医侠老师讲课记录2015.5.5
【传说】医侠(931658574)16:48:502015-5-5
原文:十六，太阳病三日，己发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
【传说】医侠(931658574)16:51:53
本条所提的；观其脉证，知犯何逆，随证治之；，可视为临床辨证论治的总治则。
【传说】医侠(931658574)16:54:05
这一原则不仅对于坏病，而且对于各种疾病的诊治，都有普遍性的指导意义。
【传说】医侠(931658574)16:56:59
所谓；观其脉证；是说病变复杂，证候多端，所变何证，难以预料，所用何方，亦无成法。
【传说】医侠(931658574)17:02:29
故必仔细观察分析，脉证并举，四诊合参，全面，完整，动态地搜集病情资料，以供准确地分析判断病机之用。
【传说】医侠(931658574)17:07:25
；知犯何逆；是在；观其脉证；的基础上，由表入里，由此及彼，去粗取精，去伪存真的分析研究，找出疾病的症结所在，从而做到见病知源，诊断准确。
【传说】医侠(931658574)17:11:01
；随证治之；，是根据正确诊断，运用理法方药的知识，予以相应的治疗。
【传说】医侠(931658574)17:14:38
上述十二字，浓缩一下，就是现今的；辨证论治；，它不仅是，伤寒论，全篇思维精髓所在，也是中医辨证论治体系的支撑点。
【传说】医侠(931658574)17:16:27
后半部分，重点阐述桂枝汤禁忌证。
【传说】医侠(931658574)17:18:28
原文不难，可是仲景提出新名词；解肌；。
【传说】医侠(931658574)17:26:21
伤寒注家对比均忽略而过，不了了之。
【传说】医侠(931658574)17:29:53
其实，；解肌；二字极具意义，不容忽视，因为它揭示了桂枝汤主治功能的特点，同时亦揭示了太阳中风病机的特点。
【传说】医侠(931658574)18:14:15
我们平时将麻黄汤，桂枝汤二方均笼统称之为；解表；，这是可以的。
【传说】医侠(931658574)18:18:50
就像我们平时将；烦；，笼统称之为；烦躁；一样，其实若详细言之，；烦；与；躁；有明显的不同。
【传说】医侠(931658574)18:20:17
同样，解表与解肌之；表；与；肌；，亦有明显的差异。
【传说】医侠(931658574)18:22:53
素问.五脏生成论，曰:论五脏所合，有；肺之合皮；与；脾之合肉；之分；
【传说】医侠(931658574)18:24:43
素问.痹论，论五脏之痹，又有；皮痹；与；肌痹；之别。
【传说】医侠(931658574)18:29:01
由此可证，肌（肉）与表（皮），其脏腑所主及部位层次的深浅内外是有差异的。
【传说】医侠(931658574)19:02:02
肌，皮之里；营，卫之里。
【传说】医侠(931658574)19:03:46
可知肌与营相应，提示桂枝汤有和营之功，以此与麻黄汤相区别。
【传说】医侠(931658574)19:05:33
太阳中风证的病机为；荣弱卫强；，涉及主肌之营阴，
【传说】医侠(931658574)19:10:06
方中芍药，大枣治；荣弱；，治荣弱就是；解肌；之意，
【传说】医侠(931658574)19:11:43
这就是张仲景称；桂枝本为解肌；的真正含义所在。
【传说】医侠(931658574)19:15:08
正因为桂枝汤与麻黄汤相比较，善于解肌而非解表，所以后面的太阳伤寒证不能用之，而且还告诫:；常须识此，勿令误也。；
【传说】医侠(931658574)19:22:32
本条还提示，治疗太阳中风证的桂枝汤与治疗太阳伤寒证的麻黄，切勿交换使用。
【传说】医侠(931658574)19:23:27
辨证必须明晰，用方必须明确。
【传说】医侠(931658574)19:25:39
若中风证误用麻黄汤，有大汗亡阳之危；若伤寒证误用桂枝汤，有不汗助热之虞。
【传说】医侠(931658574)19:27:39
可是后面的小发汗三方又证实，麻桂两方虽然不能互用，但是可以合用。
【传说】医侠(931658574)19:28:14
今天就学习这些。再见！
医侠老师讲课记录2015.5.6
2015-05-0617:35:22医侠(931658574)
原文:十七，若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
2015-05-0617:38:16医侠(931658574)
酒客谓好饮酒之人。
2015-05-0617:39:08医侠(931658574)
酒客病，谓过饮而病。
2015-05-0617:42:20医侠(931658574)
其病之状，头疼发热，汗出呕吐，乃湿热薰蒸使然，非风邪。
2015-05-0617:43:43医侠(931658574)
若误以桂枝汤服之则呕，以酒客不喜甘故也。
2015-05-0617:48:47医侠(931658574)
本条原文是仲景为桂枝汤指出的禁忌，酒客嗜饮，势必素蕴湿热，如患太阳中风，虽见桂枝汤证，亦当慎察，不可贸然使用桂枝汤。
2015-05-0617:51:35医侠(931658574)
盖桂枝汤乃辛甘之剂，辛能助热，甘能助湿，湿热得辛甘之药而壅滞于中，致使胃气上逆而呕吐。
