北京东文|中医临证提升05

辩神气刚柔、松紧，定散

听众：李辛老师您好。我是中医爱好者，不是专业的，我想请教两个问题。第一个，前两天您在辛庄师范讲过，看人望他的气和神，我这两天在路上有观察，但是我观察了三四个人以后，自己感觉累，是不是因为自己太用力了……

李辛：一个是太用力，一个是你才刚开始，习惯就好了。刚学自行车也很累的，熟练了骑20公里也不累，一样的道理。

听众：第二个问题，刚才您讲刚和柔，如果觉得自己是一个很刚的人，怎样才能变柔呢？

李辛：你觉得你是身体刚还是神气刚？是不是觉得神气部分比较刚？这两个不完全一样，但会互相影响，因为神气刚强久了，物质层面的身体也会刚强一些。

听众：我自己不知道。有位老师说我比较刚强。

李辛：我们做个现场案例。你可以转过来，让大家看到你。她的神还比较定，大家觉得她是正常的还是敏感的？

听众：偏敏感。

李辛：“神”敏感“气”就容易动，大家觉得她神是紧的还是松的？

听众：紧的。

李辛：是紧的。这个紧有几种可能。第一，因为人敏感，就容易处在一个本能的自我保护状态，这会导致紧；

第二呢，你可以先自己评价一下，从心志，或从性格来说，你会不会是属于严于律己型的？就是对自己，对家人比较讲规则的？

听众：有一点。

李辛：是的。她是对自己有要求的人，要求还比较高的。

所以，了解这些，就能知道她容易出现一点点紧和淤滞的状态，不太舒展，这就是一个基本的气机的格局。你多大年纪？

听众：35岁。

辩下焦中焦虚实

李辛：我们看她的脸色，是有光彩的，这个说明，五脏元真是有的，但是呢，眼睛下面有点发黑，我们就可以了解一下，比如说你过去会不会熬夜比较多？或者有没有过流产，或者生孩子的时候没有恢复好，伤到下焦？

听众：没有流产，生过一个孩子，以前常熬夜。

李辛：生孩子不是问题，看来主要是熬夜造成的。

从诊断的顺序来说，第一是看神，第二是看气。看气先看什么呢，气是否周全，眼睛下面发黑就是不周全。是不是周全还可以接着问。现在你的手脚冷不冷？

听众：这会儿不冷，平常特别冷。

李辛：假如人是一个圆球，手脚冷的，说明这个气不能通到球的表面，内气不能达于外。然后我们再问，你平时皮肤会不会比较干？出汗会不会少？

听众：基本不出汗。

李辛：基本不出汗，说明表面的气是不足的。那如果我们画三焦图的话，就是说她最外面这一层不太通畅。那我们可以再深入地问，了解一下有没有邪气。是纯粹的本气自病，还是有邪气。

下面我们了解一下她有没有表面淤积的湿热，一般我们会问“你会有皮肤过敏吗？”

听众：从来没有。

李辛：那说明表面没有淤积的邪气。

我们总结一下，刚才看气是否布散周全，关于下焦，我们看到眼睛下面有点黑，有了一个怀疑，刚才说平时手脚冷，是第二个怀疑，这有可能是虚，也有可能是淤滞，因为紧导致的不流通，手脚冷不一定是虚。我们可以接着问，你腿肿吗？

