心脉痹阻证四个证型的鉴别

　　定义

　　心脉痹阻证是由于各种致病因素，导致心脏脉络痹阻不通而出现的以心悸、心痛、痛引肩背为主的证候。常见有以下四个证型。

　　瘀血内阻型   多因阳气不足，或气机阻滞，血运迟缓，血滞成瘀，瘀阻心脏脉络所引起的心胸剌痛，固定不移，口唇紫暗等证候。

　　痰湿困遏型   胸阳不足，气化失司，水湿内停，湿聚成痰，或因嗜食肥甘，导致痰湿停聚，阻遏胸阳，心脉不通而出现心胸闷痛，痰多乏力，头身困重的症状。

　　寒邪凝滞型   寒邪内侵，困遏胸阳或胸阳不足，阴寒凝滞，气血运行不畅，心脉不通而出现的心痛剧烈，畏寒肢冷的症状。

　　气机郁结型   情志不畅，肝气郁结，气机阻滞，心脉不通，故出现心胸胀痛，善叹息，随情志变化而症状增减等证候。

　　病因

　　瘀血内阻型   思虑劳倦，曲运神机，易致心气、心阳不足，无力推动血液运行，而致瘀血内停，痹阻心脉，“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣”(《症因脉治》)。“凡瘀血之证，……或因忧思过度，而致营血郁滞不行……”(《医述》引罗赤诚论)；或因素体气虚，血液运行迟缓，气虚血瘀，痹塞心脉，不通则痛。

　　痰湿困遏型   平素嗜食膏梁厚味，损伤脾胃，运化无权，湿聚生痰，痰浊停聚，正如《儒门事亲》所云：“凡膏梁之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮。”痰饮湿浊，痹阻心脉，不通则痛，此即《症因脉治》所说“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。

　　寒邪凝滞型   寒邪入侵，寒性收引，寒凝经脉，气血运行不畅，正如《黄帝内经·素问》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”《灵枢经》亦云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”若阳虚，易感外寒风冷之气，寒凝心脉，痹阻不通，不通则痛，正如古人所说：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”(《诸病源候论》)“论曰：虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹。”“论曰：体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。”(《圣济总录》) 

　　气机郁结型   急躁忧愁，损伤心气，气机阻滞，痹阻心脉，形成气滞心痛。正如《谦斋医学讲稿》所说：“胸痛中有属于心脏病引起的，痛时偏在左侧，有如针刺，重者牵及肩臂内侧作痛，常有胸闷气滞，呼吸不畅。”

　　病机

　　瘀血内阻，痰湿困遏，寒邪凝滞，气机郁结，上述瘀、痰、寒、气四种病理产物均可痹阻心脏脉络，使胸阳失宣，气血运行不畅，心脉阻塞不通，形成心脉痹阻证。大多在阳气虚的基础上，出现寒凝，血瘀，痰浊，气滞的病理改变，而以阳气虚弱为本，实邪阻滞心脉为标。病位均在心。

　　瘀血内阻型   心主血脉，血液的正常运行有赖于心脏阳气的推动，心气不足，则血运迟缓，瘀血阻络，胸阳不展，气机不利。寒凝可导致血瘀，临床上寒瘀并见，而病发真心痛。正如《医学正传》所云：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死。”

