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卢喜烈教授精彩心电系列之十六
《缓慢心律失常心电图》 卢喜烈 中国人民解放军总医院 内容转载自365医学网 基本概念
窦房结、心房、交界区及心室都有自律性，当上述自律性的强度低于下限频率者，称为缓慢心律失常。心电图是诊断缓慢心律失常的简便、实用、准确、而又廉价的无创技术。 房性心动过缓 在窦房结及心房内起搏点自律性降低的情况下，心房起搏点仍能被动地发放一次或连续两次激动，形成过缓的房性逸搏。 过缓的房性逸搏连续出现三次或三次以上，形成房性心动过缓（又称房性心动过缓）。 分 类
·窦性心动过缓
·房性心动过缓
·交界性心动过缓
·室性心律及室性心动过缓 房性心动过缓
过缓的房性逸搏与房性心动过缓是在窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓或房室交界区起搏点受到抑制或停搏的情况下发生，也可在房性期前收缩、阵发性室上性心动过速、房室反复搏动、房室反复性心动过速、心房扑动、心房颤动终止以后出现。当主导节律的频率高于过缓的房性逸搏或房性心动过缓的自律性时，后者被抑制。 产生机制 窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低、停搏或出现严重的窦房传导阻滞时，心房内异位起搏点自律性降低的情况下，被动性地连续发放一系列过缓的激动，形成房性心动过缓
心电图特征
1.一系列Pˊ—QRS—T波群起源于心房，Pˊ波形态与窦性P波不同。Pˊ—R间期大于560ms。 2.心房率 <50bpm，一般在30—50bpm。
3.与窦性节律并存 房性心动过缓与窦性节律先后出现，互相转变。窦性心率加快以后，房性节律被抑制，窦性节律减慢以后，再次出现房性心动过缓。发生于快速心律失常终止以后，房性心动过缓持续时间较短，又可被再次发作的快速心律失常所终止。 鉴别诊断
过缓的房性逸搏与加速的房性逸搏心律伴2：1传出阻滞相鉴别，后者2：1传出阻滞消失以后，心率成倍增加。 临床意义 与过缓的房性逸搏基本相同。房性心动过缓消失的原因是被窦性心律，房性或交界性快速心律失常及心脏起搏心律所抑制，继房性心动过缓之后出现房性停搏或全心停搏，后者预后恶劣。 交界性心动过缓
发生机制 在交界区起搏点每分钟发放40—60次激动，形成的心脏节律，称为交界性逸搏心律。 低于交界性逸搏心律的频率，被认为是交界性心动过缓。发生机制是交界区自律性降低，低于自身固有的频率，此时窦房结，心房及心室起搏点自律性也有不同程度的降低，或发生了高度以上房室传导阻滞，引起了心室长间歇，在此期内，自律性已经降低的交界区，发放激动形成交界性心动过缓。
心电图特征 （一）单一的节律 心电图上无窦性节律，房性节律，室性节律，为单一的过缓的交界性逸搏的心律。心室率小于40bpm。Pˉ波位于R之前，Pˉ--R间期小于120ms。交界性R—R周期相对匀齐，也可不规则，心室率越慢，R—R周期不规则的现象越明显。
（二）伴发高度以上房室传导阻滞 基本心律是窦性心律，房性心动过速，心房扑动或心房颤动合并高度以上房室传导阻滞，一系列交界性QRS波群的频率小于40bpm。 （三）与窦性心动过缓并存 过缓的交界性逸搏心律与窦性心动过缓并存，可形成干扰性房室分离或干扰性心房内分离等。 交界性心动过缓 心电图诊断
1.一系列P与QRS波群为交界性。（1）QRS时间正常。（2）伴非时相性室内差异传导轻度畸形。（3）伴束支传导阻滞或分支阻滞。
2.交界性心率小于40bpm。
3.PˉR间期小于120ms。 鉴别诊断 过缓的交界性逸搏心律与交界性心律的鉴别。
交界性心动过缓的频率小于40bpm；交界性 心律的频率40—60bpm。 临床意义 发生 交界性心动过缓，表明窦房结自律性显著下降，窦性停搏或伴有高度以上房室传导阻滞。因交界性心室率小于40bpm，患者常有头晕等症状。原发心律失常为持续性，是植入起搏器适应证。异常缓慢的交界性心动过缓，为临终前心电图改变。 室性心律 定义
逸搏间期在1.5—3.0s之间的室性搏动，称为室性逸搏（ventricular escape）。室性逸搏的发生表明窦性、房性及交界性起搏点自律性降低或发生了房室传导阻滞，这种心律失常具有保护作用，避免因较长时间的停搏引起的循环功能障碍 室性逸搏连续出现3次或3次以上，频率在20—40bpm之间者，称为室性逸搏心律（ventricular escape rhythm ），简称室性心律（ventricular rhythm ）。 产生机制
心室内异位起搏点在无外来刺激的作用下，每分钟可以发20—40次激动，形成室性逸搏或室性心律。一般情况下，室性起搏点无保护性传入阻滞机制，通常在尚未到达阈电位发放室性激动之前，早已经被从窦房结传来的激动所冲消或抑制，而不能显现出来。但是当窦房结、心房或交界区起搏点自律性降低，低于室性起搏点自身的频率以后，即可出现室性逸搏。 窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低或丧失起搏功能时，室内异位起搏点，以自身的节律发放一系列激动，形成室性心律。在传出阻滞、房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三支阻滞及四分支阻滞时，也可出现室性心律。 心电图特征 （一）一系列宽大畸形的QRS波群为室性
室性QRS波群的特点是宽大畸形，其前无相关的心房波。根据QRS形态与时间，可大致推测出起搏点所在的部位。除室间隔逸搏心律的QRS时间小于120ms以外，其他部位的室性QRS时间均≥120ms。
（二）心室节律
心室节律明显不齐，平均心室率20—40bpm。 （三）室性融合波与室内分离
窦性、房性、交界性节律与室性心律并存者，可形成室性融合波或心室内分离。 （四）基本心律
可为窦性停搏、窦房传导阻滞、窦性心动过缓、过缓的房性及交界性心律。如为窦性心律，房性心动过速、心房扑动或心房颤动，多合并有高度以上房室传导阻滞。
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