节机体内环境的稳态,而血液透析、血液滤过血浆置换则是临床上最常见的三种方式,转过肾内科或者ICU的小伙伴们可能常常会遇到,但是,这三个相近的名词又有什么区别呢?

血液透析(hemodialysis, HD)

原理

不同血液净化技术的理论基础不同,血液透析之所以被称为血「透」,是因为其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力,溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧(弥散作用),水分子移向渗透浓度高的一侧(渗透作用)。

不过,不是所有溶质都能通过半透膜的「考验」,半透膜有着「铁面无私」的筛选原则:膜上孔径平均3nm,仅有小于这个孔径的分子,也就是分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过,而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。

方法

透析器就是一个体外「人工肾」,血液和透析液借助半透膜进行水电解质的交换,从而达到吐故纳新的目的(图1)

图1. 血液透析

 适应症

回顾一下急诊透析指征吧,即「AEIOU」

◆ Acidosis (酸中毒):严重酸中毒;

◆ Electrolytes (电解质紊乱):尤其是血K>6.5mmol/L;

◆ Input (摄入),摄入可引起肾衰的物质,如某些抗生素;

◆ Over Transfused (负荷过多):如容量负荷过多引起肺水肿;

◆ Uremia (尿毒症),指尿毒症及相关症状:如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。

此外,血液透析还可应用于一些急性药物或毒物中毒、高尿酸血症等。

  血液滤过(hemofiltration, HF)

 原理

如果把血透比作「人工肾」,那么血滤则是「人工肾小球」。血液通过机器泵或者血压流经体外滤器,在「人工肾小球」跨膜压的作用下,液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动,通过对流的方式获得超滤液。但只有肾小球是不够的,与人体内环境成分相似的置换液充当着替代肾小管功能的作用。这里与血透利用溶质浓度及半透膜孔径滤过有着本质的不同。因此血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。有资料表明接受HF治疗的高危患者,其存活率较HD高。

 方法

血滤所用滤器的基本结构类似于透析器。滤过膜是高分子聚合材料制成的超薄膜,具有组织相容性好、高滤过率、不易吸收蛋白等优点,这也是它扮演肾小球滤过膜角色所必需的特点(图2~3)

 

图2~3:血液滤过

 适应症

与血滤基本相同,但在以下情况下更推荐血滤:高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。

  血浆置换(plasma exchange)

 原理

血浆置换,也就是「置换血浆」,是把患者体内的血浆与血细胞分离并弃去,以等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液取而代之。弃去的血浆中存在大大小小的代谢毒素,这样一来,它们便被成功丢弃,而补充的置换液中存在凝血因子、白蛋白等必需物质则及时进入循环,尤其是对于肝功能衰竭的病人,这些物质也算是神兵天降,可以较好地替代肝脏的部分功能。

 方法

进行血浆置换前,首先要建立动静脉通道,将动脉端血液引入血浆分离器,净化血液后,再从静脉端输回体内(图4)。治疗过程中需要注意根据患者全身出血倾向选择抗凝方式哦,后文就会提及相关抗凝技术。

图4:血浆置换

 适应症

由于血浆置换可以迅速清除体内的免疫复合物等大分子物质,其在免疫相关疾病的治疗方面应用很广,如:

◆ 免疫病(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等);

◆ 肾脏疾病(肺出血肾炎综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎等);

◆ 血液系统疾病(自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等);

◆ 神经系统疾病(重症肌无力、多发性硬化等)。

此外,对于许多急性中毒,尤其是毒素与血浆蛋白或血脂结合的情况下,血浆置换也是明智的选择。由于血浆置换中,中、小分子也未能逃脱「法网」,许多因肝功异常而蓄积的代谢废物也可被丢弃。对于急、慢性肝功能衰竭的病人,这也不失为一种好方法。但是应注意的是血浆置换对大多数疾病都是对症治疗,只能比常规方法更快地降低致病因子的浓度,因此应注重原发病的治疗。

技术要求

血透、血滤和血浆置换都具有很高的技术要求,如良好的血管通路、完善的血泵、合适的血液净化滤器、治疗所需液体的选择以及抗凝技术等。为了保证血液净化过程中有效的溶质清除率及滤器/透析器足够的使用寿命,无论是血透、血滤还是血浆置换,抗凝都是必需的。临床上有不同的抗凝方法:

 肝素抗凝

1.普通肝素:是目前最常用的抗凝剂。

◆ 全身肝素抗凝:首先将肝素注入盐水中,对管道和滤器进行处理。治疗开始后定时从血路中注入肝素。其间需要每4-6小时监测一次APTT,维持APTT延长达到1.5-2.5倍正常值。

◆ 局部肝素抗凝:将肝素在滤器前的血路动脉端泵入,防止体外的血路产生凝血,在滤器后的血路静脉端泵入鱼精蛋白,消除肝素的作用。这种抗凝方法利用鱼精蛋白能中和肝素的抗凝活性,消除肝素的全身作用,减少肝素引起的并发症。

2.低分子肝素:是普通肝素裂解成的较短的多糖。比普通肝素半衰期长,对血小板功能影响较小,出血倾向小,不需监测。

 非肝素抗凝

◆ 局部枸橼酸抗凝:在滤器前的血路动脉端泵入枸橼酸,它们结合血中的离子钙,起到抗凝作用,然后在滤器后的血路静脉端泵入钙,以补充血中的离子钙。主要用于有高度出血倾向的患者。

◆ 其他非肝素抗凝技术:如前列环素、前列环素类似物、蛋白酶抑制剂等。但尚未广泛应用于临床。

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题目来源:临床执业医师资格考试往届真题

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