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另类心电图讲义-1---正常心电图、心律失常诊断有关概念(3-4)

2017-03-21  大饼1360


陈有昌老师简介


      陈有昌,男。汉族,1943年6月18日出生。1967年8月毕业于广西医学院医疗系(本科)。主任医师,中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。
退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。现返聘在医院体检部总检兼健康咨询工作。
先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇,积累各种心电图与心电向量教案十多件。2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”(第一作者)获南宁市科技进步奖二等奖,2003年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”(第三作者)获柳州市科技进步三等奖。2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。


3、反复搏动(回头心搏)

反复搏动(reciprocal pulsateon)又称“回头心搏”、“回波”。为激动折返的一种形式,是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道,往返于心房与心室的折返激动,即同一心房或心室受同一冲动激动两次。如一次基本心搏的冲动引起连续3次或3次以上的反复搏动,便称之为反复心律或反复性心动过速。

反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种。根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。

1-8  反复心搏示意图

 

反复心搏的心电图特征

完全性反复心搏的心电图特征是P-QRS-P`P`-QRS-P-QRS- P--室上性QRS;不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为P-P`;逆传受阻时表现为室性QRS-室上性QRS

如果表现为慢-快型反复心搏,前传速度慢,逆传速度快,心电图表现为R- P-<>--R;反之,表现为快-慢型反复心搏者R- P-> P--R

反复心搏多数继发于其它心律失常,连续发生反复心搏称谓反复性心动过速或折返性心动过速,使心律失常变得复杂,更加持久。

反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别。伪逸搏夺获二联律两个QRS间夹着的是窦性P-波,反复搏动两个QRS间夹着的是逆行P-波。

形成反复心律的必备条件:(1)交界区内存在两条传导速度不等的传导通路。其中一条允许激动缓慢通过,而另一条存在单向阻滞(病理性或生理性);(2)有足够长的反复时间。

反复心律诊断条件是:R-R间有逆行P波。②R-R`<>秒,也有认为R-R`P- P-0.50秒左右,我见过报道的最长的起搏反复心律达到0.78秒;③交界性反复心搏及诱发反复心搏无P-R延长的反复心搏的R- P-间期>0.20秒,如窦性或房性激动下传P-R明显延长(慢径路传导)后出现的反复心搏,R-P`<>秒,个别经旁道逆传的反复心搏,R- P一般介于两者之间。

 

1-9  窦性反复心搏心电图

 

    本图窦性P波正常下传后,于QRS后出现一个逆行P-波,呈P-QRS-P-系列。P- P-<>秒(<>,R- P=0.21(>0.20s)

    这里的逆行P波如何与心房下部的房性早搏鉴别?我以为有以下两点可供鉴别:1)正常落在T波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传,如果能下传,一般伴干扰性P-R延长,这里不但无P-R延长,还比正常稍短。究其原因是心房回波通过交界区是逆传的,而且与前传不同一条径路,不受前传形成的不应期影响,如果是经慢径路逆传,传到近端共同通道时,已经脱离了不应期,所以能顺利逆传到心房。当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒Y型可能性大;2)同一幅心电图反复出现类似情况,特别有阵速出现时考虑反复心搏较好。此外,,房早一般与其前面的QRS关系(R- P-间期)不固定,反复心搏的心房回波的R- P-间期是固定的。

1-10   房性反复心搏心电图

 

本图连发两个房性早搏,第二个房早下传出现P-R明显延长QRS0.07秒处出现心房回波(短R-P`间期),其后连续折返,形成短阵慢-快型AVNRT(房室结内折返性心动过速),P-P`0.39秒。P-R>R-PR-P`0.07秒。这里第一个房性回波就属于反复心搏的房性回波,部分到此终止了。这份图则出现持续反复心搏,所以称折返性心动过速。

  

1-11   交界性反复心搏与伪反复心搏心电图

 

本图由于窦性心动过缓,反复出现R-R`间期大于1秒的交界性逸搏,前两个交界逸搏后出现窦性夺获,符合交界性逸搏窦性夺获(伪反复心搏)。窦性P分别出现在T波升支与降支根部,并下传心室,属于伪反复心律。第三个交界性逸搏后在T波升支出现逆行P波,并下传心室,R-P`间期=0.26秒。符合交界性反复心搏心电图特征。

为什么这里的P波讲是逆行P波?