听众：不肿，觉得凉。

李辛：凉。会有腰酸、膝盖痛吗？

听众：有过。

李辛：程度严重吗？还是一般？

听众：前几年带孩子的时候觉得凉，现在还好。

李辛：我们再了解一下月经。你有没有月经不正常的情况，或者有妇科的问题？

听众：我以前痛经挺厉害，还得过巧克力囊肿，所以你刚才说刚强，我就对上号了。

李辛：一般神气紧的容易有这种情况。

听众：我还有子宫肌瘤。

李辛：手术做过吗？

听众：巧克力囊肿做过手术，后来生了孩子。

李辛：我看一下你的腿，请坐，把裤管拉起来。还可以，不算肿。看起来有一点点肾虚，但是，还没有到需要去补它的程度，不是见了肾虚就一定要补的。

现在我们对她的下焦，有个基本判断了，不是很足，但在35岁这个年龄，这样的状态还算是常，不能马上定论是肾虚。需要全面分析。

要了解中焦，可以通过脸色来判断，也可以看露出的手臂肌肉是否丰满，也可以再问一句，比如，平时买菜提东西，提得动吗？

听众：提特别重的，心脏会不舒服。

李辛：这个至少反映中气不够足，所以提重的东西就有气虚接不上的情况。下焦不是绝对的虚，但中气有点虚。

你大便会有不成形或者便秘吗？哪种情况多？

听众：最近不成形的比较多，觉得体内寒，但是有时候不成形和便秘两种状态交替。

李辛：这种情况有多少年了？

听众：有几年了。

李辛：我们最后看一下舌头。舌头的力量还可以，质地也还可以，不薄不软，中间稍微有一点点厚苔，但还在正常情况。这也证明了她中焦的问题，但是，要注意，是病在气，而没有病在血。

辩在气在血与气味厚薄

气和血，在中医来说其实很简单，在辩大方向的时候不需要去细分卫气、营气。在古医书里，在气、在血，简单地讲就是它是病在有形或病在无形。

比如说痛经。纯粹的痛经，在气；如果有瘀血、巧克力囊肿，在血。

比如发烧。纯粹的发烧，在气。不管发烧是表证还是里证，太阳还是少阳、阳明，都属于气分。但是发烧的时候，喉咙肿起来了、有浓痰了，或大便秘结了……只要是有形的邪气和有形的肉体症状，在血。

在气在血有什么意义呢？古代人不会做无意义的事情，它的任何一个概念，都是指向临床，走上实践的，不是用来虚辨的。

在用药上，在气，取其清轻，取其气；在血，用药剂量相对大，味道重，取其重浊。

乃至你可以把中药书和方剂书重新分类，把它分为上焦药、中焦药、下焦药。上焦药偏重于在气、偏开、偏清淡；中焦药，稍微有一点味道了，寒热虚实，也到血分了；下焦药，更深的血分。

比如，白芍活血化瘀和全蝎活血化瘀有什么区别？书上常说白芍是柔肝的、带理脾的；全蝎是祛风的、到络的。

从三焦怎么看呢？很简单，白芍是在中焦的血分；全蝎，包括所有的虫类药，能到下焦，很深、很细微的层次。下焦即是最里边的、到脏腑的，也代表细微脉。但是需要通过打坐和站桩去体会什么叫细微脉。所以在气在血，也不是一件简单的事情，这里先讲这么多。

标本、开阖与补泻

听众：我有三个问题，比较简单，第一个，比如现在是秋天吧，应该是收，但有的人身体比较开，然后呢，大多数人现在下焦比较虚，那下焦虚要补。然后秋天本来应该收，它却是开的，像这两个层面的问题怎么解决？

