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收藏!肝脏占位的常见CT征象

2017-03-20  好好努力1...

肝脏占位常常与正常组织对比很小,如何快速正确找到病灶呢?



作者 | 范则杨

来源 | 医学界影像诊断与介入频道


本文介绍基本概念/常见肿瘤影像学表现,在了解上期肝脏影像解剖后,只有掌握基本概念才能更深入理解肝脏CT和MRI,希望本文抛砖引玉,能为您提供帮助。


目录(建议阅读时间15-20分钟)



基本概念


肝脏占位检出依赖于占位和正常组织的对比,肝脏占位常常与正常组织对比很小,平扫CT经常不能发现病灶,只有部分病灶内出现钙化、囊性灶、脂肪、出血时,平扫CT才较易发现。


增强扫描发现病灶的能力大大增加,因肿瘤几乎全部由肝动脉供血,所以动脉期强化较明显;正常组织是80%由门静脉供血,肝动脉血供占20%,故门脉期强化较肿瘤明显。举例如下:


肝硬化背景下小肝癌 左图平扫显示不明确,中图动脉期明显强化结节,右图门脉期呈等密度。彩图为术后照片。



肿瘤血供来源


富血供肿瘤血供来源于肝动脉,动脉期强化高于肝实质,因血液还没有进入门静脉系统。当血液进入门静脉系统时,肝实质开始强化,肿瘤血液内对比剂不如肝实质丰富,此时与肿瘤的对比可能比较模糊,门脉期肿瘤也可相对肝实质呈低密度。延迟期是对比剂注射10分钟左右,此时肿瘤内对比剂可比正常肝实质多或少,所以延迟期呈高密度或低密度。


依靠肝脏和病灶的对比检测病灶 左图:动脉期可见高密度占位,为FNH(局灶性结节增生)。中图:门脉期呈低密度,为转移灶。右图:延迟期可见相对高密度病灶,为肝内胆管癌。



肝脏增强CT扫描方法



1、动脉期图像


动脉期采集时间和对比剂注射速度很重要,富血供肿瘤通常在对比剂注射35s后强化最明显。动脉期用来筛查肝硬化患者是否新发肝癌,观察占位的形态,观察恶性肿瘤患者肝内是否有转移;下图:


左图动脉早期18s,右图动脉晚期35s图像,可见动脉晚期病灶明显强化,注意动脉晚期已可见一些肝静脉。


对比剂注射速度也很重要,如下图↓


肝硬化患者 上图2.5ml/s,下图5ml/s,可见下图病灶显示明显。


2、门静脉期


扫描时间约为对比剂注射后75s,此时肝静脉也强化较明显。


缺乏血供转移灶,门脉期显示明显,注意病灶边缘可见强化。


3、延迟期


通常开始于对比剂注射3-4min,10min时显示较好。此期常用来观察病灶强化情况,富血供肿瘤此时明显低密度,如有包膜可见高密度;肝血管瘤明显高密度对比剂聚集;胆管癌或FNH内可见纤维组织也可呈现高密度。


胆管癌,门脉期显示不明显(左图),延迟期可见病灶相对高密度(右图),胆管癌内可见有纤维组织,对比剂进入较慢。


延迟期的低密度病灶也有意义,下图显示肝硬化背景下HCC的检出:


A图平扫肝脏形态不规则,但未见明显病灶。B图动脉期可见右叶结节状高强化灶,C为门脉期,病灶与周围实质无差异,D图延迟期可见病灶呈低密度,对比剂流出,考虑为再生结节或者HCC。

 

典型的良性结节不会有明显的“快出”,如FNH或者腺瘤,动脉期高强化,但是门脉期、延迟期都是等密度的,在肝硬化背景下非常依赖延迟期的表现鉴别结节的良恶性。


A-D 平扫、动脉、门脉、延迟期。平扫可见低密度灶,血管密度相似。动脉期明显强化,与主动脉一致。门脉期仍可见强化,与门脉一致。延迟期与肝实质密度一致。把肝血管瘤想象成血管团,就能理解它的强化方式了。



肝脏CT阅读方法


肝囊肿


单纯囊肿

囊性转移灶

外伤所致囊肿

脓肿

胆汁瘤

棘球绦虫

caroli氏病

胆管囊腺瘤



发现占位后,如占位呈低密度(与水密度接近),密度均匀,边界清楚、锐利,无强化,诊断为肝囊肿。但要注意,囊肿原因很多,如下:


 

上图患者肝右叶低密度灶,无明显强化,首先考虑可囊肿,即病灶内为液体,但这些多发囊性灶比较聚集,不是随机出血,是肝脓肿的特点。患者为肠憩室炎经门静脉肝内波散感染。注意,门静脉左支可见低密度血栓形成。


