中西医结合诊疗银屑病的机理

    中西医结合诊疗银屑病的机理



课前问答
　　1.清热解毒、凉血活血是治疗( )期银屑病的基本原则
　　A 进行期　　B 静止期　　C 消退期

　　2.银屑病的发病原因( )
　　A 已明确　　B 未明确

一、中药凉血活血汤和凉血活血胶囊治疗血热证银屑病的机理研究

　　银屑病是一种以红斑鳞屑为特点的常见皮肤病，其发病率高，迄今发病原因不明，临床疗效常不甚满意。我院经过长期医疗实践，总结出治疗银屑病的有效方剂——凉血活血汤，经过40余年临床验证，疗效较满意且不良反应少。凉血活血胶囊是在我科凉血活血汤基础上，经过改进工艺研制而成。本研究即对其治疗机理进行初步探讨。

　　(一)治疗方法
　　治疗组给予凉血活血汤或凉血活血胶囊治疗。凉血活血汤每日1剂，凉血活血胶囊每日3次，每次4粒。

　　中医学认为进行期银屑病多因情志所伤，气机郁滞化火，致心火亢盛，毒热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发，脾胃失和，气机失畅，郁久化火，复感外邪致毒热伏于血分而起病。因此，清热解毒、凉血活血是治疗进行期银屑病的基本原则。方由白茅根、生地、紫草根、茜草根、板蓝根、山豆根、熟大黄、羚羊角粉等药物组成。其中白茅根、生地、紫草根、茜草根清热凉血；板蓝根、山豆根清热解毒；茜草根、熟大黄凉血活血；羚羊角解毒凉血。诸药合用，共显清热解毒、凉血活血之功。每日用药l剂，水煎取300mL，分2次早晚服用。

　　对照组给于复方青黛胶囊(陕西榆林制药厂)，每日3次，每次4粒。

　　每组疗程均为60天。治疗期间，两组患者皮损均仅外用白凡士林。

　　(二)观察指标及结果
　　1． 临床观察指标及结果：皮损情况根据银屑病皮损程度(PASI评分)进行评分，治疗前后进行比较。评分减少95％以上为痊愈；减少64％～94％为显效；减少30％ ～59％为有效；减少＜30％为无效。临床疗效：治疗组痊愈13例(37.1％),显效13例(31.7％〕，有效7例，无效2例；对照组痊愈5例(26.3％)，显效6例(31.6％〉，有效5例，无效3例。两组疗效比较，经Ridit检验，虽然从痊愈率、显效率来看，治疗组均高于对照组，但统计学上无显著性差异(u＝1.22， P＞0.05)。

　　2.实验室观察指标及结果：
　　(1)测定血浆血栓素B2(TxB2)、 6－酮一前列腺素F1(6-K－PGF1)及血清白介素8(IL-8)水平，并进行了治疗前后比较。结果见表1～3。 　　

　　(2)测定凉血活血汤对患者淋巴细胞促角质形成细胞增殖的作用。结果见表4

　　(3)测定凉血活血胶囊对银屑病患者皮损细胞凋亡和增殖的影响，并以复方青黛胶囊作对照。结果见表5～6。

　　①材料和方法
　　Ⅰ.材料
　　●角质形成细胞株：C0L0－16(北京大学临床免疫室提供)。
　　●药品：凉血活血胶囊有板蓝根、白茅根、羚羊粉、茜草、紫草、生地；复方青黛胶E有青黛、土茯苓、乌梅、白芷、丹参、五味子等，分别取二者100mg以500L DMS0溶解，加含10%小牛血清的1640培养液至l0ml，即工作液为10mg/ml。
　　●试剂和主要仪器：RPMI1640干粉培养基、新生牛血清(Gibco BRL公司)；胰蛋白酶、EDTA(美国 罗氏公司)；增殖细胞核抗原(PCNA)试剂盒、P0D试剂盒(美国罗氏公司)；DNA QC试剂盒(美国BD公司)；Annexin-V细胞凋亡检测试(Pharmingen公司)；C02孵育箱(德国B5060EK)、倒置显微镜(Olympus)；流式细胞仪(美国BD公司)。
　　Ⅱ.银屑病患者皮损细胞凋亡和增殖的检测
　　●病例：11例来自本院皮肤科门诊和病房的寻常性进行期银屑病患者，初发4例，病程l～22年。活检前未接受皮质类固醇、抗肿瘤和维A酸治疗。男6例，女5例，平均年龄26.5岁。

　　(三)讨论
　　1.表1～3的结果显示银屑病患者血浆TxB2、6－K－PCFl及血清IL-8水平均高于正常人。治疗后,随病情的改善，他们的水平均有明显降低，但与正常人相比仍存在差异。
　　
　　TXBz、6-K-PGFl均是花生四烯酸的代谢产物，它们的前身血栓素A2(TxAz)和前列腺素A2(PGI2)具有强烈的血管活性。前者使小血管收缩，血小板聚集，而后者作用相反。本研究结果提示，银屑病患者花生四烯酸代谢异常，且二者的平衡关系被打破。近年来许多研究发现银屑病皮损中存在大量IL-8，而非皮损处及正常皮肤则没有或非常少。因此，IL-8在银屑病的发病过程中有重要作用。一些治疗银屑病的药物在体外呈剂量依赖性抑制角质形成细胞表面IL-8受体的表达及功能，这可能是它们发挥作用的机理所在。本研究发现IL－8水平与PASI之间存在着相关性(rs＝0.569，P＜0.01)。因此，lL-8可能会成为反映银屑病严重程度的客观指标。