李辛：这个古代叫内外相感，其实是一回事。里边虚，就阖不住。然后呢，秋天应该是阖，但是最近又比较热，气又容易浮在外面，这种状态在夏天就会更难受。

听众：还是需要收？

李辛：对。看这个人是处在“常”态还是“非常”态。

常态当然顺应四时之气，当收；非常态因人而异，如果病人内有郁热，气机有外开之趋势，当开，又当知其下焦中焦之虚实，以定开阖之比例。这就是度。

所以，这些问题，需要你慢慢静心体会，不是思维上、理上辨清就是答案了。

除了饮食、作息、药物的调整之外，包括环境、精神世界也需要调整，假设今天你要见朋友，你可以考虑选择一下今天的朋友是偏开的还是偏阖的？

听众：只能见一些偏阖的朋友？

李辛：在偏阖的环境，吃一些偏阖的食物。包括你可以选择的音乐、器物、所有的一切。

听众：第二个问题，刚才您提到扎针需要看阴阳，我想问一下，做艾灸和扎针在这方面有没有什么区别？

李辛：艾灸性温，如果灸多了以后，就是火。相对来说，它偏开一点，尤其灸多了以后。但它还是有相对的阴阳，跟取的部位有关系。相比艾灸，针灸更纯粹一点。

比如现在这个季节艾灸，现在是阳明燥金、少阳相火，如果这个人本身已经很开了，那你灸的穴位不要太多，时间不要太长，四末啊、阳经啊就要少取一点。有的病人他本身体内就有郁火，比如比较瘦、比较紧的、容易上火的，那用针肯定比用艾灸合适。胖胖的、偏太阴体质的，相对还比较能用艾灸。

这些都是我们说的度，拿现在的话是细分化市场，市场客户的需求你要了解得非常细，但是你对产品也要了解得非常的细。

听众：所以艾灸，很多人说又能补又能泻，其实还是要根据不同人的情况……

李辛：要因人而异。补泻效果的产生，第一取决于这个病人本身的状态。它如果是虚的，你不管是针还是灸，静静的放在那里，它就会补。病人是实的，你的针和艾灸，最后结果可能偏泻。因为人体虚实的状态决定了最终的方向。

第二是操作者的意向，以及他本身是耗人的还是补人的。我们身边有人天生就是耗人的，如果这个人去做医生，他可以去做减肥科，要是去重症监护室可能就有点麻烦。虽然是玩笑，但大家要去体会，你体会得越细你就可以用得越细，这个世界你会觉得非常之生动有趣。

听众：第三个问题，刚才您说连续几年不发烧的事，现在这样的人挺多的，这种体质应该怎么办？让他多发几次烧还是怎么样？

李辛：你的思路是不是，既然他的症状是不发烧，不发烧就是一个病，所以让他多发几次烧就好了。

这又是一个“标”和“本”的问题，你考虑的是标，而我们应该考虑的是他为什么不发烧？可能是虚、可能是瘀、可能有邪气……导致了他的开和阖，以及方向出了问题。

所以，该开的开，该阖的阖，最后让他的神气和体气相对周全，相对周全之后，气就有了，有了之后，需要发烧的就能发烧了。所有的治疗方法只能基于病人本来的状态，不是医生想怎样就能怎样的。 

处方重在大方向与气味厚薄开阖

我接着讲前一个听众，她中焦有点虚，中焦主要是看脾胃、消化、大便、还有肌肉。她不出汗，上焦是开的还是闭的？

听众：闭的。

李辛：上焦是闭的，那这个就比较好分析，我们可以自己画一张气机图或病机图。然后你的每一个药物或每一个方子，或者每一个治疗方案，其实也是有一个图的。这两张图合起来，不偏不倚，就是一个合理的治疗方案。

那你有没有一个需要解决的问题？主症？如果写病历，你第一是紧；第二是皮肤干；还有手脚冷。那我们现在知道她的格局是，下焦有点不足，问题主要是在中焦，是一个虚的状态。因为虚，就会往里边阖，所以它的气不能布散到表面。所以就四末就冷，然后皮肤干。

关于“神”的观察与诊断，我们这次先放一放。

因为神，是你要通过站桩、打坐、太极，要很静，静到你能够体会到别人的神，而且能体会到，你自己和别人的一举一动、一针一药对神的影响，你再涉入。不是现在通过心理疏导就能够调节的。中医的神比现代的心理学深刻细致得多。要自己去体会才可以。

所以，她的调理就很简单，中焦不足，下焦稍微不足，她的下焦不需要直接补，只要别开太大就行。所以，这个体质能用麻黄吗？这个不是麻黄体质。即使她觉得手脚冻得要死，其实用荆、防就可以了，用柴胡就可以了，这不是麻黄体质。你们觉得哪个方子比较合适？

