 图1 心脏summit区的解剖结构 1 心外膜summit室早（GCV/AIV区室早 ） 心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。由于该区域位于左室， 比邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow, LVOT）和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位[1]。 当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假δ波”。有学者提出，当QRS上升支出现假δ波（＞34 ms）、QRS波群增宽（＞198 ms）和V2导联类本位屈折时间增加（＞85 ms）时，可初步判断室早起源于心外膜[2]，另外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限（即最大折转指数，maximum deection index，MDI）的一半以上（＞0.55）也提示室早起源于心外膜[3]。 心外膜起源于GCV/AIV区的室早常表现为左束支阻滞图形，胸前移行导联较早，V1导联呈rS或QS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS型。尽管也有学者发现Ⅰ导联常表现为r波或无R波可见于GCV/AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早的QaVL/QaVR，LCC室早的V5或V6导联可见S波，GCV/AIV室早的RS间期（QRS波起始至S波谷底间期）及MDI均大于LCC和AMC。有研究表明，RS间期＞121 ms和MDI＞0.55对预测室早起源于GCV/AIV的具有较高价值，其灵敏度均为67％，特异度分别为69％和82％[4]。 GCV将心外膜summit区分为上部和下部，上部邻近冠状动脉且覆盖心外膜脂肪组织，故也称为消融不可到达区域，而下部则为心外膜导管消融可能到达区域（图2，A、B图分别引自文献[6]、[7]）。由此，该区域的室早可分为起源于可到达区室早、不可到达区室早以及GCV或AIV内的室早。Yamada等[5]对27例起源于左室心外膜summit区（其中，19例起源于GCV或AIV内、4例起源于可到达区、4例起源于不可到达区）的室早心电图进行了分析比较，发现通过判断是否伴右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）图形、移行导联位置、RIII /RII、QaVL/QaVR和V6导联出现S波，可更为精确地推测室早的起源部位：右束支阻滞图形见于所有起源于可到达区的室早和大部分（14/19）起源于GCV或AIV内的室早，而起源于不可到达区的室早却无此表现；室早移行早于V1导联者在起源于可到达区、GCV或AIV内的室早多见，而未见于起源于不可到达区的室早；起源于可到达区室早的RIII /RII和QaVL/QaVR均大于起源于GCV或AIV内的室早和不可到达区室早。右束支阻滞图形、移行在V1导联之前、QaVL/QaVR＞1.1和V5或V6导联出现S波，可有效预测室早起源是否可在GCV或AIV内和可到达区被消融，其敏感性和特异性均在70％以上，而后三者的特异性更是达到了100％。  GCV/AIV区由左室心外膜比邻左主干处分叉处，由起始于LAD上部到第一间隔支前部到左回旋支外侧的弧线（图2A中黑色虚线）包绕。GCV将心外膜summit分为上部（图2A中白色虚线包绕，为可到达区）和下部（图2A中红色虚线包绕，为不可到达区） 图2 心外膜summit（GCV/AIV区）CT成像（A）和解剖图（B）。 A图中的LAD左前降支，GCV心大静脉，AIV前室间静脉，LCx左回旋支；B图中的Diagonal artery对角支动脉；LAD左前降支，GCV心大静脉，Left venticle左心室，LCX左回旋支，LAA左心耳，LMA左主干，PT肺动脉干。 2 AMC室早 AMC是指由左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域，由室间隔和前壁包绕。AMC处的细胞组织学及电生理特性与房室结区域细胞相似，是公认的潜在致心律失常区域[6]。 AMC室早表现为V1导联呈qR型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈R或Rs型。由于左纤维三角区域的初始除极向量向左，因此V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现。但根据三角的具体位置及范围，室早有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6导联无S波[8-9]。Yamada等[10]发现，50％的AMC室早的V1导联呈qR型；V5或V6导联有S波，而这两个导联均无S波，倾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有学者发现，AMC室早除上述表现外，还具有QRS波时间较短、下壁导联（以Ⅱ导联显著）出现高R波的特点[11]。如上所述，既往对AMC室早心电图的研究结果并不完全相同，而Chen等[12]通过将AMC分为前部和中部，在一定程度上解释了这些差异。他们发现起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滞，胸前移行导联≤V2导联；而起源于AMC中部者，QRS波群则呈右束支阻滞图形[12]。 3 LCC室早 起源于主动脉窦内的室早以LCC室早最常见，因LCC内心肌纤维更为多见，所以更易出现触发激动[13]。解剖结构上显示，LCC可能同时接触到左室出口部心肌的心内膜和心外膜处，此处消融可能会消除起源于此处心内膜和心外膜的室早，故其也是心脏summit区室早消融的重要部位[6,9]。 LCC室早的心电图表现为移行导联较早（≤V2导联），且V1或V2导联R波宽大，下壁导联出现高R波，Ⅰ导联有S波，V5、V6导联无S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滞图形，V1导联呈rS或RS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS型，或V1导联表现为带有切迹的M或W型，Ⅰ导联呈QS或RS型[15-17]。此外，Ouyang等[18]发现，如V1或V3导联R波时限≥QRS波时限的50％且R/S≥30％，也倾向于室早起源于LCC。 4 RVOT后部室早 RVOT是特发性室早最常见的起源部位，而RVOT间隔后部接近左冠窦，同属心脏summit区。RVOT室早心电图的典型表现为左束支阻滞图形，伴有额面QRS电轴向下，aVL、aVR导联出现明显的QS波形。而RVOT间隔部起源室早的QRS更窄，胸前导联移行更早（V3导联或早于V3导联），下壁导联R波振幅更大[19]。RVOT后部起源的室早由于其除极向量向左，Ⅰ导联可表现为正向波[20]；需要强调的是，肢体导联电极必须正确放置，以免因其错放于胸壁而非肩膀和四肢而导致Ⅰ导联向量方向颠倒[21]。 对于移行导联在V3导联的室早，临床上常难以判断其究竟起源于LVOT还是RVOT。Betensky等[22]发现了一种新指标，即V2导联移行率，用以鉴别室早的真正起源。V2导联移行率=[V2导联室早时R/(R S)÷V2导联窦律下R/(R S)]。以V2导联移行率≥0.6预测为LVOT的准确率为91％；以室早移行导联晚于窦律移行导联来排除LVOT的准确率为100％。 5 结语 心脏summit区的室早有其特殊性，心电图是判断其起源的简单而重要的工具。不同部位起源的室早，其心电图表现相似却有不同（图3）。由于心脏summit区位置特殊，导管消融操作难度大，因此熟知该区域的心电图表现能够帮助术前推断室早相对更为精确的起源部位，对导管消融有一定的临床指导价值。  图3 心脏summit室早不同起源部位的心电图表现 参考文献 [1] 郭琦, 牛国栋, 楚建民, 等. 经心大静脉消融心外膜起源室性心律失常的心电图分析及 消融特点[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014, 28(5): 407-411. 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