大家按照前段时间见讲的对比法去试一试,这个P波是不是符合逆行P波。如果是正向的窦性P出现在这里叠加起来后,这个T波应该变得高大圆钝,像第一个QRS波后的T波那样。现在像是被吃掉半边T那样。

其次,后一个交界逸搏后也有一个逆行P波,R-P`0.08秒。

相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么?

说明两个逆传的P波是经不同径路逆传的,逸搏的交界节律点应该在远端双径路的共同通道上,而不再快或慢径路的通道上

1-12   室性反复心搏

 

本图来自网上讨论图,是II长条节律导联的一部分,有多源性室性早搏,多数呈成对室早。上行成对室早的后一个室早,即第28R波后约0.34秒(R-P`)处出现一个逆行P波,其后0.12秒处出现一个较窄的QRSR-R`间期0.44秒,符合室性反复心搏的心电图特征。下行也有类似情况。

1-13  不完全性房性反复心搏

 

本图摘自爱爱医trg版竹的贴图(应该来自书本)。图中基本心律为窦性,伴有P-R间期逐渐延长并有QRS波群脱落。窦性P波与前一个T波重叠时形态收到干扰而多变,图中上行第3P波,下行第6P波未下传,在间隔500ms处出现逆行P波。P-P`间没有QRS波呈P-P`系列反复心搏(见梯形图解释)。此两处发生的反复心搏就是不完全性房性反复搏动。房室结内折返心心动过速可见这种情况,房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。

为什么?房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速,心室是折返环必不可少的一环,P波不下传,折返环自然中断了。

4   折返激动

折返激动:折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中,在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞,其他部位的心肌则呈正常传导;如这个激动十分缓慢地穿出该部位时,其前方的心肌已脱离了不应期,因而能够再次应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。

下面 图表示激动沿着平衡的心肌间正常传导与局部传导延缓后出现的折返。

1-14   心肌间折返形成示意图

 

表示激动正常传导,心肌除极正常;

表示局部出现阻滞区的传导径路改变。即中部中间部分心肌出现局部显著传导延缓,到远端两侧心肌激动经过横向传导,保持着整个心肌传导径路与方向正常。

表示正常传导结束后,穿过缓慢传导区的激动,遇到前方与周围都处于应激状态,继续激动正常激动时已经激动过的心肌。从而形成各种折返性搏动。如果出现持续折返,就形成折返性室性心动过速。

一般折返性室性早搏的形成用这样的图解释比较好!注意这里仅表示局部的折返产生机理。未画出环型通路。

1-15    浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图

 

这是一般书本上解释浦氏纤维折返的图!

注意这是浦氏纤维局部折返的图!不是房室束与束支分支

这份图也显示激动未能经过阻滞区而绕过阻滞区的激动传导到该心肌远端后再折返回来,逆向穿过阻滞区(逆向传导不受阻)此时原来已经激动过的近端又已经脱离了不应期,这样就产生第二激动

这个激折返回并穿过阻滞区的激动,周围相邻的心肌也都脱离了不应期。这样它就会再次引起心室搏动,形成一次提前出现的室性早搏。

也就是说,这个图表示沿着下一级分支的浦氏纤维遇到其中一支出现单向阻滞,并产生折返。如果折返径路相同,室早的配对时间就恒定!