　　痰湿困遏型   痰浊阻滞经脉，阻遏胸阳，胸阳不展，气血运行不畅，遂成胸痹。若痰浊壅遏气机，气滞不行，则易形成痰气阻闭；气机不畅，血运障碍，则瘀血内停，痰瘀并见。

　　寒邪凝滞型   《医门法律》说：“胸痹总因阳虚故阴得乘之。”阳虚，寒邪易于客之，寒凝血脉，血涩不畅，胸阳不展，血脉闭阻。《诸病源候论》在分析寒凝心痛的病机中认为：“心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则窄间窄盛，故成疹不死。又心为火，与诸阳汇合，而手少阴心经也。若诸阳气虚，少阴之经，气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”其主要病机是寒凝心脉、胸阳不展。若寒邪凝滞，气机阻闭，或寒凝血瘀，则形成寒凝气滞血瘀并见。若寒邪直犯心经，寒气侵心，可引致猝发身死之危候。正如《辨证录》所云：“夫真心痛，原有两证：一寒邪犯心，一火邪犯心也。寒犯心者，乃直中阴经之病，猝不及防，一时感之，立刻身死。死后必有手足尽紫黑者，甚则遍身俱青。多非药食解救，以至急而不遑救也。倘家存药饵，用人参一二两，附子三钱，急煎救之，可以望生，否则必死。”

　　气机郁结型   心气郁滞，气机阻闭，心脏脉络不通，胸中阳气不达，心脉痹阻。此即《医碥》所云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”若气郁不解，痰涎内生，则痰气交阻；气滞不行，血运失常，则气滞血瘀，而成气滞血瘀并见、气郁痰凝并见、气滞血瘀痰凝并见的病理转归。

　　心脉痹阻证，虽由瘀血、痰浊、寒凝、气滞闭阻心脉而发病，但总以阳虚、气虚为病理基础，若罹病日久，寒、痰、瘀、气闭阻心脉之证，愈发愈重，则正气大伤，阳气虚竭，终致阳脱神散气绝而为危重证候。如《黄帝内经·素问》所说：“手心主，少阴厥逆，心痛引喉，身热，死，不治。”

　　鉴别要点

　　心脉痹阻证临床表现：心悸不安，心胸窒闷而痛，疼痛放射肩背、上肢内侧，时发时止。

　　瘀血内阻型   痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯见瘀斑瘀点，脉象多涩，以心胸刺痛，兼见舌脉瘀血的表现为临床特征。

　　痰湿困遏型   痛处固定，闷痛尤甚，形体肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑腻，脉滑。以心胸闷痛，兼见痰湿内盛的表现为临床特征。

　　寒邪凝滞型   疼痛剧烈，多突然发作，阴雨天加重，得热缓解，畏寒身冷，苔白或白腻，脉迟或弦。以心胸剧痛暴作，伴畏寒喜暖的表现为临床特征。

　　气机郁结型   胀闷作痛，痛连左胁，遇怒则病发，舌象可正常，脉弦。以心胸胀痛，兼有情志因素的表现为临床特征。

　　鉴别分析

　　心脉痹阻一证，多因瘀血、痰浊、寒凝、气滞痹遏交阻于心脏脉络，气血运行不畅，不通则痛，故可见心胸窒闷而痛，正如《圣济》所云：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉。盖手少阴心之经，五脏六腑君主之官也，精神所舍，诸阳所合，其脏坚固，邪气未易以伤。是以诸邪在心，多在包络者，心主之脉也。”诸阳受气于胸而转行于背，胸阳不振，气机阻痹，痰浊、瘀血凝滞心脉，故痛引肩背。《太平圣惠方》认为“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心，正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故发心背彻痛也”。心脏脉络不通，则心经循行部位经气不利，故左上肢内侧后缘放散疼痛；心脏阳气不足，心失温养，故心悸不安。

　　心脉痹阻证是以心悸、胸痛为主症，心悸说明病变部位，胸痛说明邪气痹阻，不通则痛的病理机制，且胸痛常牵引后背、上肢内侧至无名指、小指，更与心经走行有关，此为心脉痹阻证的主要诊断依据，

　　瘀血内阻型   因其瘀血阻滞心脏脉络，故其疼痛特点是以针刺或刀割样为主，得寒温而无明显增减(若寒凝血瘀则得热痛减，遇寒加重)。舌质紫暗见瘀点瘀斑，是血脉瘀滞之象。正如《温热论》强调的：“其人素有瘀伤宿血……其舌色必紫而暗。”脉涩为血运不畅，瘀阻脉络的表现。故《黄帝内经·素问》云：“脉涩则心痛。” 