　　本文治疗组患者在服用凉血活血汤后，随着病情的改善，治疗前升高的TXBz、6-K-PGFlα和血清IL-8水平均有明显降低。说明本方对患者的炎症介质、免疫功能具有调节作用。

　　2.表4的结果显示两种浓度的凉血活血汤提取液细胞存活率都明显低于未加人凉血活血汤组。说明凉血活血汤对患者LC促KC增殖的作用有显著抑制作用，表现为KC能量代谢水平降低。这就从细胞水平证实凉血活血汤治疗进行期寻常型银屑病有效。值得重视的是两种中药浓度的细胞存活率相比较，高浓度组低于低浓度组。说明高浓度凉血活血汤抑制患者LC促KC增殖作用更强，临床应注意采用适当剂量以取得更好疗效。两种中药提取液浓度的细胞存活率高于地塞米松组的细胞存活率。但考虑到皮质类固醇在临床应用中有较多不良反应，所以使用凉血活血汤治疗进行期寻常型银屑病是更好的选择。

　　3.表5～6的结果显示，银屑病进行期患者的皮损中既有大量的增殖细胞，又有大量的凋亡细胞。增殖细胞主要分布在表皮基底层、棘层中下部；凋亡细胞亦主要表现在基底层、棘层中下部。从而验证了银屑病皮损中角质形成细胞增殖和凋亡紊乱的现象，认为银屑病的细胞动力学增加是其主要发病机制之一。

　　药物对角质形成细胞凋亡作用的影响成为治疗银屑病的研究方向之一。徐丽敏等对大黄酸、大黄素、氧化苦参碱、榄香烯进行观察，发现其具有诱导角质形成细胞凋亡的作用。本研究以碘化丙啶和膜联蛋白V法，应用流式细胞仪分析凉血活血胶囊及复方青黛胶囊对角质形成细胞株C0L0－16细胞凋亡的作用。E联蛋白Ⅴ法可检测到早期凋亡细胞的细胞膜磷脂丝氨酸外翻，是较敏感的方法；碘化丙啶法测定亚二倍体峰的形成，是凋亡细胞的小分子DNA从细胞中丢失而使凋亡细胞本身的DNA含量降低所致，故敏感性稍逊于膜联蛋白Ⅴ法。以上两种方法检测两种药物对角质形成细胞的影响，可发现二者均可诱导细胞凋亡，并在一定范围内，随着浓度增高，细胞凋亡程度增加，而各组间横向比较差异无显著性，即诱导细胞作用相当。
　　
　　对凉血活血胶囊的原剂型——凉血活血汤研究结果表明，其具有调节银屑病患者血清中细胞因子(TNF-α、IL-8、PGF、TXB2)保持平衡状态及抑制角质形成细胞增殖的作用。凉血活血胶囊则促进不正常细胞的凋亡，从而促使表皮细胞动力学恢复平衡状态。

二、中药治疗银屑病的实验依据
　　 刘晓明等观察了20味中药(生地、赤芍、丹皮、紫草、金银花、大青叶、土茯苓、黄芩、苦参、白鲜皮、荆芥、丹参、黄芪、当归、鸡血藤、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术)对小鼠上皮细胞有丝分裂、增殖细胞核抗原(PCNA)表达、表皮细胞分化及小鼠血浆内皮素1 (ET－1)水平的影响，并与生理盐水、甲氨蝶呤(MTX)等比较。

　　结果：
　　1. 有17种中药显著抑制小鼠阴道上皮有丝分裂。按强弱依次为：紫草、丹参、川芎、赤芍、黄芪、金银花、当归、红花、桃仁、三棱、黄芩、生地、大青叶、荆芥、土茯苓、丹皮和白鲜皮。MTX作用强，与中药比较差异有显著性。

　　2. 有17种中药显著促进鼠尾鳞片表皮颗粒层形成，按强弱依次为：桃仁、莪术、当归、红花、丹皮、大青叶、荆芥、三棱、生地、赤芍、黄芩、白鲜皮、丹参、土茯苓、川芎、金银花和苦参。MTX也可显著促进鼠尾鳞片颗粒层形成，作用与丹皮、红花、当归、莪术、桃仁5种中药相比差异无显著性。

　　3. 中药对小鼠阴道上皮PCNA表达的抑制作用与对小鼠阴道上皮细胞有丝分裂的作用相一致。

　　4. 有12种中药及MTX显著降低血浆ET-1，按作用强弱依次为：莪术、鸡血藤、土茯苓、桃仁、三棱、丹参、大青叶、赤芍、红花、白鲜皮、MTX、生地和丹皮。其中莪术、鸡血藤和土茯苓的作用显著强于MTX。本研究所用中药均为临床辨证或辨病治疗银屑病方剂中的主要用药，临床上未见明显毒副仵用。实验表明这些中药对上皮细胞增殖的作用均不及MTX，但促进表皮细胞分化的作用有些与MTX相同，降低血浆ET－1水平的作用有些比MTX强，提示中药对银屑病的治疗作用可能是多环节的叠加，作用机理与MTX不同。本研究的20味中药中，生地、赤芍、丹皮、大青叶、土茯苓、白鲜皮、丹参、桃仁、红花及三棱10味中药分别具有抑制上皮细胞分裂、降低PCNA表达、促进表皮细胞分化和降低血浆ET－1水平的作用，可能这些中药在银屑病的发病机制中可以阻断多个发病环节，由此对银屑病的治疗作用可能更强。而其余10味中药又分别具有上述4种作用中的1种、2种或3种。为临床选择应用这些中药或优化组方治疗银屑病提供了实验依据。