如何开中药处方题

昵称177104 2017-03-20

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如何开中药处方

说到中医中药的处方，大家会想到，不外是一张纸上写了些中药名称，还有每味中药的用量。现在是网络社会，更多的人会想，在网络上写几个字发出去就是了。因为病人感觉不到这几个字不好写，所以一直都很轻视中医。

不要说中医，其它技术性工作都是一样，大多数中国人向来不会来尊重技术工的。病人总觉得医生很多，不缺这么一个，就不信找不到超过你吴南京的人。我的技术是很一般，中国超过我的人很多，但不懂医的人找医生了不是这么好找的，有的找不到超过我的人，死了。这样的人已经死了几十个，我这空间开放多年，这些死者的家属中很多都一直在看我的文章，但人都死了还能怎样。

我几乎每篇文章都会说到医患关系的内容，不外是告诉患者请尊重自己的生命，有时有钱有权不一定能救命。同时也告诉医生，别把病人太当一回事，我们是人，不是狗，医生要有医生的尊严，尊严源于努力学习，提高治病水平。

言归正传，中医讲的是理、法、方、药，由医理为基础依据的诊断，得出治疗方法，再由治疗方法去选药组方。所以我反复的强调，方是死的，病是多变的，医生所开的药方，仅仅是针对某种特定病证的一个治疗思路而已。

中医学原理的内容不多，就天、地、人。天主要是一年四季气机的升降出入的变动，和环境的湿度和温病；地是指生活的地理位置（不同的地理位置，气温、风向、阳光、湿度等等都大不一样。在中国，虽大体上说北方多燥而南方多湿。但同样在北方，如果是在湖泊边，湿度也相对的要大。还有山之北的阳光明显不足于山之南，气温明显要偏低）；人的内容最多，一是组成人体肝、心、肺、肺、肾等五大功能系统，还有社会人文所导致的各行为方式（比如现在家长望子成龙，为了孩子家长们的压力巨大，从而导致家长们做出各种不利健康的行为，整天压抑着，这些社会问题，在30年前是没有这么明显的。还有现在社会职业分工问题，使很多要强的女性都想学下武则天，于是武则天没当成，乳房疾病、子宫疾病等反而赚到了）。法是通过诊断后得出的治疗方法，比如诊断某患是气滞血瘀，于是治疗方法就采用理气活血。方，是处方。药是治病的某种方法（从广义的药来理解，本人觉得不仅仅是中药，比如运动、心理暗示、起居、衣着、居住的环境等等都可以理解为药。所以从广义角度的处方学上来讲，有中药处方、针灸处方、运动处方、心理治疗处方等，但本文写中药方面的处方）。

传统中医学理解处方是用君、臣、佐、使的理论方法来理解，但这样的方法，局限性很大，对临床的实际治疗意义不大。因为《黄帝内经》是中医基础理论的根基，所以大家都不敢去说什么，生怕引来同行的非议，还是强行的解说。金元四大家之一的张子和在他的《儒门事亲》提出了七方十剂理论（方有七，剂有十。七方者，大、小、缓、急、奇、偶、复也；十剂者，宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿也），这七方十剂中，本人认为十剂理论比君臣佐使理论更便于临床治疗，可是张子和的威望无论如何也超越不了《黄帝内经》，导致直到现在，大学生学习考试上还是注重于君臣佐使的理论，考试上，日常吹牛皮上是有些用处，但临床治疗上，也是一头雾水了。但本人认为，十剂应该以十种治疗方法为十剂为好。

中药治病是以药这偏纠正身体的偏。身体的偏在于气机的升、降、出、入；还有湿度方面的湿、燥；温度方面的寒热；另外虚则补之、实则消之，的补和消。

所以本人把十剂定为汗（促进气机向外）、固（促进气机向内）、吐（促进气机向上）、下（促进气机向下）、寒（纠正偏热）、热（纠正偏寒）、润（纠正偏燥）、燥（纠正偏湿）、消（消除病邪）、补（补元气不足）。这十剂，是治疗的十法，也是十方，这样才能把中药处方和临床治疗有机的结合起来，不会使理论断层脱节。

如果还是用君臣佐使的方法去理解中药处方，看起来是头头是道，针对主要问题的药是君药，辅助君药的是臣药，等等理论。对多多味药组成的处方上当作解决用用来玩是可以的，但是有很多处方，就是一两味药，怎么去理解这个君臣佐使。前人和药方相关的的书籍很多，但就从大学教材《中医方剂学》上来看，一两味药的处方也不少。比如用一味药的独参汤、二至丸、左金丸、二妙丸、效泰丸、当归补血汤等等处方，对于这些处方，用君臣佐使是无法来解说的。所以，对于君臣佐使的组方理论，对于初学者来说，了解了解是可以的，对于要留校当老师的一定要去把这理论学好，方便出考卷。但对于一个真实的临床治病医生，没有意义。

