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预针刺对卵巢早衰24例 陈滢如 1房繄恭◆ 1 王飞 2杨莉1 （1.中国中医科学院针灸研究所，北京100700；2.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所，天津300193）
【摘要】目的：探讨预针刺治疗卵巢早衰的临床疗效。方法：采用前瞻性病例序列研究设计，以调冲益肾、疏肝宁神为治则，主穴①百会，神庭，本神，关元，子宫，足三里（双），三阴交（双），太溪（双），太冲（双）；②肾俞（双），次髎（双）；两组腧穴交替使用，每周治疗3次，1个月为一疗程，共治疗3个疗程。以患者血清激素FSH、LH、E2值、围绝经期症状积分、妊娠率为主要疗效指标。结果：经过3个月针刺治疗，患者血清FSH值显著下降[(16.39±4.9) UL/L vs (11.54±5.9) UL/L，P＜0.05]，围绝经期症状积分显著降低[(15.59±6.33) vs (10.94±7.1)，P＜0.05]；血清E2值升高，差异无统计学差异，P＞0.05；LH值、FSH/LH比值降低，差异均无统计学差异，P＞0.05；共计7名患者妊娠，妊娠率达31.8%。结论：早期针刺干预可有效改善卵巢功能，减轻围绝经期症状，并对妊娠率有积极影响。 【关键词】针刺；预针刺；卵巢早衰；临床研究；
卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）是指女性在40岁以前发生的自然绝经[1]，POF患者面临不孕、伴随更年期综合征有关症状、内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩和退化等一系列健康问题[2]。流行病学调查显示POF发病率在一般人群中占0.9%-3%，在原发性闭经者中占10–28%，继发性闭经者中占4–18%[3]，其导致的不孕是患者及家庭最沉重的负担。随着现代社会生活节奏的日益加快，女性压力不断增加，POF的发病率有明显增加并呈年轻化趋势。临床发现POF的发生是迅速、不可预测的，因此其诊断、预测及治疗一直是近年来生殖领域讨论的焦点。 前期研究发现针刺可显著改善POF患者血清激素值，但均未恢复到正常水平[4]，基于此，笔者考虑若提前针刺干预，在POF的早期阶段即卵巢功能减退阶段进行针刺治疗，是否能更有效的改善患者卵巢功能状态？因此，课题组于2013～2015年开展了预针刺对卵巢早衰影响的观察研究（预针刺是指在疾病发生之前或在疾病早期提前进行干预的针刺方法，充分体现祖国医学“未病先防，既病防变”的预防思想）。现将研究情况报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本研究为探索性研究，因此样本量参照我国2005年发布的《药品注册管理办法》中Ⅰ期临床试验最低样本量，研究选取样本数20例，按照20%脱失率，共24例。 24例病例均来自2013年6月～2015年3月中国中医科学院针灸医院门诊，均符合本研究纳入、排除标准。24例患者中，年龄最小27岁，最大40岁，平均（33±3）岁；治疗前FSH最小值10.57 IU/L，最大值29.96 IU/L，平均（16.39±4.9）IU/L；治疗前E2最小值43.31 pmol/L，最大值383.92 pmol/L，平均（150.69±77.89）pmol/L；治疗前LH最小值2.57 IU/L，最大值25.58 IU/L，平均（7.18±4.98）IU/L；围绝经期症状（Kupperman评分）最小值4分，最大值32分，平均（15.59±6.33）分。 1.2 诊断与纳入及排除标准 1.2.1诊断标准[5-7] （1）年龄≤40岁；（2）闭经时间≥4个月；（3）血清卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone, FSH）＞40IU/L（至少2次检查，2次间隔在1个月以上）；雌二醇（Estradiol,E2）<73.2pmol/L。 