课件及练习

不孕症的规范化诊断与治疗

 

任春娥  潍坊医学院附属医院院长，教授

 

 

不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，在男性则称为不育症。导致不孕不育的原因极多，女方因素造成的不孕占40%，男方因素占30～40%，男女双方因素占20%，不明原因约占5%～10%。不孕不育给患者造成极大的精神创伤与痛苦，严重影响着家庭的幸福与社会的和谐稳定。

不孕症的规范化诊断与治疗，夫妇双方同时检查寻找不孕症的病因，监测卵巢功能，根据各项检查结果综合评估夫妇的生育能力，制订合适的治疗方案，适当的治疗去除病因指导妊娠，选择合适的促排卵药物指导同房，必要时选择辅助生殖技术助孕。夫妇双方同时全面检查找出不孕原因是诊断与治疗的关键。

一、女性不孕的检查步骤与诊断方法

(一)病史采集  ①月经史：包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时间，伴随症状及末次月经时间等。②婚姻史：结婚年龄、婚次，有无避孕史及避孕的方法与时间、两地分居否、器质性病变等。③既往妊娠史：有无流产（包括人工流产）、早产、死胎史：有足月分娩者，应了解孕期、产时及产后有无异常，如有无难产、产后出血等，同时也应了解授乳情况及宫腔操作史。有无异位妊娠史，及治疗的方法等。④性生活史：注意性生活的频度、时间与排卵的关系，有无性生活障碍及性欲异常。⑤既往病史：了解有无腮腺炎、麻疹、猩红热、结核、血吸虫，内分泌代谢性疾病、阴道炎等：了解有无营养不良：对手术史应特别注意下腹部手术，如阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠等：要了解有无人工流产等宫腔操作史。应记录手术时间、地点及手术前后的特殊情况。⑥家族史：有无先天性、遗传性疾病，了解双亲及兄弟姐妹的妊娠生育能力。有无糖尿病及甲状腺疾病家族史。⑦体重的增减与性欲的关系：了解体重、体态的变化及性欲情况。⑧职业、家庭及嗜好：了解职业的性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无烟酒等嗜好。⑨不孕症治疗史：在何时、何地做过何种检查与治疗，结果如何。详细记录检查时的情况和治疗后的反应。⑩详细询问配偶的情况：年龄、职业、健康状况、相关的既往史等。

(二)体格检查

1.一般性体征  体格、体重、体态均能反映机体内分泌的改变。有无异常的脂肪沉淀、色素沉着、痤疮、浮肿、出汗等：有无先天畸形、有无突凸眼、甲状腺肿大、肢端肥大等。

2.第二性征  注意病人的音调，毛发的分布，乳房的大小，有无溢乳等现象。

3.妇科检查  阴毛的分布可依内分泌的状态而分为正常型、稀少型或男子型；注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育；阴道分泌物的性状，有无阴道横隔、纵隔：窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈黏液的性状，有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变：双合诊了解子宫大小、位置、活动度等，穹窿部有无触痛、结节，侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况。

4.排除全身性疾病  结核、甲状腺功能亢进或低下、垂体病变、肾上腺疾病。

(三)辅助检查

l.白带常规观察  白带的清洁度，白细胞量可提示是否有非特异性感染，镜下观察有无滴虫、霉菌等病原体感染。

2.生殖内分泌检查  应于月经第2～5d查FSH、LH、E2、T、PRL。闭经患者随时可以进行检查。

3.甲状腺功能检查。

4.卵巢功能检查  基础体温测定、B超监测卵泡发育及排卵、诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查。

5.子宫双附件  B超了解卵巢及子宫的情况，有尤子宫肌瘤是否影响子宫内膜的形态，有无子宫内膜异位症情况，特别是卵巢巧克力囊肿及卵巢囊肿等。

6.输卵管通畅检查：选择子宫输卵管造影，了解宫腔的形态，内膜线是否光整，了解双侧输卵管的走形、通畅度，有无输卵管积水。

7.宫腔镜  宫腔镜可以检查有无宫腔黏连、黏膜下肌瘤和息肉、子宫畸形等。

8.腹腔镜  腹腔镜可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和黏连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅；输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检等。

