课件及练习

   急性肺栓塞的早期观察与护理

周秀花 山东省千佛山医院

王令花 山东省千佛山医院

急性肺栓塞(APE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。若不及时救治，会造成肺动脉主干或分支栓塞的同时并有细小动脉痉挛，严重者可使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高、右心室扩张、右心衰竭和休克，其病死率可达20％～30％，恰当治疗则降至２％～８％，早期静脉溶栓治疗仍为急性肺栓塞的主要治疗手段，溶栓开始时间越早治疗效果越好，因此，严密的病情观察、及早发现肺栓塞的症状及精心护理可提高本病的治愈率。

一、早期症状观察

APE的症状和体征无特异性，临床上易误诊、漏诊，观察病情变化是早期发现APE的唯一途径。加强对APE的认识，重视APE的危险因素，如年龄≥40岁，肥胖、有DVT病史，患恶性肿瘤，有创伤或外科手术史，卧床时间较长，更应注意观察有无APE的表现。

(一)呼吸困难 为急性肺栓塞最常见症状，约占84％ ～90％ ，表现为活动后呼吸困难，在肺栓塞面积较小时，活动后呼吸困难可能是肺栓塞的唯一症状。 因呼吸困难是呼吸系统疾病常见症状而常被忽视。因此对突然加重的呼吸困难或呼吸困难与原发疾病不相符时或不能用原发疾病解释时，护理人员应及早报告医生，并给予吸氧，取高枕卧位，限制下床活动等相应处理。

(二)胸痛　包括胸膜炎性胸痛，约占40％～70％，表现为呼吸、咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死；或者为心绞痛样疼痛，约占4％～12％，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血，易被误诊为心绞痛或心肌梗塞。

(三)咯血　为肺梗塞引起的症状，多在梗塞后24h内出现。一般为小量的鲜红色血或血丝痰，数日后可变成暗红色，发生率约占30％。

(四)咳嗽　约有37％左右的患者出现干咳，或有少量白痰，有时伴有喘息。常常误诊为哮喘或哮喘加重。

(五)晕厥　系由大面积肺梗塞(堵塞血管在50％以上)引起的脑供血不足，约占11％～20％，也可能是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或最早出现的症状，常伴有低血压、右心衰竭和低氧血症。

(六)惊恐　发生率约为55％，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。

(七)其他　大面积肺栓塞可引起休克，常伴有烦躁、恶心、呕吐、冷汗、呼吸增快等循环衰竭的表现；约半数以上患者出现发热，多为低热，持续１周左右；有些患者可发生胸腔积液，胸水多为血性、量少、吸收快，易误诊为结核性胸膜炎；急性肺栓塞老年患者，可出现胸闷、胸痛、气短，并同时伴有心电图胸导联V_１～４T波倒置，易误诊为冠状动脉供血不足。体征有颈静脉怒张，明显紫绀、双下肢水肿、肺部湿音及三尖瓣听诊区间及吹风样杂音。

二、急救与护理

(一)一般处理

1.重症监护，严密监测监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生。

2.胸痛者予以止痛。加强生活护理，保持室内温湿度适宜，空气洁净，定时开窗通风。

3.绝对卧床休息，如已确认APE的位置，采取健侧卧位，患肢制动，以防止栓子脱落发生更危险的栓塞；放置下腔静脉滤器后应尽早活动肢体，促进下肢静脉血液回流，防止栓子的产生；给予低脂、富含植物纤维的饮食，保持大便通畅，避免用力，以免因此使已形成的栓子在未溶解前脱落而造成肺栓塞。劝患者戒烟及控制体重，因吸烟是肺血栓栓塞症的独立危险因素，肥胖超过标准体重的20％，发生率增加。

4.适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状。肺栓塞患者发病急，病情重，常伴有剧烈疼痛、呼吸困难、有濒死感，患者易出现烦躁、焦虑甚至恐惧心理。 因此给予充分的同情与关怀，耐心地讲解疾病相关知识，及时解答患者问题，介绍相关治疗方法，使患者积极配合治疗和护理工作。

(二)呼吸支持治疗　保持呼吸道通畅，观察呼吸频率节律的变化，持续鼻导管吸氧或面罩给氧，及时根据血氧饱和度指数及血气分析结果来调整氧流量，使SpO₂≥90％。当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻(面)罩无创机械通气或经气管插管行机械通气，应避免做气管切开，以免在溶栓或抗凝过程中局部大量出血。有患者由于低氧血症难以纠正，采用了呼吸末正压通气给氧，减少呼吸肌做功，改善氧的弥散。血气分析结果显示患者的低氧血症有改善。

(三)溶栓抗凝治疗及护理

1.评估患者　既往有无活动性内出血、自发颅内出血、出血性疾病(消化道溃疡、咯血、痔疮、月经来潮、出血倾向)等禁忌证，完成各项检查，准备急救物品、药品。

2.穿刺部位护理　建立可靠的外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管，引起出血。

3.观察症状和体征　溶栓过程中严密观察患者的神志、生命体征、血压、血氧以及颅内压增高的症状和体征。高龄患者舒张压过高是并发颅内出血的高危因素。观察患者有无血压下降、发热、寒战、恶心、呕吐、头痛等，发现异常及时报告医生。注意观察药物的不良反应。

4.观察副作用　溶栓及抗凝治疗的主要副作用是出血，特别是胃肠道、颅内出血，用药期间严密监测肝、肾及凝血功能；观察患者有无出血倾向；有无头痛、呕吐、意识障碍等，以判断有无颅内出血倾向；注意皮肤、黏膜有无出血、淤点、淤斑，消化道、牙龈、鼻腔等有无出血。观察大小便的颜色，有无黑便、血便等。观察双下肢有无酸胀乏力，是否对称，关节有无肿胀、疼痛等。嘱病人避免碰撞。尽量避免皮下、皮内、肌肉、及静脉穿刺，尤其是血气分析，避免在股动脉采血，采血后加压按压。经皮置入腔静脉滤器的患者，应注意穿刺处有无渗血、血肿。

5.卧床休息　溶栓治疗后绝对卧床休息12～14d，尤其对深静脉血栓形成患者，避免不必要的翻身，肢体制动，以防止栓子再脱落，发生更危险的栓塞。做好生活护理和心理护理，保持情绪稳定，使患者以良好的心态配合治疗。

6.预防感染　严格无菌操作，保持室内空气新鲜，减少人员探视，保证充足入量，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。

(四)健康教育和出院指导　给患者讲解有关肺栓塞疾病的知识，使患者知道易患肺血栓栓塞的因素及预防措施，养成良好的生活习惯，合理饮食，宜进低盐、低脂、含植物纤维丰富的食物，并养成定时排便的好习惯。严格控制血压、血脂、血糖于正常范围内，控制体重，忌烟酒，避免长时间的坐卧，穿着弹力加压长筒袜，预防和减少血栓再形成。出院后仍需抗凝治疗，指导患者怎样预防出血和监测出血征象(观察牙龈、鼻腔、全身黏膜、大小便颜色)，勿挖鼻，选择软质的牙刷，不用锋利的剃须刀，避免碰撞。定期门诊复查凝血功能、肝肾功能。随身携带保健卡，如有不适及时就诊。

试题：

1.简述急性肺栓塞的溶栓抗凝治疗及护理。

2.简述急性肺栓塞的一般处理。