1.2.2纳入标准 （1）患者血清FSH、E2值介于正常水平与POF水平之间；（2）年龄18～40岁。 1.2.3排除标准 （1）因卵巢局部手术引起者；（2）肿瘤患者，因放化疗引起卵巢功能减退者；（3）因服用激素、免疫抑制剂等药物引起的卵巢功能减退者；（4）合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病者；（5）不愿意接受研究者。 1.2.4剔除标准 （1）治疗期间未完成数据采集而脱失的病例，按脱失病例计算；（2）依从性差，不配合治疗者；（3）针刺过程中出现晕针而无法继续进行治疗者。 1.3 技术路线流程 招募患者——筛选病例——签署知情同意书——纳入患者——填写病例报告表——治疗3个月后填写病例报告表——随访3月——整理统计数据——撰写论文。 1.4 治疗方法 取穴：主穴1：百会，神庭，本神，关元，子宫，足三里（双），三阴交（双），太溪（双），太冲（双）；主穴2：肾俞（双），次髎（双）；配穴根据患者舌脉辩证加减。（腧穴定位参照中华人民共和国国家标准：腧穴名称与定位GB/T 12346—2006）。 针具：华佗牌一次性使用无菌针灸针，Φ0.25×25mm，Φ0.25×40mm，Φ0.3×75mm。 操作：百会、神庭、本神穴以15°向后平刺，进针深度25mm左右，得气后施平补平泻法；关元穴直刺，深度30～40mm左右，得气后施重插轻提补法；足三里穴直刺，深度30～40mm左右，得气后施重插轻提补法；三阴交穴呈45°向上斜刺得气为度（力求出现触电感）；太溪穴直刺10～15mm，得气后施重插轻提补法；太冲穴直刺10～15mm，得气后施轻插重提泻法；肾俞穴呈45°向脊柱斜刺30～40mm；次髎穴向正中线斜下刺入第二骶后孔中50～70mm，，得气后施平补平泻法（力求酸胀放射等针感向下腹部传导）。 每次治疗留针25min，留针期间行针1次；主穴1与主穴2交替使用；隔天治疗1次，每周治疗3次，12次(1个月)为一疗程，共治疗3个疗程（3个月）。 1.5 疗效观察 1.5.1观察方法及周期 所有受试者均在治疗前、第3疗程结束后进行血清激素值检测，Kupperman指数评分。 1.5.2观察指标 治疗前后血清性激素水平（FSH、E2）、围绝经期症状评分、受孕率。围绝经期症状评分采用改良的Kupperman指数评分评定，将围绝经期的临床表现归纳为13种症状，如潮热出汗、感觉异常、失眠、忧郁、眩晕、乏力等，每项症状都有基本分和程度分（0、1、2、3分），以上没想症状的程度因子与指数乘积之和即为Kupperman指数评分。即Kupperman指数评分=症状指数×程度因子。自高分值63分，最低分值0分。受孕率指受孕人数与总治疗人数的比率（受孕人数包括治疗过程受孕及治疗结束后受孕）。 1.6 统计方法 应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析。以均数±标准差（`x±s）描述，正态分布的计量资料，经方差齐性检验，若方差齐采用t检验；若方差不齐采用校正t检验（t’检验）。非正态分布的计量资料采用秩和检验。以双侧α=0.05为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 病例完成情况 从2013年6月～2015年3月，共计纳入病例24例，完成19例，因妊娠终止3例，脱落2例。脱落2例原因分别为：1名患者因工作调动离京，无法继续治疗；1名患者因确诊为宫腔重度粘连而放弃治疗。 2.2 治疗前后血清激素及Kupperman评分变化 表1 针刺前后患者血清激素值及Kupperman评分（`x±s）