听众：您刚才问，有没有什么有形的。现在有子宫肌瘤，有形了。

李辛：子宫肌瘤相对来说还是在气的水平，但稍微深了一些。巧克力囊肿就是血分的问题。但是，像肝硬化这一类东西，或者是严重的感染。要分清在气、在血，就看它有没有瘀血症了。不要从病名和部位去考虑问题，我们看的是无形的东西。

对她来说，桂枝汤合不合适？

听众：合适。

李辛：那桂枝汤去大枣汤合适吗？也挺合适。因为它还是从中间，这样轻轻地托出来。

首先，我们看她需要什么？需要缓，还需要一点点疏，还需要一点点补。

所以，大方向呢，可以从中焦微微向外一点点，还需要微微向里一点点，微微向里一点点就自然补了或者接续了肾气。微微向外一点点，自然就通达了四末，还照顾到了表气，但是不需要很强烈。

她是需要升还是需要降呢？好像不需要特别的升降。所以，桂枝汤可以，四君子汤呢？也可以。桂枝汤加四君子汤可以吗？也可以。桂枝汤去大枣、去生姜可以吗？桂枝甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤，都可以。

或者我现在正好有一副药，桂枝去芍药加桂，人参新加汤，可以吗？可以。我把剂量调一下，人参对她稍微补了一点，没有芍药，桂枝多用一点，这样一副药分三天吃，会有效吗？会有效。只要符合这个气机图就行了。

中药配伍的重要原则是从四气五味入手。这是一把最关键的钥匙，大家自己去学。四气五味、升降浮沉、开阖走守、刚柔、轻重、缓急。《本草纲目》前面那个《序例》，大家自己去看。不多，大约三四十页。

所以这个方子的总体，甘、平或者微温，稍微用一点点酸，任何一个方子符合这个方向就会有效。

所以中医中药其实是很简单的，前提是我们能够抓住这些传统经典留下的东西。

听众：李老师您好，我的问题是，我们治疗的目标是到什么程度呢？之前您说的“以平为期”，这个平是他的素体，还是比如说他是少阳或太阴体质，我要把他拉到一个阳气更足的体质呢？还是只要没有症状就可以了呢？

李辛：都可以，看医生的能力和病人自己的努力。简单讲，只要让病人小车不倒还能推，就算是很不错的医生了。他还是脾虚，还是有点肝郁，但是没有太大痛苦，不影响他的生活了，也可以了。

再往上调呢，是薛仁明老师讲过的那个问题，叫“变化气质”。是需要这个人他本来的质和本来的气都要改变。

实际上，对于疾病，医生只能给病人争取到一些时间，空间，抓到关键的会机，在病人的神机、气机、资源还不太糟糕的情况下，顺势而为容易些；神机、气机、资源破坏厉害的，医患互相信任，医生精思入微，经验丰富，就还有可能力挽狂澜。如此而已。

所以这个就要讲到医生的内在训练的部分了，儒释道一直讲的就是这个东西。

中医呢，汉以前，宋唐以前的认识与实践，还有很多医家谈到“变化气质”或“以平为期”。但到我们现在，很多医生和病人追求的是消除症状，这个也没问题，但前提是不能降低他的体质，破坏神机、气机、资源的稳定格局。

有很多病人吃药后症状是没了，但体质下降了，本来可能在三阳的，现在掉到三阴了。就是没有考虑气机，和标本的问题。症状是标。

所以很多情况我经常看到，症状好容易消除了，但是可能发得太过，或者苦寒药用多了，然后中气伤了，或者下焦不足了。或者说补药吃多了，虽然把邪托出去了，然后变成了一个湿热体质，身体里留下了很多多余的压力。但是医生可能不知道，病人就更不知道了，然后过段时间，病再以新的形式表现出来，然后只能继续进行治疗。

所以，这就需要我们各自不断去努力学习、努力体会。谢谢大家。

主 讲 人：李 辛

文字校对：青莲  甘草·巴比

文字整理：憨娘 庞贝之石 黑猫 定 采三影 蝶儿 红枫 窗外别名 moon 蓝色玫瑰鼗 渔知楽 甘露泉