2015-05-0617:58:49医侠(931658574)
本条前一句；若酒客病，不可与桂枝汤；是紧接上条，继续讲桂枝汤的禁忌，因上条是讲桂枝汤解肌而治太阳中风，若属伤寒证，切不可与桂枝汤，但这样一来，易使人觉得只要是太阳中风证，就用桂枝汤无妨了，仲景怕人有这样的错觉，故列出此条，以明桂枝汤的准确使用方法。
2015-05-0618:14:27医侠(931658574)
即使是太阳中风，亦当具体分柝，若酒客患之，或内有湿热之体质的患者就不当用桂枝汤之类。以酒客，或内有湿热的病人，不喜甘故也。；甘；乃；辛甘；的缩写。
2015-05-0618:15:53医侠(931658574)
今天就学习这些。群友们，再见！
医侠老师讲课记录2015.5.7
2015-05-0715:20:08医侠(931658574)
原文:十八，喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。
2015-05-0715:20:49医侠(931658574)
桂枝加厚朴杏子汤方
2015-05-0715:26:21医侠(931658574)
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），芍药三两，大枣十二枚（擘），厚朴二两（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
2015-05-0715:28:00医侠(931658574)
凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，谓之喘家。
2015-05-0715:30:08医侠(931658574)
本条讲平素有喘疾的患者，又因太阳中风而诱发的治法。
2015-05-0715:31:42医侠(931658574)
所以用桂枝加厚朴杏仁者，是喘者必又兼桂枝汤证也。
2015-05-0715:35:35医侠(931658574)
本条未明言太阳中风证，乃省文笔之法，与十七条；若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也；之笔法相同。本方属旧病与新感同治之法。
2015-05-0715:38:54医侠(931658574)
气逆喘急，皆邪壅上焦。盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故加厚朴，杏仁佳。
2015-05-0715:40:54医侠(931658574)
原文:十九，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
2015-05-0716:16:05医侠(931658574)
本条以服桂枝汤后出现呕吐及吐脓血为例，说明凡里热亢盛者不可与桂枝汤。
2015-05-0716:18:16医侠(931658574)
因为本有内热，服用桂枝汤后则热更炽盛，胃气常因而上逆，故发生呕吐。
2015-05-0716:20:13医侠(931658574)
然则既属内热亢盛，必有见证，不必拘于；服桂枝汤吐者；句下。
2015-05-0716:33:30医侠(931658574)
至于；服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也；一句，必是其人素体热毒壅盛，原有内痈之疾，投以桂枝汤，则发汗伤津，辛温助热，从而促病情恶化，出现呕吐，继则热毒腐血，内痈破溃，而吐出脓血。
2015-05-0716:36:54医侠(931658574)
此条意在强调内热亢盛者禁用桂枝汤，条中之；必；字，只是预料之词，非必然之势，桂枝汤后是否吐脓血，当灵活看待。
2015-05-0716:38:39医侠(931658574)
从上两条可知，凡内有湿热或内热炽盛者，皆不可用桂枝汤。
2015-05-0716:41:25医侠(931658574)
伤寒论，载；桂枝下咽，阳盛则毙；正是此意。从而推广论之，凡温热病证，亦当忌用桂枝汤。
2015-05-0716:42:05医侠(931658574)
今天就学习这些。再见！
医侠老师讲课纪录2015.5.8-桂枝加附子汤
2015-05-0816:06:13医侠(931658574)
原文:二十，太阳病，遂漏不止，其人恶风，小便难四肢微急，桂枝加附子汤主之。
2015-05-0816:07:54医侠(931658574)
发汗为太阳病的正治之法，然发汗当适度，以邪去正安为目的。
2015-05-0816:09:40医侠(931658574)
今发汗后，即见汗漏不止，是因发汗太过，而致卫阳损伤，卫阳不固，营阴外泄。
2015-05-0816:11:01医侠(931658574)
汗出不止，腠理疏松，不胜风袭，故其人恶风。
2015-05-0816:12:26医侠(931658574)
汗多津液损伤，不能下输膀胱，故小便难。
2015-05-0816:15:01医侠(931658574)
血汗同源，汗多则营血亏损，营血不足，既不能充盈脉道，又不能濡养筋脉，故四肢拘急，屈伸不利。
2015-05-0816:16:17医侠(931658574)
治宜调和营卫，扶阳解表，方用桂枝加附子汤。