折返激动的形成必须具备下列三个条件:

在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行双轨传导途径;

上面浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图中的AB就表示两条径路

传导途径的一部分具有单向传导阻滞;

就是上面排列整齐的黑点部位,即用红色线条箭头所指的部位

传导途径的另一部分传导速度缓慢。如心肌间折返形成示意图中排列整齐的黑点部位内呈弯曲迂回的传导曲线 ,最终激动还是缓慢传过传导延缓区。

浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图(有环行通路的图)B所示是前向传导完全阻滞了,但逆向传导正常。

单向传导阻滞提供了使激动在该通路中形成循环运行的条件如果没有该单向阻滞区,就不会形成折返而缓慢传导使内环组织有充分的时间接受先后传导而来的激动,使折返得以产生和维持。

刚才的图逆传的激动应该是缓慢逆传的,如果它很快逆传回去,可能近端一侧就还没有脱离不应期,就不能形成再次折返

折返激动可以发生在窦房结、窦房交界、心房、房室交界区、心室以及浦肯野纤维内。特别是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下更容易发生折返激动。折返激动常是各种早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动等心律失常的发生机制之一。

心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下局部就会形成单向阻滞或显著传导延缓!所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多!

折返激动可分为局部再激动和循环折返激动,或者说大折返和微折返。

微折返---一般在浦氏纤维间的折返属于微折返,还有房室结内的折返,也属于微折返。就如刚才的示意图就是局部折返,或微折返。

大折返------就是有旁道参与的折返,属于大折返。还有束支间的折返,也是大折返

当折返过程沿着固定的线路间歇发生时,可形成配对相等的早搏。当折返过程重复持续一段时间并代替了正常的节律时,则称为阵发性折返性或反复性心动过速。如AVNRTAVRT

当心房或心室存在许多微折返时,如规则的折返激动便形成扑动,若不规则,则可形成颤动。

临床上最常见又最有意义的折返性心动过速是AVNRT(房室结结内折返性心动过速)AVRT(房室折返性心动过速)与室速,其次是室扑、室颤。

1-16    -快型结内折返示意图

 

这是存在着房室结内双径路患者的提前的房早诱发结内折返性心动过速示意图。图上代表α慢径路,β代表快径路

A  表示提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分叉处,遇到快径路绝对不应期,而正好此时慢径路脱离了不应期,激动从慢径路缓慢下传,并到了远端共同通道处,一方面向心室方向传导,激动心室,另一方面激动又从快径路向心房方向传导。

这仅是指近端与远端都具有共同通道的一种折返-----绝大部分结内折返是这种!

如果两条径路是平行的,或近端有共同通道,远端无共同通道(倒Y型)。或远端有共同通道,近端无共同通道(Y,其折返就不是这样。

这个就不讲了,少见!大家再分析折返性心动过速是要考虑到有这种情况。要知道一切都会有例外!

B  表示从快径路逆传的激动回到近端共同通道后,一方面向心房方向传导,激动心房形成逆行P波,另一方面又向脱离了不应期的慢径路折返,向心室方向缓慢下传。 

C  表示再次从慢径路折返回来的激动到达共同通道远端时,一方面向心室方向传导激动心室,另一方面又从脱离了不应期的快径路折返向心房方向传导。

D   表示从快径路折返的激动回到近端共同通道后。一方面向心房方向逆传,激动心房形成逆行P波,另一方面向脱离了不应期的慢径路折返,向心室方向缓慢下传。 

如果只出现一次这样的折返就终止了,就是所谓的房性反复心律(因为是房早一起的)。如此反复折返就形成了结内折返性心动过速AVNRT    

结内折返性心动过速的维持:只要折返环够长,在折返波返回来前,局部兴奋已经得到恢复,则折返激动就得以持续维持下去

象这上面的B图,从快径路折返回去的激动导联近端共同通道时,慢径路必须脱离了不应期,这样才能再次从慢径路下传,形成反复折返!

折返回来的激动一旦遇到另一条径路的不应期,折返激动就会终止。治疗折返性心律失常就是应该折返环路两条径路不应期差异特征。如用药物延长其中一条径路的不应期,就可以终止折返性心动过速。

    所以维持折返就要求:环长>平均传导速度×最长不应期

这里稍提一下快慢径路纤维的电生理特征:

   上期有学员问:为什么提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分叉处,遇到快径路绝对不应期,而正好此时慢径路脱离了不应期,”---------慢径路为什么就脱离了不应期?正常的激动不是沿着快慢路同时下传吗?应该同时都处于不应期啊 