9.染色体检查  闭经或月经异常伴或不伴体态异常、多次原因不明流产、既往缺陷儿出生史等患者需进行染色体检查。

10.双方免疫学检查 性交后试验、宫颈黏液-精液相合试验、抗精子抗体的检测。

二、男性不育的检查步骤与诊断方法

(一)病史采集  包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和（或）射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过：既往疾病史及相关治疗史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史、结核史、药物治疗史及家族史等。

(二)体格检查  包括全身检查和外生殖器检查。

(三)精液常规  是不孕症夫妇首选的检查项目。禁欲2～7d进行化验，包括液化时间、精子数量、活动率、畸形率等和白细胞数量。对形态学异常的精子进行染色分析。初诊时一般要进行2～3次检查方能做出诊断。根据精液检测手册（WHO，2010年，第5版）进行。

三、不孕症的治疗

(一)针对引起不孕的原因如慢性盆腔炎性疾病后遗症、子宫病变、子宫内膜异位症以及男性精液异常等进行相关的治疗。

(二)药物促排卵治疗

1.诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物  如促性腺激素、促性腺激素激动剂(GnRH-a)、氯米芬、来曲唑、激素类药物等。最常用的是氯米芬，从每天50mg开始，最大剂量不超过每天150mg，可以连续应用3个月经周期。

2.对于氯米芬抵抗的患者可以选择尿促性素HMG，但要严格控制其剂量及应用时间。

3.促排卵的HCG使用时机和剂量  参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量决定：如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射。

4.任何一种促排卵药物的应用均应严密监测，避免及预防卵巢过度刺激综合征的发生及多胎妊娠的发生。

(三)手术治疗  应遵循保留和改善生育功能的原则。针对患者年龄、手术史、卵巢功能慎重选用。

四、辅助生殖技术 

人工授精：主要指丈夫精液人工授精(AIH)。AIH适应证：①精液异常轻中度少精症、弱精症、非严重畸精症、精液液化异常。②因宫颈黏液异常导致精子无法通过宫颈导致的不孕。③性功能障碍或生殖道畸形造成的性交障碍。④排卵障碍、轻度子宫内膜异位症经药物治疗无效。⑤不明原因不孕。⑥免疫性不孕。

五、实施宫腔内人工授精的基本条件

(一)女方基本条件：①输卵管通畅：可通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查来诊断，至少一侧输卵管通畅。②子宫发育正常或虽异常但不影响人工授精操作和胎儿的发育。③卵巢功能正常：自然周期或促排卵药物治疗后B超监测发现有正常排卵。

(二)男方基本条件：精液经优化处理后前向运动精子数>10,<106。

六、常规体外受精——胚胎移植(IVF-ET)

(一)女方各种因素导致的配子运输障碍：经子宫输卵管造影或腹腔镜或开腹手术证实双侧输卵管阻塞或严重的盆腔黏连；双侧输卵管切除术后，输卵管复通术失败：腹腔镜或开腹输卵管复通术术后积极治疗1年以上仍未孕者。

(二)排卵障碍：经一般促排卵治疗3个周期或以上无卵泡发育者，或经促排卵联合宫腔内人工授精治疗3个周期或以上未妊娠者。年龄≥35岁的妇女可适当放宽指征。

(三)子宫内膜异位症：轻度子宫内膜异位症经白然或促排卵周期行子宫腔内人工授精3个周期或以上未孕者；中、重度子宫内膜异位症经药物和／或手术治疗半年仍未怀孕者。

(四)男方少、弱精子症：经3次或以上宫腔内人工授精治疗仍未怀孕者。

(五)不明原因的不孕：原因不明的不孕经自然或促排卵周期行宫腔内人工授精3个周期或以上未怀孕者。不孕年限大于3年，年龄≥35岁妇女可适当放宽指征。

(六)免疫性不孕：经药物治疗未孕，或经自然或系统促排卵周期行宫腔内人工授精3个周期或以上未怀孕者。

试题：

1.简述男性不育的检查步骤与诊断方法。

2.简述实施宫腔内人工授精男女双方所应具备的基本条件。