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共患糖尿病胃癌患者的围手术期血糖管理 我国18岁以上成人糖尿病患病率据2010年中国疾病预防控制中心调查估测为11.6%，且有年轻化趋势。研究显示，I型糖尿病和女性糖尿病患者罹患胃癌的风险显著提高。同时，围手术期血糖异常波动会增加术后感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，影响远期预后。共患糖尿病的胃癌患者围手术期的血糖管理须秉持'合理、有效、安全'的宗旨，其核心是高度重视和完善管控围手术期的术前、术中和术后3个阶段的综合评估和处理。 择期手术中，10％以上的患者共患隐匿性糖尿病。胃癌患者入院后须常规检测空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），HbA1c ≥ 6.5％即可诊断糖尿病。糖尿病患者消化道手术前须停用口服降糖药和长效胰岛素，改用中、短效胰岛素皮下注射，术前控制空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L。满意控制血糖3 d后可安排手术。择期手术尽量安排在当日第1台进行，避免术前长时间禁食。 在保证手术效果的前提下，手术时间应尽量缩短。糖尿病患者术中血糖波动风险大，而全身麻醉状态下低血糖难以发现，因此须每1~ 2 h监测1次血糖。有研究提示，胃（食管）空肠Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病有治疗作用。其内在机制尚待研究，可能与术后胃肠激素生理反应变化、糖代谢改善、胰岛素敏感性增加以及胰岛细胞功能恢复有关。笔者经验，确实有部分共患糖尿病的胃癌患者从该术式中获益。因此，胃（食管）空肠Roux-en-Y吻合术可作为此类患者首选的消化道重建方式。此外笔者推荐，术中留置鼻胃肠三腔营养管，引流端通过胃（食管）空肠吻合口，营养端置于Y型吻合口远侧约10 cm处的空肠内，便于术后早期给予肠内营养，利于术后的血糖控制和营养支持。 禁食患者应每4~ 6 h监测1次血糖，目标范围为7.8~ 10.0 mmol/L，兼顾血糖管理的有效性和安全性；高龄、有严重共患疾病、术前有低血糖发作史的患者，目标值可放宽至13.9 mmol/L。静脉泵注胰岛素起效快，剂量控制准确，为避免血糖下降过快，还可同时泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体，根据测得的血糖水平调节泵速。 有研究显示，术后早期给予糖尿病专用肠内营养乳剂，既可提供足够能量，又能改善糖尿病患者的胰岛素耐受现象，以有效减少术后胰岛素的使用量。因此笔者推荐，术后早期采用全肠外营养，主要原则按每3~ 4 g葡萄糖给予1 U的胰岛素，同时增加蛋白质补充，适当降低糖与脂肪比例。另有研究指出，胃的功能在术后12~ 24 h亦恢复正常，结直肠的功能于术后48~ 72 h恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在腹部手术后6~ 12 h就已经恢复。笔者经验，术后第1天给予营养管内滴注生理盐水250~ 500 ml；无消化道反应即于第2天逐步过渡为糖尿病专用肠内营养乳剂，进而逐渐减少静脉补液，最终过渡到半流质糖尿病饮食。 由于术后低血糖的危害远超高血糖，因此，预防和及时发现低血糖症状非常重要。血糖≤3.9 mmol/L应立即停用胰岛素，开始升血糖处理：开放饮食患者，立即口服25 g含糖食物；禁食患者，静脉推注50％葡萄糖20~ 50 ml，之后持续静脉点滴5％或10％葡萄糖液维持血糖，每5 min检测1次血糖，直至血糖≥5.6 mmol/L。 综上所述，为达到理想的手术治疗效果，共患糖尿病胃癌患者在围手术期应做到严格筛查疾病、精准控制血糖、足够能量支持和早期肠内营养。选择合理的手术方式也非常重要，其影响患者术后糖代谢的内在机制尚待进一步研究。 FIS2017（10周年）强势来袭！ 点击图片！报名参会投稿啦！ |
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