2015-05-0816:19:03医侠(931658574)
因卫出下焦，赖肾中阳气的温煦，才能不断的循太阳之经脉布于肌表，起到温分肉，司开合，肥腠理的作用。
2015-05-0816:20:14医侠(931658574)
柯韵伯曰:；少阴即太阳之根；。
2015-05-0816:22:01医侠(931658574)
故见卫阳不固，补益少阴，方加附子补少阴之阳，桂枝汤解肌祛风，调和营卫。
2015-05-0816:24:41医侠(931658574)
本证因发汗太过，卫阳损伤，不能固表，而导致营阴外泄。
2015-05-0816:26:54医侠(931658574)
即有风寒不解的表证，又有阳虚液损的里证；即有阳气损伤，又有阴精不足。
2015-05-0816:28:06医侠(931658574)
然治法唯取扶阳解表而不救其阴？
2015-05-0816:32:45医侠(931658574)
本证虽有；小便难，四肢微急，难以屈伸；的营阴损伤，但阴伤缘于汗漏不止，而汗漏不止者缘于卫阳不固，故其治法扶阳固表，固表即所谓止汗，汗止即所谓就液，此即治病求本之法。
2015-05-0816:34:53医侠(931658574)
陈修园曰:；方中取附子，以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液；。
2015-05-0816:39:04医侠(931658574)
陆渊雷曰:；津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病不患津伤而患阳之亡。；
2015-05-0816:45:42医侠(931658574)
王某，男，二十九岁，农民，医生给予非那西汀0.2克，匹拉米酮0.2克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而又无尿液，急邀中医。
2015-05-0816:48:54医侠(931658574)
检查:形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。
2015-05-0816:49:23医侠(931658574)
诊为大汗亡阳。
2015-05-0816:52:31医侠(931658574)
处方:桂枝10克，甘草6克，白芍10克，生姜一片，附子10克，大枣三枚，
水煎服。
即配药煎服，服一剂汗止而愈。
2015-05-0816:54:29医侠(931658574)
今天就学习这些。再见！
医侠老师讲课纪录2015.5.9-桂枝去芍药汤
2015-05-0915:47:36医侠(931658574)
原文:二十一，太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝去芍药汤方
桂枝三两（去皮），甘草（炙），生姜（切），大枣十二枚（擘）。
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云:桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
2015-05-0915:49:32医侠(931658574)
太阳病误下后，脉促胸满的证治。
2015-05-0915:52:33医侠(931658574)
本条是桂枝汤的加减证，主症是；胸满；，而；脉促；则属于难点之一。
2015-05-0915:55:46医侠(931658574)
太阳病本来阳浮，；下之后；，一者伤损阳气，二者挫遏阳气，因此导致胸阳不振，而出现；胸满；。
2015-05-0915:58:23医侠(931658574)
桂枝汤尤其是方中的桂枝与生姜，一方面祛风解表，另一方面振奋胸阳。
2015-05-0916:00:32医侠(931658574)
之所以；去芍药；，是因为芍药属于苦泄阴凉之品，必有碍于宣发胸阳。
2015-05-0916:01:35医侠(931658574)
关于；脉促；，颇令人费解。
2015-05-0916:05:07医侠(931658574)
若按；促脉，来去数，时一止复来；理解，与仲景之；脉促者，表未解也；第（34条）相悖。
2015-05-0916:05:18清净心(2209929172)
难怪我家人不能用白芍，因胸阳不足！还没人信
2015-05-0916:06:26医侠(931658574)
仲景言之凿凿，不应别出歧义。
2015-05-0916:07:43医侠(931658574)
查；促；之古义，是言急迫。
2015-05-0916:10:07医侠(931658574)
伤寒论第（21,34,140,349条）有关促脉的条文，从病机分析，均未出此义。
2015-05-0916:23:21医侠(931658574)
促脉的出现，多是太阳病下后形成的，可知促脉仍浮脉变化而来，当属浮之变脉，故仲景称其；表未解；。
2015-05-0916:26:36医侠(931658574)
其机制是:下后虽正气受挫，但表邪尚在，正气急急趋表抗邪，气血仍向上向外之势，故脉现急促，上壅两寸。
2015-05-0916:28:13医侠(931658574)
与黄帝内经谓:；寸口脉中手促上击；正相吻合。