CT和MR T2典型棘球绦虫囊肿,可见子囊。


初看左图,可能诊断为多发单纯囊肿,但仔细看箭头所指病灶,边缘模糊,似乎可见强化。右图该病灶超声提示强回声实性病灶。为囊性转移瘤。


如果病灶可见强化,那么首先考虑是不是肝血管瘤,肝血管瘤的强化方式与血管一致的,也就是动脉期密度接近主动脉,门脉期密度接近门静脉。


如果强化方式不符合肝血管瘤,那么需要区分病灶是富血供还是乏血供的。即: 

动脉期强化病灶,需要考虑:


动脉期强化病灶

良性

恶性

FNH(局灶结节性增生)

HCC(肝细胞癌)

肝腺瘤

转移瘤(乳腺癌、软组织肉瘤、内分泌肿瘤、肾细胞癌、黑色素瘤)

肝血管瘤


动脉期强化病灶,4中不同的肿瘤,均可见动脉期强化,诊断依靠综合观察病灶的强化方式。从左至右:肝硬化HCC、FNH伴中心瘢痕、年轻女性口服激素-肝腺瘤、肝血管瘤(其他期可见强化)。


有时也需要结合临床:如HCC易出现在肝硬化患者,FNH易出现在年轻女性,肝腺瘤易出现在口服雌激素患者。


乏血供肿瘤最常见的是恶性和转移,胆管癌和10%的HCC是乏血供的。


动脉期和门脉期可见不规则强化,这是恶性的征象,延迟期可见相对致密结构(箭头),提示纤维成分,并且牵拉肝被膜,考虑为胆管癌。


常见病灶伴随征象:


瘢痕


FNH、胆管癌、血管瘤、肝细胞癌、纤维板层样肝癌都可有中央纤维瘢痕。CT扫描增强扫描常呈低密度,MR T1、T2呈低信号,但延迟期呈高密度或高信号。


左图平扫可见病灶呈低密度,中图门脉期呈等-低密度,但右图延迟期可见相对均匀高密度,考虑病灶中央纤维瘢痕组织,为典型FNH。


包膜


HCC、腺瘤、囊腺瘤、囊腺癌均可有包膜,但最常见的有包膜的肿瘤是HCC,包膜可能在动脉期、门脉期都不强化,在延迟期相对高密度,因为包膜是纤维组织,强化不明显。


HCC平扫、动脉期可见相对低密度的包膜。

 另一HCC患者,延迟期可见相对高密度的包膜,注意,HCC病灶在延迟期呈低强化,符合快进快出征象,右图为标本。


腺瘤30%可有包膜,轮廓清晰,可见包膜滋养血管。


腺瘤包膜,左图为门脉期,显示不清,右图延迟期可见相对高密度的包膜。


钙化


病灶内钙化可见于:转移瘤(特别是结直肠癌)、胆管癌、血管瘤、纤维板层癌FLC。


钙化在CT上明显高密度,T1、T2均为低信号。


纤维板层型癌,可见中心钙化。


脂肪


脂肪可见于:腺瘤、HCC、脂肪肉瘤、错构瘤。


腺瘤内低密度脂肪


出血


出血可见于HCC、腺瘤。


腺瘤内出血


被膜回缩


虽然很多肝肿瘤表现为肿物,但一些肝肿瘤呈浸润生长,其内很多纤维组织,不产生占位效应。这些纤维组织可互相交联,牵拉肝被膜。


乳腺癌肝浸润转移 动脉期及延迟期,可见被膜回缩,注意延迟期病灶内纤维组织呈延迟强化。


胆管癌最常引起被膜回缩,延迟期可见病灶内相对高密度纤维组织,牵拉肝被膜,注意延迟期纤维组织呈相对高密度。胆道梗阻或门脉梗阻也可导致被膜回缩。

典型多发胆管癌,引起多出被膜回缩,延迟期高强化


边缘强化,逐渐填充


既往观点认为,边缘强化,随后渐渐填充是血管瘤的征象,但也可能是恶性的,只有结节边缘不连续强化、与血管类似的病灶才是血管瘤。


左图 边缘强化,为转移瘤。右图 边缘不连续强化,为血管瘤。


许多病灶,尤其是胆管癌,可出现边缘强化,内部低密度,因为内部纤维组织延迟期才开始强化。所以肝血管瘤的诊断一定要基于病灶与周围血管强化方式一致。


逐渐填充征象。左 血管瘤,中 胆管癌,右 转移瘤。


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