文献精读 | 采用改良贝壳技术进行垂直骨增量手术

前

言

4月口腔种植界的一大盛事，“科学遇到实践”北大口腔种植前沿技术研讨会即将在4月20日-21日在北京召开。此次大会邀请到多位国际上最负盛名的口腔种植学临床专家，共21位来自德国，瑞士，意大利，荷兰，中国的学者云集一堂，讲述如何从实践中探索科学规律，又如何以科学规律引导实践，提高临床技术，推动临床进步。  

作为会议承办方的学牙网，将“科学遇到实践”研讨会上特邀国际临床专家的科学文献精心编译，特意制作成“《科学遇到实践》前传 - 与大师隔空先遇！”文献摘译系列。今后每周一篇，在近期陆续发出，以飨读者。

今天让我们拜读一下德国慕尼黑大学牙科学院口腔修复科主任，德国牙科技术协会主席 Prof. Daniel Edelhoff的大作！

采用改良贝壳技术

进行垂直骨增量手术

“

在过去的25年，部分或全部缺牙患者的种植修复已然成为常规且效果可期。在上世纪90年代初，引导骨组织再生术的出现拓展了种植牙的适应症范围，直到今天，这些利用自体骨移植的病例依然能获得长期稳定的效果。

牙槽嵴顶的水平骨缺损，可采用膜技术同期应用骨替代体材料和骨移植物，均能取得良好的骨重建效果，但牙槽嵴顶垂直骨缺损的重建，目前仍然是一个极具挑战性的临床难题。目前的垂直骨增量手术包括髂骨移植术，牵张成骨术，三明治植骨术，以及插入式植骨术等，但由于较大的骨吸收率及口外供区取骨并发症，口内取骨变得越来越受欢迎。

采用口内自体骨移植的贝壳技术，用于萎缩牙槽嵴的严重水平骨缺损，已有很多相关报道，且均可取得较佳的可预期效果，种植体周围边缘骨长期稳定，亦有较高的种植体存留率。贝壳状的皮质骨骨板紧贴基部骨板，并在水平间隙内充填自体骨碎屑，这个贝壳状的皮质骨可作为一个天然屏障防止软组织的长入。

我们这项改良新技术也类似，贝壳骨板被水平横向放置，以创造植骨骨板和基部骨板间的垂直空间，并且这种从下颌升支外侧取骨的骨块需与受区的牙槽嵴顶轮廓相一致。

我们假设这种采用自体骨移植的改良贝壳技术能提升牙槽嵴的高度，并可取得良好临床效果，骨吸收程度适度，并能获得充足的利于延期种植的骨量。

”

摘要

垂直骨量缺损常限制了种植体植入，且垂直骨增量手术存在较大不可预测性，因此我们对该项技术进行了改良，以期获得更好的可预期效果。我们将自体骨块修成1mm厚贝壳状进行自体骨移植，以期来维持牙槽嵴顶的三维轮廓。贝壳骨块采用微螺钉固定，并且在移植骨块和基部骨板的垂直间隙内填满自体骨碎屑。术前及术后对垂直骨量进行测量并统计，共有17名患者（10女7男，平均年龄46岁）18个位点进行了该垂直骨增量手术，其中有两例发生伤口裂开，并经历了二期愈合，垂直骨缺损4.7±1.4 mm，愈合期骨吸收0.5±0.7 mm。跟预期一样所有30颗种植体均如期植入，在术后一年内没有脱落，负重后随访时间为14.6±10.5个月。该技术可取得较理想的临床效果，并替代口外取骨方案。

患者选择与研究方法

本研究包括17名患者（10名女性，7名男性），均有种植植入位点的垂直骨缺损。所有患者均采用两阶段手术方案：硬组织植骨手术，延期种植。他们均签署了手术知情同意书，本研究并不需要伦理委员会通过。

手术设计

每一个病例均制作外科手术导板以及种植固定修复的 Mock-up实物模型。拍摄标准的单颗牙根尖片（德国卡瓦），曲面断层片（德国西诺德）和 CBCT（德国西诺德）（图1）。每个患者还进行牙周检查以排除牙周病。

所有患者在手术前1小时给予抗生素（3片阿莫西林1000mg或克林霉素300mg），布洛芬400mg和泼尼松龙50mg。 植骨术后口服布洛芬3天，抗生素6天（每日3次）。 术前患者用0.2％氯己定溶液漱口3分钟。

