脑室内出血穿刺外引流 引流管选细的还是粗的？

脑室内出血（IVH）可由高血压出血性中风，动脉瘤破裂，动静脉畸形（AVM）破裂或头部创伤引起。

• 当血液进入脑室系统时，由于血液凝结，会造成脑脊液的循环受阻，从而导致梗阻性脑积水；

• 此外，血凝块除了对室管膜和邻近脑实质会产生毒性作用，也会对邻近的脑结构造成明显的占位效应。

为了控制由脑积水等引起的急性颅内压（ICP）的上升，通常通过脑室外穿刺引流术（EVD）将引流管置入脑室给予脑室内血液的引流，从而缓解颅内压。

但是，对于拟行 EVD 的 IVH 患者，引流管的粗细该如何选择？直径较粗引流管的选择相对于较细引流管，是否有着更好的治疗效果及临床预后？

最近，来自法国 Rouen 大学医院神经外科的 Vianney Gilard 医生以及 Caen 大学医院神经外科的 Ben Ousmanou Djoubairou 医生从其前瞻性队列研究中得出了有趣的结果，并发表在 World Neurosurgery 上。

为了尽量避免在引流管置入过程中对脑实质的损伤，常规所使用的脑室外引流管直径一般较小（内径 1.5 mm）。

但同时，许多医生认为由于引流管直径较小，相对更易造成堵塞，从而会引起一些不良效果，比如：

1. 由于 ICP 无法监控造成脑脊液不能流通造成 ICP 的控制不佳；

2. 由于梗阻需导管冲洗和更换导管增加细菌性颅内感染的风险；

3. 在反复更换引流管的情况下增加医源性脑出血风险性；

4. 由上述这些原因造成较差的临床预后。

那么，到底这种推测或者说经验是否可信呢？

基于「更粗的导管可以减少堵塞的几率，进而降低上述几条风险」这一假设，Vianney Gilard 医生和 Ben Ousmanou Djoubairou 医生设计了一项回顾性队列研究，通过观察用细导管（内径 1.5 mm）治疗的患者与用粗导管（内径 2.3 mm）治疗的患者，对其基线特征、治疗结果、临床预后以及死亡率进行分析研究。

选取 2011 年至 2015 年收治的 227 例 IVH 患者，根据纳入排除标准进一步筛选，发现共有 28 例患者在首次治疗中使用粗导管进行引流，纳入试验组，并根据这 28 例实验病例确定了 46 例对照病例。

本次回顾性队列研究的统计学结果用一张图足以展示：

图 1 使用细或粗导管进行脑室外穿刺引流（EVD）的脑室内出血患者的主要结果

具体内容解释如下：

• A：与细导管组相比，粗导管组中由于暂时堵塞需要冲洗导管的风险降低；

• B：对于永久性导管闭塞也进行了相同的观察：粗导管降低了更换导管的风险；

• C：使用粗或细的导管用于 EVD 对与导管置入相关的脑出血的风险两组影响没有差别；

• D：尽管统计结果不显著，粗导管的使用的确可降低导管相关感染的风险；

• E：根据存活患者中在 6 个月随访时改良 Rankin 量表评价，所使用的导管的类型对患者功能结果两组影响没有差别；

• F：令人意外的是，与细导管组相比，粗导管组中的死亡率更高。

注：*，P<0.05；ns，统计结果无显著差别。

Vianney Gilard 等医生的这一研究结果，用一句话总结为：

在 IVH 患者中，粗脑室外穿刺引流管的使用降低了导管发生堵塞的可能，且并不增加导管置入的脑出血相关风险；另外，粗导管的使用还可以降低导管相关感染的风险性。

因此，该研究结论为：推荐采用相对更粗（内径 2.3 mm）的引流管。

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编辑：程培训