2015-05-0916:31:59医侠(931658574)
所以；促脉；，与太阳病下之后出现的；其气上冲；；微喘；等表现一样，均反应了表邪未解，正气趋表的病理机制。
2015-05-0916:35:04医侠(931658574)
表示正气还能够与表邪相搏。不是后世；脉来数，时一止复来；之促脉。应区别对待。
2015-05-0916:36:23医侠(931658574)
今天就学习这些。愿群友共同深进。再见！
医侠老师讲课纪录2015.5.12-桂枝去芍药加附子汤
2015-05-1218:19:01【传说】医侠(931658574)
原文:二十二，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
2015-05-1218:19:43【传说】医侠(931658574)
桂枝去芍药加附子汤
2015-05-1218:26:09【传说】医侠(931658574)
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片），
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云:桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如煎法。
2015-05-1218:28:26【传说】医侠(931658574)
以上两条，主要讨讨太阳病误下后损伤胸阳的脉证和治法。
2015-05-1218:31:12【传说】医侠(931658574)
太阳病本应使用汗法，若误用下法，必导致里虚邪陷，此为下后损伤胸中之阳气，致邪陷于胸的证候。
2015-05-1218:33:37【传说】医侠(931658574)
脉促是数中一止，主心阳已伤，但与邪尚能力争，为病在阳而犹未入阴。
2015-05-1218:41:16【传说】医侠(931658574)
胸满是邪陷于胸，正气向外抗拒，阳气不能畅达所致。
2015-05-1218:42:44【传说】医侠(931658574)
此时邪从表传，有渐入之机，但仍在阳分。
2015-05-1218:45:13【传说】医侠(931658574)
在这种正虚邪陷的情况下，用桂枝汤复心阳而调营卫，鼓舞心胸阳气，拒邪仍从表解。
2015-05-1218:46:30【传说】医侠(931658574)
芍药阴柔，不利于胸阳受损，所以减去。
2015-05-1218:51:06【传说】医侠(931658574)
如果下后，不仅脉促胸满，同时见到轻微恶寒的证候，则见微知著；，说明阳气已虚，故用前方加附子以温经扶阳。
2015-05-1218:55:38【传说】医侠(931658574)
值得注意的是，这里的脉促应与下面两种情况的脉促有所区别。
2015-05-1219:00:04【传说】医侠(931658574)
其一是:第104条:；太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。；
2015-05-1219:04:16【传说】医侠(931658574)
其二是:第34条；太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。；
2015-05-1219:07:23【传说】医侠(931658574)
第140条是太阳病误下后，邪势将衰，正气将复，而无邪陷结胸的现象，故预知其为欲解，其脉促为正胜邪之象。
2015-05-1219:10:28【传说】医侠(931658574)
第34条是太阳病中风证误用下法，而致协热下利，里热已盛，表犹未解，其脉促为阳气有余而表邪未全邪里。
2015-05-1219:12:00【传说】医侠(931658574)
二者均与夲条之因误下损伤胸中之阳，邪气乘虚而入之脉促不同。
2015-05-1219:13:55【传说】医侠(931658574)
所以，对于误下后出现的脉促，必须结合其它临床证候全面进行分析。
2015-05-1219:15:07【传说】医侠(931658574)
如本条与第34条，同为促脉，但病却完全两样。
2015-05-1219:18:26【传说】医侠(931658574)
一为误下后胸阳被损，一为误下后里热挟表热下利；一为脉促与胸满并见，一为脉促与下利并见；一为脉促无力，一为脉促有力。
2015-05-1219:19:22【传说】医侠(931658574)
所以不能孤立地看待脉象和症状。
2015-05-1219:21:46医侠(931658574)
正如，医宗金鉴曰：要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。
2015-05-1219:25:27医侠(931658574)
今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力，无力辨寒热。
2015-05-1219:29:56医侠(931658574)
于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。所有这些都是我们在临床辨证论治时应注意的。
2015-05-1219:32:00医侠(931658574)
今天就学习这些。再见！ |
|