图1. 11牙折拔牙后垂直骨缺损

植骨位点的预备

在下颌采取嵴顶正中切口，上颌采取嵴顶偏腭侧切口，并且延续至邻牙龈沟内切口及游离端减张切口。翻全厚粘骨膜瓣，并且立刻在骨膜下方进行减张切口以利于随后的无张力缝合。

利用牙周探针进行骨缺损的测量和记录。在下颌，采用小球钻进行植骨受区的去皮质化处理以获得更理想的植骨区血供床。近远中进行限定及塑形，以期使得贝壳骨板能更精确的匹配。

骨块的获得

全部植骨骨块都取自于下颌升支。我们采用超声骨刀（德国迈创）取一个大约3mm厚的含松质骨的皮质骨骨块。为了制作贝壳骨块，我们采用骨磨（德国Mondeal）来修整骨块厚度直到1mm，并且将磨削的骨碎屑与自体静脉血混合留作颗粒骨备用。

供区骨缺损部位采用胶原片（德国Resorba）覆盖，并采取间断缝合（5-0尼龙线）。

骨块的植入

水平及垂直向贝壳骨块用1.0或1.3mm钛螺纹钉（德国Trinon）固定在基部骨板上。骨板和基部骨板的垂直间隙内植入自体颗粒骨（图2）。在一些病例里面，贝壳骨块也会水平固定在颊侧。所有植骨骨块均采用可吸收膜覆盖（瑞士盖氏），并且伤口采用冠向复位瓣缝合。深部的水平褥式缝合（5-0尼龙线）进行伤口边缘的关闭，间断缝合（6-0尼龙线）用于伤口的复位。术后即刻拍摄标准单牙根尖片和全口曲面断层片。

图2. 采用水平向及垂直向贝壳骨块行垂直骨增量手术

伤口愈合

磨牙后供区和植骨受区在术后8天进行拆线；水平褥式缝合线于术后14天拆除。给予患者临时固定式或可摘式活动义齿，并且注意确保其不会接触到牙龈或者对植入物施加压力。

种植体植入前，拍摄标准单牙根尖片或全口曲面断层片，以确保手术效果并设计种植体长度（图3）。术前用药同前。

图3. 垂直骨增量术后5个月及种植体植入前，

垂直骨吸收0.7mm。

采用全厚瓣和部分厚瓣以确保颊侧骨膜的完整性防止骨吸收，取出垂直固定的微螺钉，水平向的微螺钉采取骨膜穿刺切口取出。30颗种植体（瑞士Straumann BL）在外科定位导板引导下植入，种植体类型和位点列入表格1。

表格1. 植骨区相关数据，骨吸收及种植体植入情况

其中2两名患者，3颗种植体植入后伤口裂开，二期愈合；剩下的27颗种植体均是在龈下潜入式愈合。在植入后3-6个月期间内，种植体进行二期手术。二期术前再次拍摄单牙根尖片或全口曲面断层片（图4）。

图4. 种植体达到骨结合，修复前照片

（植入术后6.4个月）

4-6周后进行修复，在修复完成后再次采集影像学资料，负重后一年复查（图5）。

图5. 采用Lava纳米树脂陶瓷冠行种植体上部修复，

负载1年后照片

本研究重点关注软组织愈合和骨增量效果及其稳定性。影像学资料主要用于测量植骨前后、种植体植入后及骨结合后牙槽嵴顶边缘骨高度的变化。在近远中骨高点画一条连线作为基线，采用影像学软件（德国西诺德）测量预计植入位点距离基线的垂直骨缺损高度（图1）。

数据被录入到统计学软件（美国 SPSS17.0）当中并进行数据分析。

图1. 11牙折拔牙后垂直骨缺损

结果

从2011年7月到2012年12月，17名患者（10女7男）进行了牙槽嵴垂直骨增量术后植入30颗种植体。平均年龄46岁，标准差17岁。其中有一个患者（No. 16）吸烟，其余的都不吸烟。没有种植的植骨区采取固定桥修复来完成镶牙。

其中两例病例（No.6和No.16），在愈合过程中发生了伤口裂开（No.6发生在8-14天之间，No.16发生在14-28天间）。其后 No.6植骨区发生骨吸收1.7mm，但是在No.16病例中，伤口裂开发生在颊侧，因此没有垂直骨吸收。在两例病例中，种植体均按照预计位点进行了种植。