快径路属于相对的反应纤维,静息电位较大(负值大),0相上升速度快、幅度大。传导速度快,而不应期相对长。

而慢径路属于相对慢的反应纤维,静息电位较小(负值小),0相上升速度慢、幅度小。传导速度慢,而不应期相对短。

    也就是说,是因为慢路传导慢但不应期相对短,快路传导快但不应期相对长,所以提前的房早可能遇到快路的不应期,而落在慢路的反应期,这样提前到来的房性早搏才得以从慢径路下传。

1-17  房室折返性心动过速折返示意图(大折返) 

 

A图这是正常房室传导系统的示意图,该图只有正常房室传导系统,房室结、希氏束、左右束支等,没有旁道。

B表示除正常房室传导系统外,还有右侧旁道,用AP表示旁道  

C表示有右侧旁道参与的顺传型房室折返性心动过速AVRT示意图。激动从房室交界区下传,经右侧旁道逆传回心房。回到心房的激动又从交界区下传。

注意这里红色线只表示折返环路情况,左侧黑色束支(左束支)除极还是与右束支同步的,所以一般AVRT的心室除极与正常一致,其QRS形态为室上性的,个别伴室内差异传导、同侧或对侧束支传导阻滞才会出现宽的QRS波群。

AVRT所谓顺传 逆传型就是一房室交界区通道的传导顺向或逆向而言激动从交界区传,旁道逆传,称顺传,所形成的折返性心动过速就叫顺AVRT这样形成的QRS是没有预激波的。QRS形态、时限是与窦性下传基本一致。但频率过高,其电轴、QRS电压、形态多少有些差别。

正常顺传型AVRT的心电图与向量图与正常传导没有明显差别。

如果合并对侧束支阻滞(一般为对侧束支3相生理性的阻滞或传导延缓),QRS也会增宽以右侧旁道而言,容易合并对侧束支(左束支)阻滞,使这份折返性心动过速的QRS形成左束支阻滞的图形,心电图上与室速难以分辨,向量图也可以没有明显差别。终末向量与室速相似,没有真正束支阻滞的典型改变——从最大向量开始泪点逐渐密集,一直到终末。除非出现真正的左束支阻滞图形。

只要右束支传导速度比左束支快0.04秒以上,就会表现出完全性左束支阻滞图形。

如果是左侧旁道的顺传型AVRT伴对侧束支阻滞(右束支阻滞)向量图与室速就可以看出显著差别,其终末向量呈典型的右束支阻滞的特征。

D  表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。

逆传型房室折返性心动过速就是激动从旁道下传,再从交界区逆传反复循环折返。

由于激动从右侧旁道下传,当然先激动右心室然后激动传导到室间隔,再越过间隔使左心室除极!这样就相当右室源的室性早搏一样,右心室先除极,左心室后除极,形成左束支阻滞图形的心动过速

这样的图QRS一定是宽的。不要诊断了逆传型AVRT(右侧旁道),又诊断左束支阻滞或伴室内差异传导

这样的心电图有预激波吗?

有类似的预激波,或称全预激实际上无所谓预激不预激了!激动完全从旁道下传,没有与正常下传的融合了,无所谓预先激动。即并不是我们原先讲的旁道比正道先激动心室形成的预激性室性融合波

左束支阻滞图形的心动过速在心电图上与右室源的室没有明显的区别。但在向量图上由于是旁道下传,局部心肌先除极是逆向的,一般远离束支及分支,所以心室除极起始处除极速度比较缓慢,这样其泪点就显著密集,形态迂曲,有与预激相似的起始向量QRS起始处上升慢,与预激波相似!

这样理解吗?

这里顺便提一下AVRT的心电图另外的一点心电图特征:有旁道参与的折返属于大折返。折返环包括:心房、旁道、心室、房室交界区所以AVRT必须每个心动周期都有逆行性PQRS逆行P波能否看清楚是另一回事

一旦有一次P波后没有QRS,折返就中断了,反之亦然。其次,有室早,折返环同样会中断,相当于在其折返环路上插入一个额外刺激。

而结内折返则不同,可以有逆行P后无QRS,也可以偶有QRS,无逆P。折返还继续进行,没有中断包括有室早结内折返也可以不中断。



未完待续。。。。。。

编辑:温玉阳

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