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关于邪气内陷证 临床上常见的内陷可以分为两大类：外感，内伤。 外感表邪，因治疗不当趁虚而陷入于内，就是外邪内陷。 内伤则分气虚、阴虚：脾胃气虚，阴火下乘，是为气虚内陷；营阴亏虚，阳陷入阴，即为阴虚内陷。 这里我们需要注意的一点，是阴的概念，在《内经》以至其后很长时间里面，主要是指脾营、营血而言，直到清代以后随着温病的兴起，其含义才发生了扩大。这是因为温病之为病，易于伤津耗液，于是治疗原则上应以顾护津液为主。随着温病学的形成与发展，阴的含义也相应扩大，于是阴也包括了“津液”、“肾阴”等概念。读书之时需仔细判别为宜。例如：周学海提到“阴虚之脉数散而涩，阴盛之脉迟紧而涩”，这里的“阴”就是指营血而言。目前统编教材中“阴”的概念即与温病学中“阴”的概念相同，而与温病学产生以前“阴”的概念并不完全相同。 1、 外感 表邪内陷：临床上内陷的表邪多为风邪寒邪，而风邪又可以挟湿邪。在治疗原则上，风邪本当发散即愈，却因治疗不当引邪入内，造成表邪内陷。表邪内陷病机理论的源头，可以追溯到《伤寒论》中。在《伤寒论》中，由于本体素虚或者误用吐、下之法，遂至种种内陷变证。 例如： 第21条：太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 第22条：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 第21条误下后胸满，而脉促为表未解，下陷之邪仍有外出之机，故以桂枝去芍药汤发表，提出外邪。第22条显然承袭上条，是上条的另一种情况，微恶寒为表阳虚衰，故多加附子鼓舞阳气，以助药力。 第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 此条中，桂枝证本为阳强阴弱，卫气内干于营分，误下后，风邪内陷，风者木也，主疏泄，故见泻利不止。脉促为表未解，用桂枝剂加减即愈。若汗出而喘者，已无表证，可用葛根芩连汤，葛根提内陷风邪外出，芩连泄热坚阴。这里有一点要注意，《伤寒论》中凡外邪内陷多用甘草，以固镇中州。 诸如此类条文，俯拾皆是。 所谓的外邪内陷，有中焦、下焦或气分、血分的区别。结胸、痞证是风邪内陷或者寒邪内陷，使得膈上下气机痞塞不通，从而致病。 如： 第139条：太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也（注：寒分：指痰饮）。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也（注：协热利：挟表热而下利）。 第139条中，本有痰饮内伏，感受风邪，反下之，致使风邪陷入，下后，利止则陷入膈间，成为结胸；利不止则陷入肠间，风邪化热而利下，成为协热利。 风为阳邪，易化热伤阴，此木生火也，火者心也，故也易有心烦、心慌、心悸等症状。又因风与肝木同气相求，风性疏泄，陷郁于内，则克害脾土，可见腹痛、呃逆、泄泻、痢疾、下血等症状。 治疗时当依照形体色泽与病因、病史等，选择相应的辛微温之剂提出内陷风邪。 2、 内伤——气虚内陷 内伤一门，由李东垣精研《内》、《难》、《伤寒》，寻求奥义，发皇医理。后经张景岳、薛立斋、赵仰奎、张石顽、慎柔等人发展并完善，在中医学说蔚为大国，形成专门的理论体系。可以说，临床所见，内伤一门十占七八。一个医生不会治疗劳损内伤就不能很好的胜任日常临床工作。 气虚内陷：脾胃者，后天之本，主一身之气。脾胃气虚，不能托举，阴火僭居土位，于是气虚内陷。 《脾胃论》中：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火者，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘土位。故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。” 此种情况多以东垣补中益气汤或类似方剂组方加减。 3、 内伤 ——阴虚内陷 阴虚内陷：阴虚不能托举，阳气遂下陷，入于阴中，成荣竭卫降之势。治疗上宜温润填阴以安阳，毋大热温经以回阳。 阴虚有阳盛也有阳不盛。 其阳盛者，阳陷于阴中，郁郁不得发，则生内热，宜以甘润咸润以填补阴分，佐以参、芪、升、柴补气建中之品，升提阳气返回阳位； 阳不盛者，阴虚不能维系阳分，无根之阳不能内返，游奕于外，为微阳之自外越。，宜温润兼补益脾肾，酸辛并用。 周学海提到过：“阴虚内热与阳虚内热，致不同也。阴虚者，如房室过度，或用心过度，阴气消耗，发为骨蒸，骨髓如空，小便赤涩，此阴虚而阳气因以陷之。阳虚者，如劳力过度，汗出过多，一经宁息，时时洒淅恶寒，内发烦渴，四肢困倦，筋骨酸廝，此阳虚不能行表，而内缩于阴也，此时阴分亦必受伤，但病起于阳。治之必健脾益气，亦充壮其阳，生津清热之品，亦只可为佐。东垣补中益气之制，为阳虚内热而设也。丹溪大补阴丸之制，为阴虚内热设也。” 以上即为内陷证大致分类，其学习方法当首从《伤寒论》入手，这是理解各种下陷病机的基础知识。其次应当系统学习李东垣、张景岳、薛立斋、赵仰奎、张石顽、慎柔等人的著作，只有深刻理解这些著作，才能够很好的掌握中医内伤劳损疾病的理论与实践。 另外，在治疗邪气内陷疾病的时候，由于陷入之邪需提之而出，若其人为外感风邪内陷，提出之时必然有一个风邪外出的过程及其相应表现，如咳嗽、头痛、流涕或咽干、目红等。实际上这是佳兆，随着继续宣散，此类症状即可消失。这些现象其实是比较好理解的，外邪陷入，就如进门入室，驱赶其外出，自然从室至门，待其过门之时，其表现无非外感之象，仅此而已。 附：谢映庐医案：牙紧唇肿 陈元东，连日微觉恶寒，两耳痛引及脑，然饮食自若。曾向吴医诊治，服川穹茶调散，下咽即浑身大热，面红目赤，牙紧唇肿，咽喉窒塞，隐疹红块，攒发满项。举家惊怖，急延吴医复视，吴医束手无法。陈氏昆弟伯侄，交口怨为所误。乃一面闭阻吴医，一面各寻别医。及余至时，数医在堂，未敢用药。有谓此非桂附不可治者，余因问曰：此何症也？医曰：误表戴阳于上，阴斑发于皮肤。必须桂附，方可收阳。余笑曰：先生可独领治否？其医曰：如此坏症，谁肯领治？余曰：吾可领之。遂将吴医原方加甘草五钱，并曰立可呈效。其家见余言直切。急煎与服，药一入喉，微汗热退疹消，头目俱清，一时人事大爽。诸医见余言已验，各自回寓，而吴医问曰：加病是此药，愈病仍是此药。且加病甚速，愈病仍速，如斯奇治，令人莫测，肯以传乎？答曰：五行之速，莫如风火。此症本风火内伏，阁下未察其隐而未出之故耳。原药升发宣扬，治本合法，但一剂其伏邪只到肌表。宜乎逼蒸发热，头目赤肿，皮肤疙瘩，盖犹未透也。余趁机再剂，解肌败毒，攻其汗出，则邪可尽达，自然风静火平，合乎火郁发之之意。但风火交炽，势甚暴急，故重加甘草，以缓其火势，乃甘以缓之之意。法遵经旨，有何奇哉？吴医长揖曰：先生诚高妙，胜吾等远矣！ |
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