术前嵴顶垂直骨缺损为4.8±1.4mm，当种植体植入后垂直骨吸收是0.5±0.7mm，当进行二期手术时骨吸收是0.1±0.2mm。植骨区骨愈合6±1个月，并且全部30颗种植体均按照预计位点植入。在研究期间内（15±11个月），没有一颗发生脱落。

患者资料，植骨位点情况，植骨术后及种植体植入前垂直骨缺损情况，以及植骨区骨吸收情况，均可见于表格1。

表格1 植骨区相关数据，骨吸收及种植体植入情况

讨论

采用我们这项技术，在18个垂直骨缺损区域均按计划植入种植体并取得了良好的修复效果，因此可以说本研究假说成立。

其中两例患者发生了伤口开裂，其中一例（No.16）是本研究中唯一的吸烟患者，这可能是其发生并发症的原因之一。在该病例中，伤口裂开并非发生在切口线，而是在颊侧瓣中央部位。此外，为了促进出血及加速愈合，我们采用球钻对植骨区骨面进行了皮质化处理，当种植体植入后植骨区水平骨宽度也会再次发生骨丧失。在第二例患者中（No.6），伤口开裂位于嵴顶切口线，这也导致了贝壳骨块的暴露，但是没有造成感染。该患者每天采用洗必泰漱口，并且在种植体植入前，贝壳骨块被取出，并将种植体比预计植入深度更埋深1.7mm，其下方的植骨材料在这一薄薄的皮质骨板下发生骨改建。在其他病例中，伤口的早期关闭均取得了无干扰的骨愈合。

轻微的垂直骨吸收发生在9例患者中（0.5-2.1mm）(平均0.5±0.7mm)。在美学敏感区，当种植体植入的稍微深一点会取得更佳的效果。

垂直骨增量手术及随后的垂直骨吸收均是不可预期的，好多学者推荐两阶段手术，也就是植骨后延期种植。Cardaropoli等人报道了牙槽嵴顶垂直骨增量手术同期种植体植入术。垂直骨高度增加4.0±1.5mm，但是他们并没有报道植骨区的骨吸收情况。在本研究中，垂直骨高度增加4.8±1.4mm，但是在骨愈合阶段骨吸收是0.5±0.7mm。如果发生垂直骨吸收的9例患者两个阶段的手术同期进行，骨结合后种植体肩台可能会位于嵴顶以上，这会使得它们更容易罹患种植体周围炎，因此两阶段来进行垂直骨增量手术看起来更有利。

采用髂骨厚骨块进行垂直骨增量手术的不同术式已有报道，但是近十年来口内取骨越来越热门，并且其具有较少并发症的优势。采用来源于下颌升支的厚皮质骨块或下颌颏部的薄骨块，由于缺乏血管重建能力，易导致骨块坏死。采用贝壳骨块技术进行骨改建，并在垂直间隙内充填颗粒骨有两大优势：骨片的再血管化能力要优于较厚的皮质骨骨块，采用骨碎屑充填间隙比将骨块修剪塑形更容易。

此外，一项采用个性化 CAD/CAM设计完成的同种异体骨块可减少并发症且操作更简单。骨块在术前结合CBCT可以进行三维设计，在术中也不需要做修整。然而该项新技术并无充足临床证据，且不能完全排除传播疾病的风险。

这项改进的贝壳植骨技术能获得可预期的垂直骨增量效果。由于是在口内取骨，因此植骨后的垂直骨改建以及种植体都是稳定的，并且能降低并发症的发生率。

专家点评

牙槽嵴垂直向骨增量技术一直都是种植领域极具挑战性的临床难题，尤其是在前牙美学区，哪怕1mm的骨缺损也会带来美学的灾难。受Onlay块状植骨技术启发，有学者将自体骨制成薄层骨片，然后将其悬空固定于骨缺损区唇颊侧，并在其间隙内植入自体骨屑，这项技术称之为贝壳技术。本文作者将该技术进行了改良，将其从水平骨增量转移到垂直骨增量当中，并取得了极佳的临床效果。与此同时，我们也应该了解贝壳植骨技术敏感性较高，如何进行下颌升支取骨，如何做到伤口减张，如何避免骨块坏死等手术细节，由于篇幅所限，在文中并未提及，但毋容置疑，采用自体骨作为植骨支架并联合GBR技术，这将是今后牙槽嵴骨增量手术的康庄大道。

原文：

Stimmelmayr M, Beuer F, Schlee M, et al. Vertical ridge augmentation using the modified shell technique--a case series[J]. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery Official Journal of the American Association of Oral & Maxillofacial Surgeons, 2014, 52(10):94