由表1看出，经过3个月针刺治疗后，患者血清FSH、LH值、FSH/LH比值、Kupperman评分均呈现下降趋势。其中FSH值较治疗前显著下降( *P＜0.05)；LH值较治疗前无统计学差异( P＞0.05)；FSH/LH比值较治疗前无统计学差异(P＞0.05)；Kupperman评分较治疗前显著下降( *P＜0.05)；血清E2呈现上升趋势，与治疗前比较无统计学差异( P＞0.05)；
2.3 妊娠率 本研究计纳入病例24例，脱落2例，有3名患者在疗程中妊娠，4名患者于治疗结束后随访期内妊娠。妊娠率=（3+4）÷22=31.8%。 2.4 针刺安全性 在3个月的针刺治疗过程中，发生1例针刺局部血肿，1例针刺后局部疼痛；无严重针刺不良事件发生。 3 讨论 大部分POF患者无明确病因可循，目前现代医学对POF的治疗主要为激素替代疗法、诱导排卵、自体或异体卵巢移植、免疫抑制、补充钙剂或降钙素等，而具体治疗方案要根据患者年龄、生育状况、生育要求、病因、卵巢内有无发育中卵泡及经济情况等因素加以确定，其中激素替代疗法最为常用。杨业洲等[8]认为雌激素序贯疗法治疗无生育要求的POF患者，可改善围绝经及绝经后症状，约50%的POF患者卵巢内存在一定程度的发育卵泡。有研究发现[9]长期使用激素可使服药妇女患中风、心脏病、腿部栓塞、肺部栓塞的几率成倍增加，特别是大大增加了患乳腺癌、子宫内膜癌的潜在危险。目前有研究者[10]提出若在发生POF之前早期介入治疗可能有助于患者卵巢功能的恢复。 POF病名在祖国医学中无记载，傅山称之为“年未老经先断”，从该疾病的临床症状来看，应归属于中医“闭经”、“经枯”范畴。古代医家对闭经的相关论述颇为丰富，大多从气血津液论治，概为血枯、血滞虚实两证；与古代医家相比现代医家更偏重从肾论治，认为本病以精血亏虚为基础，虚伪本，实为标，虚多实少。目前较为公认“肾精虚损、冲任失调、肝血不足、气血虚弱”是该病发生的基本病机，情志不遂、精神压抑、暗耗气血是主要诱因。 本研究以调冲益肾、疏肝宁神为治则，以调经促孕针刺法为干预手段（调经促孕针刺法是房繄恭主任医师临床用于卵巢早衰治疗比较成熟和规范的治疗方法），取穴百会，神庭，本神，关元，子宫，足三里（双），三阴交（双），太溪（双），太冲（双），肾俞（双），次髎（双）。任脉为妊养之本，冲脉为血海，《素问》王冰注“冲为血海，任主胞胎，两者相资，故能有子”，“冲脉起于关于”，关元深部即为胞宫所在，子宫穴为经外奇穴，位于下腹，是治疗妇科疾病的要穴、效穴，两穴配伍，共奏培元固本、调肾益精之功。《陈素庵妇科补解》“妇人······一有郁结，则诸经受伤·····久则闭经不行”，肝肾同源，肝藏血，调情志，主升发疏泄，调神以百会、神庭、本神、太冲穴，疏肝滋肝、益髓充脑调神。女子以血为用，后天气血生化充足是月事以时下的基本保障，取穴足三里、三阴交健运脾胃、补益气血。肾为先天之本，后天精血化生需要肾精（肾阳）的推动，且肝肾同源，取肾精原穴太溪、肾俞以补益肾精。次髎穴为妇科疾病常用要穴，从现代解剖学角度看该穴与盆腔具有相同神经节段支配，故取该穴以促进局部气血运行、改善盆腔功能状态。 本次研究结果显示，经过针刺治疗，POF患者血清FSH水平显著降低（P＜0.05），血清E2水平呈现上升趋势（P＞0.05），同时FSH/LH比值在治疗后也呈现下降趋势（P＞0.05）。血清FSH、E2水平以及FSH/LH比值是目前临床用于评价卵巢功能的主要激素指标，研究提示针刺疗法对POF患者的卵巢功能状态有着积极调整和改善作用，针刺可以显著下调血清FSH水平；针刺对E2、FSH/LH水平的调节虽未表现出显著差异，但血清值均呈现有利于卵巢功能恢复的变化趋势；高达31.8%的妊娠率是本次研究最为突出也是意外的结果，目前尚无法解释出现如此理想妊娠率的确切原因。研究者推论血清激素值的恢复、血管舒缩症状的改善可能是影响妊娠率的积极因素，该妊娠率的出现是否是针刺作用的直接结果，尚需进一步大样本的临床研究进行验证。 |
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