课件及练习

《急性胰腺炎诊治指南(2014)》 解读

王春友　华中科技大学同济医学院协和医院胰腺外科主任医师，教授，博士生导师

早在1889年，Fitz就提出急性胰腺炎(AP)按病理特征分为出血型、坏疽型及化脓型。1894年，Koene提出AP延迟手术的观点：“在急性期，不推荐手术治疗，因为此时的患者有发生心血管衰竭的风险……之后，有胰腺脓肿形成才是手术的适应证。”由此看来，100多年前，先驱们就对AP的诊治原则就进行了精辟的总结，且与现代观点极为相似，但这些科学观点在当时并未得到广泛认同与推广。此后，经历了一个多世纪的艰苦探索，直到近代，才就手术时机、指征与方式等方面逐步达成了共识，从而根本改变了AP病死率极高的局面。近年，AP的研究又取得了巨大进展，其诊治的很多重要方面发生了明显的变化。为此，国内外主要学术团体对《急性胰腺炎诊治指南(2014)》(以下简称“指南”)进行了修订、更新与完善。2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组也对我国2007年版“指南”进行了修订。本文结合近年来AP诊治方面的进展，就该次“指南”修订中的主要内容作以下解读。

一、严重程度分级

在以往的国内外“指南”中，AP被分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)两类。在临床实践及进行临床研究时发现这一分类方法存在弊端，如临床上同是“重症”患者，病理经过、转归和病死率却差别迥异。但我国2007年版“指南”按照是否合并器官功能衰竭将SAP分为I级和Ⅱ级。2013年发表的“亚特兰大共识”修订版采用了三分类法：轻症的定义不变，而将原“重症”进一步区分为中重症急性胰腺炎(MSAP)和SAP。MSAP临床转归较好、病死率较低，不同于病死率较高的SAP，也不同于临床经过平稳的MAP。MSAP发病初期如治疗不及时或不得当可转变为SAP。因此，早期重视、及时有效实施液体复苏、器官功能保护等关键治疗能防止MSAP重症化转变，降低SAP的发病率，对于降低AP的总体病死率具有现实意义。

MSAP与SAP的主要区别为器官功能衰竭持续时间不同，MSAP为短暂性(≤48h)，SAP为持续性(＞48h)。本次“指南”修订采用改良Marshall评分系统对AP所致常见重要器官功能衰竭进行判断，该方法简单实用，操作性强，被众多“指南”所采用。

二、影像学评估

通过CT或MRI影像学检查可以对AP进行严重度评价。我国2007版“指南”采用了Balthazar CT评分，该方法简便易行，但不全面。2010年意大利“指南”中Mortele标准是在Balthazar CT分级基础上补充了胰外表现如胰周积液、胸腔积液、腹水、血管并发症或胃肠道病变。同年，日本发布AP“指南”中CT分级也包含了胰外炎症进展及胰腺坏死范围两个部分。本次修订则采用改良的CT严重指数(MCTSI)评分方法，包括了胰腺炎症反应程度、胰腺坏死范围及胰外受累情况。

三、局部并发症的定义

MSAP及SAP可以在局部形成性质不一的坏死病灶，且随着病程进展而发生形态特征的改变。以往“指南”中对局部并发症的描述不够具体，很难提出针对性的治疗意见。本次修订将4周以内的局部渗液依照有无坏死分为急性胰周液体积聚(APFC)和急性坏死物积聚(ANC)。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死(WON)。区分上述各类型积液有利于指导临床个体化治疗。本次修订删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念。

四、分期

MSAP及SAP病程迁延时间较长，国际上将其分为早期和后期。早期阶段的临床特征来自于局部胰腺损伤的宿主反应，通常持续1周，但也可能会延续到第2周。后期阶段以持续存在的全身炎性症状或出现局部并发症为特征。本次修订将病程分为三个时期：早期(急性期)、中期(演进期)和后期(感染期)。早期阶段全身炎症反应综合征(SIRS)引发全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)，继而可发生多系统器官功能不全(MODS)或多系统器官功能衰竭(MOF)，构成了第一个死亡高峰，是治疗上的难点。早期过后，患者出现一段时间的平稳期，即中期(演进期)。此期治疗则以进一步稳定内环境、综合防治感染、营养支持为重点，对于胰腺和胰周坏死的演变和转归非常重要。4周以后则为后期(感染期)，由于肠道菌群易位等原因，坏死病灶有发生感染的风险。坏死合并感染可导致病情迅速恶化，继发脓毒血症(sepsis)、MODS或MOF、腹腔出血、消化道瘘等相关并发症可危及生命，由此构成了第二个死亡高峰，原则上应不失时机地进行外科干预。