　　痰湿困遏型   因痰湿内盛，痹阻胸阳，气血凝滞，闭阻不通，故胸痛，因痰湿为患，故闷痛为甚；因痰湿阴浊之邪内盛，故可兼见素体肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑腻，脉滑等。正如《丹溪心法·痰十三》所云：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕、心嘈杂、怔忡、惊悸、为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞……”尽管痰随气升，无处不到，但依其停留的部位不同而有各自的症状和体征。本证因痰浊阻痹胸阳，故以胸部闷痛为特征。

　　寒邪凝滞型   因寒主收引，寒性凝滞，寒邪凝闭，阻滞心脉，气血运行不畅，不通则痛，故其痛多卒发且剧烈，诚如《黄帝内经·素问》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《太平圣惠方》亦云：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”寒邪得阳热则消散，故疼痛得热缓解，遇寒则凝滞更甚，故遇寒症状加重；阳虚寒盛不得温煦周身，故畏寒肢冷，苔白或白腻，脉迟。

　　气机郁结型   心气郁滞，胸阳不振，或肝气郁结，气滞心脉，故疼痛特点是以胀痛为主，伴有肝郁的表现：痛连左胁，遇怒则发病，脉弦。

　　心脉痹阻证的四个证型就其临床症状而言，除具备心悸不安，心胸窒闷而痛，疼痛放射肩背、上肢内侧，时发时止的共同症状外，瘀血内阻型，是以心胸刺痛，固定不移为特点；痰湿困遏型，是以心胸闷痛为特点；寒邪凝滞型，是以心痛剧烈，突然发作为特点；气机郁结型，是以心胸胀痛为特点，另外，瘀血内阻型，尚有唇舌紫暗的瘀血证；痰湿困遏型，还具有体胖痰多身重的痰盛证；寒邪凝滞型，兼有遇寒痛甚、肢冷的寒凝证；气机郁结型，伴有精神因素的肝郁证。故上述四型疼痛的特点不同，兼证各异。

　　瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型，就其病机病势而言，瘀血内阻型是以心气不足，运血无力，血运迟缓，瘀血痹阻心脉，心脏脉络不通为主要病机。常寒瘀并见，而病发真心痛危候。痰湿困遏型：痰浊阻滞经脉，困遏胸阳，胸阳不展，而成心脉痹阻证，常可形成痰气阻闭，痰瘀并见的证候；寒邪凝滞型：寒凝阳郁，血运不畅，血脉闭阻，心脉不通，可形成寒凝血瘀，或寒凝气滞血瘀证候，甚者，寒邪直中心经，引起猝发身死的危证；气机郁结型：气机阻闭，心脉不通，胸阳不达，气滞心脉，易形成气滞血瘀、气郁痰凝、气滞血瘀痰凝的病理转归。

　　瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型，就其病因病史而言，瘀血内阻型多因思虑劳损，损伤心气，运血无力所致，故多有气虚的病史。痰湿困遏型，多因平素嗜食肥甘，蕴湿生痰所致，故有体胖痰多的病史。寒邪凝滞型，多因寒邪侵犯心脉，故有阳气不足的病史。气机郁结型，多因气滞心脉，故平素多有情志不畅、急躁恼怒的病史。

　　瘀血内阻型，治疗宜活血化瘀，理气止痛，方用血府逐瘀汤(《医林改错》)，王清任认为：“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”；痰湿困遏型，治疗宜宣通胸阳，化痰通络，方用瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)，张仲景认为：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌楼薤白半夏汤主之”；寒邪凝滞型，治疗宜温经散寒，宣通胸阳，方用瓜蒌薤白白酒汤合乌头赤石脂汤(《金匮要略》)；气机郁结型，治疗宜理气开郁，活血止痛，方用复元活血汤(《医学发明》)。