是针对气机不能外展的疾病，用药以辛味为主，因辛能散、能行。这类药大学教材《中药学》称为解表药，这类药除了葛根等少数几味药外，都是辛味。为什么把葛根归于解表药，是因为葛根的气味具薄，蒲则能通阳，比如《本草纲目》中，李时珍就说茯苓的通阳作用（李时珍所说的茯苓通阳，不是指茯苓利尿祛湿的效果来通阳，而是明确的说因为茯苓气味具薄的通阳作用）。

但《黄帝内经》说“味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”这就说明了中药（包括食物）上气味上有厚薄之区别，作用也不相同。同是辛味的药，因为气味的厚薄不同，也就造成了每一味中药的都有他自己的特殊性。这就给很多医生带来难题了，什么样的外感病，用什么样的解表药合适呢？这就要从医理去考虑了。比如风寒外感，治疗在祛散风寒，寒则热之，所用这药自然是温热之性，所以从辛温发散类去选；风寒闭表，要使寒邪从皮表外散，这得考虑两方面的问题，一是外邪的祛散，二是内阳的损伤（受寒则伤阳），从“麻黄汤”上来看，麻黄气味都薄，味薄参通，气薄能泄，于是使人汗出；二是桂枝的气厚，气厚则发热，可以扶内阳，内阳足可以促进寒邪外散。但是如果病人的阳气本来就较虚弱，内阳不足，无力祛散外寒，于是就用气厚发热的附子温内阳，用麻黄散外寒，如“麻黄附子细辛汤”。

看书要认真，《黄帝内经》味厚则泄，气薄则发泄。看起来都是泻，但味是泄，是向下行的，而气是发泄，是向外散的。所以泄和发泄不同，千万别把泄和发泄当一味事。要不，真的无法理解中药和食物的治疗原理了。现在很多人学中药学，只死背什么药治什么病，这样的机械死记硬背，真是背到头发都白了，可能还是一个庸医。所以一定要去找中药学方面的规律，规律找到了，把中药有机的分类比较，自然能明白个中原理。

汗法促进气机外展，但得有足够的物质基础。这物质基础就是气血阴阳，阳不足则扶阳解表、阴不足则养阴解表、血不补则补血解表、气不足则补气解表。《伤寒杂病论》所论述的是受寒伤阳的外感，所以治疗上都是以扶阳或补气解表为主。温病学上，因为考虑到温热病易耗阴伤津，所以多用养阴解。

但人是一个内外一体的有机整体，感受外邪会影响原来的痼疾，还有外邪并不是单纯的某一种病邪，比如暑邪，就是湿热相合。治疗上不仅仅要考虑气要的外向外展散，还要考虑内外合邪的分消问题。比如浙江多湿（近来就是天天下雨，气温不高的寒湿天气）治疗上就得考虑到湿邪，本人治疗如近期寒湿天气的风寒外感，多用苏叶为主，另外再加用厚朴、陈皮、半夏、藿香等化内湿药。如病人脾胃素弱，还要考虑到食滞的问题，治疗上得再加焦三仙等化积药，这样才能使外邪不至于敛着不去。

因甘能补，所以汗方，多以辛甘为主，麻黄汤用甘草、参苏饮用人参、玉屏风用黄芪。辛能散能行，消邪药，通血行气也多是辛味，所以辛甘相合，是治疗的主体用药。另外如外气郁闭影响腑气不通的情况亦有，治疗的主体还是辛散，外邪去则腑气自通。

还有一些是无外感的情况，就是气机不能外向展的疾病，比如无汗症、皮肤病等，治疗上也要用到发散药，但要考虑的问题就很多了。无汗症，多见气阳不足，无力鼓舞气机外展；而皮肤病则是病邪郁于腠理不得外散。

元气不固，身体必虚，所以固养元气，促进气机向内收敛，要用到酸药和甘药。酸味能收，甘味能补。比如孙真人的“生脉饮”用人参、麦冬之甘补，五味子之酸收；“桂枝汤”用于阳虚自汗稍受外寒之轻证，用甘草、大枣的甘补，白芍之酸收。

人是一个阴守于内，阳固于外的整体。向外发散不远辛，向内收敛不远酸，酸收辛散调节气机的收敛发散。

另外还有咸味，咸是聚。最咸之味莫于过食盐，我们天天在吃盐巴，于是导致人们和医生大多在理论上考虑到咸味，而实际临床治病上忘记了。记得我外公这一辈人说起抗日战争时期，村民没有食盐吃，导致人身体浮肿。后来我渐渐长大了，在山村里干农活时，农民吃的菜都很咸，因为人动则生阳，身体运动太过，阳气就会外泄，于是要在菜里多放盐巴聚拢元气。但在临床治疗上，因为已天天在吃食盐了，所以用药上多取酸收就可。