五、早期治疗

病因治疗的主要目的是预防复发，显然不是急性期治疗的重点。对于胆源性AP，轻症者应在病情稳定后(约2周)处理胆道疾病，建议同次住院期间完成；重症者应延期处理胆道或在行坏死组织清除术时一并处理。

MSAP或SAP病程早期，胰外脏器损害的严重性及其在临床治疗的重要性远远超出胰腺病变本身。由于SIRS导致的SCL，出现机体严重的液体分布异常和容量复苏过程中出现的液体正平衡即液体扣押现象，成为SAP早期基础治疗的重点。

感染的综合防治对降低病死率具有突出的意义，分阶段的营养支持治疗可显著降低坏死感染的发生率而成为感染防治的重要一环。预防性抗生素的应用尚存争议，但依据我国国情，本次修订对于易感人群建议使用抗生素治疗。

SAP患者常合并腹腔高压甚至腹腔间隔室综合征(ACS)，常规行胃肠减压、导泻等措施缓解腹腔压力。此外，CT导向下经皮穿刺引流(PCD)效果显著。早期PCD引流包括腹腔内引流及腹膜后引流，一方面可以进行腹腔减压，另一方面减少渗出坏死液的吸收，促进SIRS下调。长时间放置PCD管有发生逆行感染的风险，当引流液明显减少后应及早拔除。本次修订还强调，不建议AP早期将ACS作为开腹手术的指征。

六、手术治疗指征和时机

胰腺及胰周坏死合并感染是外科治疗的指征，无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗，伴有胃肠道压迫症状者往往需要外科干预。现有的国内外“指南”均就延迟手术原则达成了共识，这也是近代AP手术治疗效果得以改善的重要原因之一。一般认为，理想的手术时机是发病4周以后。无菌性坏死伴胃肠道压迫症状影响肠内营养或进食时，可先行PCD，延缓手术时机。感染性坏死也可先行PCD缓解感染中毒症状，作为手术前的过渡治疗。增强CT可以判断坏死组织与活力组织间的界限是否清晰、病灶大小及是否包裹，也是决定手术时机的一项客观依据。笔者的经验是对患者的一般情况、营养状态、发病时间等多因素进行量化评估，这对手术决策具有明确的指导意义。

七、开放与微创手术治疗

AP的微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。由于多数需要外科干预患者的坏死组织涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右结肠旁沟等多处，微创坏死组织清除和引流常难以达到理想的效果，多次微创清创多点引流又增加了并发症的发生风险。微创治疗选择病例时对坏死物的范围、液化状态要充分予以考虑。因此，微创适用于：①局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液；②腹膜后单腔坏死且范围不大；③坏死液化充分或合并感染的腹膜后脓肿。2008年，Rodriguez等报道感染性坏死开放手术死亡率为15%，无菌坏死者已降至4.4%，该报道提倡传统开放手术（经腹腔或经腹膜后）仍是标准术式之一。国内外主要的胰腺专科中心开放性坏死组织清除单次手术成功率达到80%以上，且并发症及手术死亡率低。综合而言，微创术式与开放手术并不矛盾，应该充分发挥各自的优势，合理选择适应证，从现有研究来看，采用互补原则综合应用两种方式则是最合理的策略。

“指南”是阶段性学术文件。随着时间推移，新的认识和新的技术会不断出现，既有的观点也会发生改变。本次“指南”修订主要参照了近年来有关AP的严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式方面的变化与进展。修订后的主要内容与国际上的重要“指南”保持一致，但有关MSAP或SAP分期等方面又具有我国的特色。本次“指南”修订对我国AP临床诊治的规范化及临床研究的标准化具有重要意义，对进一步提高我国AP的救治水平也将发挥积极作用。

试题：

1.2014版“指南”对急性胰腺炎病程分为哪三个时期？

2.简述急性胰腺炎微创手术治疗的适应证。