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张耀南 张耀南，北骨科主任医师；中华医学会骨科分会会员；中国医师协会骨科分会会员；世界华裔骨科协会会员；亚洲肩关节外科协会会员；中国肩肘外科协作组委员；中国医师协会（全国）肩肘外科工作委员会委员，骨质疏松与骨矿盐工作委员会委员；中华医学会运动医疗分会上肢学组委员（全国）；中华医学会北京骨科分会关节学组及关节镜学组专业委员会委员（北京市）；中华医学会北京骨矿盐分会青年委员会委员兼秘书（北京市）；中国西部运动医学关节镜联盟副会长等。 专长： 擅长肩袖撕裂，复发肩关节脱位，肩锁关节脱位，膝关节内外侧副韧带、交叉韧带撕裂，半月板损伤，骨关节炎的关节镜微创治疗。严重骨关节疾病行髋、膝关节置换手术。 精彩互动分享 病历信息 基本信息：患者女性，52岁，主因双膝关节肿胀疼痛伴活动受限3天于2017年3月2日入院。 入院情况： 1.中年女性，右膝关节外伤后逐渐起病。 2.主要表现：双膝关节疼痛，以右膝关节为重，右膝关节屈曲活动受限，双膝关节轻度肿胀，以右膝关节为重，上下楼梯时膝关节疼痛加重，下蹲起立困难。 3.骨科查体：双膝关节轻度肿胀，双膝关节浮髌试验阴性，右膝内侧髁、外侧副韧带、内外膝眼压痛阳性，双膝部皮温正常，右膝关节屈曲活动受限，左膝关节活动可，右膝研磨试验阳性，左膝内侧副韧带牵拉试验阴性，双侧腹股沟无压痛，双臀部无压痛，骨盆挤压分离实验阴性，双侧“4”字试验阴性，双侧大腿外旋试验阴性。NRS评分：6分。 4.既往史：腰椎间盘突出症病史8年，未予以正规治疗；2型糖尿病史4年，给予诺和灵、二甲双胍治疗；冠心病、不稳定心绞痛病史5年，给予硝酸异山梨酯、曲美他嗪治疗；失眠病史3年，未予以正规治疗。 咨询目的 1、是否可以继续保守治疗？ 2、有哪些有效治疗方法？ 3、是否可行进一步关节镜或手术治疗？ 4、关节制动大概需要多久？ 5、半月板3级信号损伤是否需要进一步处理？ 咨询反馈 张耀南老师： 你好徐大夫，患者是一个右膝关节的疼痛有外伤入院的，我看你们诊断有膝关节骨关节炎半月板损伤，外侧副韧带的损伤，但这两个病史小结没有看到这个详细的骨科专科查体，比如说膝关节有没有髌骨的稳定性，屈伸关节的活动范围，还有内外侧膝关节的稳定性，抽屉试验和lachman征看这个交叉韧带怎么样，最起码麦氏征，回旋挤压试验，这个半月板有没有疼痛这都没有相应的专业检查。而且它是怎么受的外伤，是摔还是扭，什么样受伤机制也没有描述，而且上传的这个核磁的片子只有一张。只有一个这个膝关节轴位能看到前交叉韧带关节囊有点积液，然后髌骨滑车软骨的这个有明显的磨损，其他的半月板的显影，什么都没有。能不能补充一下病人的x片，最好是站立位的、正侧位或者这个髌骨轴位片的30到60度的轴位片发给我，再把核磁整体的这个片子都发给我，比如说他的冠状位矢状位和横断位都发给我，因为这个病现在还没看你有症状描述和辅助检查，还不好按照目前的材料做出一个明确的诊断，也就没法提供更加客观的建议，不好意思，把资料再补充一下谢谢。 提问医生： 好的，不好意思，可能是资料在上传的过程中有误，影像资料现已上传，随后把查体及详细病史再发过去。 张耀南老师： 这两张冠状位的片子可以看到外侧间隙半月板撕裂，关节有点积液关节软骨已经不平了，有这个游离的碎屑在关节腔里头。后面这两张张片段的是在矢状位，当中我挑的比较典型的外侧半月板的前角后角都有撕裂然后这个关节内还有游离体，都能看得清清楚楚，这个的低信号的一个这个游离体，都能看得很清楚，这个关节镜处理起来就非常容易了。 提问医生： 还能不能保守治疗？谢谢！ 张耀南老师： 实际上是这样，病人是因为什么症状来住院治疗，咱们作为医生的根本意见或治疗方案的制定，是病人住院要解决什么问题，他因为膝关节疼痛，生活工作受到影响，肿胀，然后我们发现了它的基本原理是关节腔的半月板损伤滑膜的增生还有游离体。如果你让他完全休息，即使可能不打针吃药它也可能肿胀消了，但是只要一走，就跟齿轮当中有沙子一样还会齿轮坏，这种情况我觉得作为医生来说应该告诉她首选保守治疗，因为不是恶性肿瘤，需要不做手术这个病人命就没了或者截肢什么的，作为医生来说应该站到病人的角度讲怎么能彻底把这个病治好，让他不会有关节的疼痛肿胀和影响生活、工作质量。若是没法走路、没法活动，从这个角度讲，我觉得第一方案去做手术，第二方案告诉他不是什么肿瘤，只要他不活动，这个就有可能不痛，肿胀会自己慢慢吸收，也可能两周三周，也可能一个月。如果你要是从另一个角度说，病人要求不做手术就做理疗的话，那个关节游离体半月板撕裂的地方，肯定是好不了张不上，不去刺激它关节不活动，就不会有什么炎症水肿疼痛，但人不可能就永远待在床上，或坐在凳子上不动，那就没有生活质量了。就是说不做手术保守治疗是一种选择，但肯定根本好不了要说清楚，可能对她来说，要想改善生活质量，彻底的可能就是手术。 提问医生： 好的，谢谢您！这个病人害怕手术，入院时我已经把最佳的治疗方案告诉她了，就是关节镜清理并半月板修复，她害怕手术，要求先保守治疗。我给她做了关节穿刺冲洗，关节腔里面有积血。冲洗完以后关节腔打了玻璃酸钠针，现在关节肿胀基本消失。正如您所说，卧床没问题，下地走路走不远就不行。我昨天把您的建议告诉她了，她再考虑一下。再次感谢您的耐心讲解。 张耀南老师： 徐医生，感谢您的交流回复，收到了，最终用什么治疗方法还是由病人自己定，咱们不可能强行让病人去做手术，或者认为咱们说的方法就让病人采纳，只要跟他交流清楚，达到咱们作为医生的这个职责就可以了。其实有时候做手术，尤其是关节内镜手术或者是关节置换手术，从我在国外的经验和在这里的经验，一般会做一些小的视频和照一些图片放在一个资料册中，这个资料册中只要我出门诊和病人进行手术前谈话都可以随时翻出来，有些病人做完手术的效果，做手术过程中的照片，微创到什么程度、麻醉整个过程都跟病人一一讲清楚，她就知道可能这个手术是什么样的就能理解了。有时光说她也看不到效果也不知道手术有什么过程，创伤到什么程度，我只是提一些我的临床经验，其实你以后出门诊时可把一些经典病历记录下来，无论是视频资料，还是照片资料病人的资料，甚至病人的联系方式。让病人能感受到整个流程和恢复过程，他就很愿意接受一些治疗方法，谢谢您的回复。 |
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