酸和咸，一是收敛，一是聚拢，但大不一样。抗日时期没盐吃是没咸不能收敛心火，心火不能下潜，导致肾无力化水湿而人见浮肿。酸味是收敛肝气，肝为肾之门户，门户关小一点，肾气就不会过快的消耗。所谓的五味子收敛肾气，亦是取五味子之酸。所以治疗水肿病，酸咸要少吃，是因为水肿病人阳气多虚，气化不利，气机不畅，如果再过酸咸为用，气机不能畅通，不利水邪消除，所以治疗水肿病，都是以辛甘味为主，甘主脾，脾强则气机枢纽得以运转，所以治疗水气病，必定是健运脾胃为核心，那怕是肾虚而见脾虚的水肿病，也一样是运脾和补肾同时进行，不可能单纯补肾不运脾的。辛能行，水邪为患，气机失畅，所以要用辛药通行气机，这样水湿之邪才能消除。至于苦泄，这是针对水湿之邪很严重的应急一时，不是长久之计。

所以收敛元气，用药上是以酸甘为主体，少用辛散。那怕有外感，只要元气不固的汗症，也一样得在补养元气的基础上进行，桂枝汤用甘酸和辛药相伍；参苏饮以甘为主，辛为辅；玉屏风也是以甘为主，辛为辅。选药上，偏寒的酸收用偏温性的，比如乌梅、山茱萸。本人治疗中风后遗症半身不会动的，用大剂黄芪为主来补，用乌梅或山茱萸来收敛元气；偏热则用偏凉的酸药，比如白芍，治疗元气不足的失眠，就不用乌梅和山茱萸，而是用偏凉的白芍、五味子。

促进气机上升的方法，得用气味具薄的药（味薄则通，气薄则发泄），这类药主要集中在解表药类，但促进气机升提的用量和祛散外邪的用量是大不相同的。促进气机升发的用药量是用一点点，主要还是以补养为主。因为气机不能升发，最主要的原因是肾气不足，导致气机无力升发。所以治疗上大多是以甘补为主，稍稍用点辛发药。

疾病有暂久之别，比如郁症，一时间的郁，治疗上在于辛药为主，比如“越鞠丸”五味药中，香附、川芎都是辛药，苍术也是辛苦之味（苍术气雄芳香）。“逍遥丸”也用了柴胡、当归、薄荷、生姜之辛药，其中用酸药之白芍，是为了防止升发太过的制约，并不是方中的主要用药。

还有湿邪阻治的，治疗也一样得用辛散通行，比如独活、威灵仙、姜、半夏、藿香、佩兰、苏叶等都是辛药。我们常用的中成药“藿香正气水”更是用了辛烈的酒来通行。

下

促进气机下行的方法，苦能泄，所以下行之药多是苦味，《中药学》教材中一切苦寒的解毒药都有促进气机下行的作用。比如泽泻泄小便，大黄泄大便，都是下行。所以本人前些时日写了关于五脏治疗上会说苦泄心，而不是甘泻心。临床上的黄连等苦寒药，都有泄心火的作用。大黄虽说是促进大便的排泻作用，但是真正治疗心火暴亢，还得用大黄这类苦寒直泄的猛药。比如心火暴亢的疯子，黄连虽能泄，但效果是远不如大黄的。

还有上文所说的酸收和咸聚的问题，下行之药还有咸寒之药。

人体气机的运转，和自然界是一样的，气温高了则气机上升（春温），热了则向外发散（夏热），而寒凉则向下行，秋天只是凉，大气就下降了，到了冬天寒冷，气机虽说向内聚拢，但也是向下行，要不精气是不能归潜于肾的。我们天天吃盐巴，就是使心火归潜于肾。

所以下行之药，大都具有苦寒或咸寒之性。

润法用甘凉，上文已说过。

但对于燥法祛湿，得说明下。燥法是针对体内水湿太过的治疗方法，有三种方法，一是苦味药的苦燥，一是气香的芳燥，一是淡渗。这三种方法都能祛除水湿之药，但是又有很大的不同处。

苦燥，湿见热用苦寒（如黄芩、黄连等），见寒用苦热（如厚朴、苍术等）。但芳化的作用，一定要重视，特别是湿邪（虽说湿和水同一回事，但是水和湿还是不太一样，湿是水气。比如下雨天，见到的雨是水，而空气中的湿度这才是湿）。所以从程度上来讲，水邪比湿邪严重，所以治疗水邪多以淡渗，以至于直接用苦泄。如五苓散，就用淡参的茯苓和苦泄的泽泻相伍为用。而湿邪之水气，如用苦泻则药过重，易伤人元气，所以用芳化为上。芳化治湿方面的经验，温病学说很有心得。所以切不能误认为《伤寒杂病论》就能治疗一切疾病，对后世的完善补充，一定要去重视。芳化方面，特别是湿邪和热邪相合，难分难解，温病学说描述为“如油入面”，如果用苦泄是不行的，得用芳化。芳香药有一个很大的特点，就是通行力很强，比如石菖蒲。本人治疗妇科炎症常会用到石菖蒲，就是取其芳香通透，能松动湿邪之根基。所以治疗湿邪方面的处方用药上，一定要从实际临床去考虑，而不是一见水湿，不问是水还是湿，起手就是利尿。前些时间有个小伙子盯上了尿毒症的治疗，他就是死盯着利尿的问题，如果是这样的格局和眼光去治疗尿毒症，实在是太悬了。

至于温法和寒法，是“寒则热之，热则寒之”，选用药性上偏热偏寒的选择。

某妇，女，45岁，体偏胖，无汗证，天气大热亦不出汗十余年，但人时常觉得烦闷不爽。2013年夏天诊，脉沉涩浊，舌淡胖苔白腻。夏天脉当洪，而反见沉脉，参以舌像偏淡，这是气阳不足以鼓动气机外出；气阳不足则气化不利而生湿，运血不畅而生瘀。湿瘀有形之邪，易敛气机。所以病人之汗不出，有两方面的问题，一是气阳不足，二是湿瘀之邪。治疗上用甘补辛散为主，辅以苦燥化湿。因人见烦闷是气血不畅的郁热，因此时病有月经处于黄体期（阳长期），治疗上用点苦寒折下上浮之火，再用

黄芪80g厚朴20g苍术20g姜半夏15g麻黄10g桂枝20g益母草30g红花15g黄芩30g郁金15g

服药十剂，效果不显，但病人的脉象明显的要外浮有力。月经还有两三天要来，原方去黄芩、郁金，加当归20g茯苓30g生薏苡仁30g，一直服到月经干净为止。服药第四天时，月经来，见月经粘滞样，排出甚多。行经四天干净，人见有汗出，再调治月余而安。

此患，因湿瘀互结，又见气阳不足，在平时补养疏通，行经之时直接泄邪，使湿瘀速去，从而气机得以运转。

某男，自汗不止，服玉屏风没用，因病人聪明，原来是带女儿来找我治疗哮喘的，我时常会对他讲解些中医原理，见我用黄芪伍仙鹤草止汗，于是自行配方治疗，亦不效。一次听我对别人解说“人体是一个阴守于内，阳固于外的整体”，于是在原来的处方上再加白芍和附子，药后人见烦躁不得眠，自汗更严重。次日不得已找我治疗。见患者脉沉涩浊而偏数，舌淡胖，但苔黄厚腻，问之尿频而短，身体是里面觉得发热，但稍有风吹来又怕冷。这是湿热内阻，阳气不能外达，反而体表无阳可用，所以不得固汗而汗出，不得温煦而见怕冷。治疗得运中化湿，使湿邪去而阳气得以外达体表，才能固汗温煦。

厚朴20g苍术20g藿香20g苏叶20g黄芩20g益母草30g当归15g生薏苡仁30g石菖蒲5g滑石20g。2剂

病人见我只开两剂药，很不以为然，这样的聪明人，我是见多了，有几个钱，认为他就是天才，不知医学没这么简单。

次日病人又来，对方很开心，自汗大见好转，身体亦不怕冷。我见脉像出来，舌苔大退，但考虑到病人过服黄芪、附子，嘱其再吃一剂。

又过一天，病人来诊，自汗还是没止，但舌苔又退去不少，湿热已退大半，不能再消，于是原方去生薏苡仁、苏叶、滑石，加五味子15g、菟丝子50g、仙鹤草50g。服药数剂而汗止。

某妇，65岁，神疲无力，不时悲而哭。医院诊为忧郁症，西医治疗效果不理想，且见肝区疼痛不得不终止治疗。中医治疗两个三个，效果不明显，反时见喜笑不休。2010年病人到金华文荣医院找我治疗，见病人面色青暗，但两颧法红。脉浮数而无力。此为虚阳上扰，见前中医处方，都是以补中益气汤和小柴胡汤而用。此为升散药过用，扰动肾气。治疗得降潜纳气。

党参30g厚朴20g苍术20g姜半夏15g焦三仙各5g生龙骨30g生牡蛎30g磁石30g菟丝子30g巴戟天30g黄芩20g炒白芍20g当归20g丹参30g郁金15g麻黄2g。