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▲ 山东大学齐鲁医院 张运 近期国际上对缺血性心脏病的发病机制提出新观点，即“太阳系”新学说。除了狭窄，还需探索心肌缺血其他的发病机制，如自发性血栓形成、冠脉痉挛、炎症、微血管功能异常、内皮功能异常等，从而对患者进行个体化治疗。 “金标准”由来 可追溯至一项动物实验 在国外，冠心病被称为缺血性心脏病。多年以来一直认为冠心病的发病机制是冠脉狭窄，近期国际上提出新观点——“太阳系”新学说（图1），这使传统观点受到极大挑战。 目前临床，冠心病诊治均严格遵循“金标准”——冠状动脉造影结果。冠脉造影显示患者血管直径狭窄≥ 50％，即诊断为冠心病。即使心电图、超声心动图和磁共振成像等其他诊断技术检测结果呈阳性，只要造影显示狭窄＜ 50％，就认定其他结果或为假阳性；反过来，其他检测结果或呈阴性，只要造影显示或为阳性，就认定其他结果为假阴性。治疗标准：狭窄≥ 70％者实施介入治疗，狭窄＜ 70％者则不行介入治疗。总而言之，所有的观点始终围绕冠脉造影所显示的管腔内径狭窄程度。 追根溯源，“金标准”源于1974 年《美国心脏病学杂志》发表的一项对狗进行的试验，冠脉血流储备分数（FFR）概念也源于此。在此研究中，研究者将静息状态下狗的冠脉结扎，使之逐渐狭窄至完全闭塞。由于冠脉血容量会自动调节，所以静息状态下，只有当冠脉内径狭窄＞ 80％时血流量才会产生改变。如把冠脉扩大到最大限度再结扎，其血容量比静息状态高4~5 倍；冠脉狭窄至50％时，血流量就开始发生明显改变。 目前心脏病学者认为：血管内径狭窄≥ 50％为血液动力学狭窄，≥ 85％为临界狭窄，而这些都源于上述研究。经过实践，冠脉临界狭窄又很快转变成缺血性狭窄。  冠心病相关研究 结论逐渐遭受质疑 近年研究表明，慢性冠脉狭窄和心肌缺血无直接关系。把冠脉狭窄等同于缺血性心脏病，将二者视为对应关系或将问题过度简化。因为很多患者存在心肌缺血证据，但冠脉造影并无冠脉狭窄病变；相反，患者冠脉狭窄可能很严重，却无胸痛等心肌缺血症状。有经验的介入医生应该了解，很多慢性闭塞病变患者往往无缺血症状，而很多患者在行冠脉介入治疗后仍然持续存在缺血症状。 诊断误区 2008 年发表的一项研究对163 例缺血症状者行冠脉造影检查发现，105 例存在冠脉狭窄但程度较轻，且无闭塞性病变；39例存在明显冠脉狭窄；仅15 例存在限制血流的病变，且负荷试验结果正常。这说明病变和缺血之间存在着严重的矛盾现象。研究发现，大部分急性冠脉综合征的患者死因是斑块破裂而非血管腔的进行性狭窄。大部分ST 段抬高型心肌梗死患者死于斑块破裂合并闭塞管腔的血栓，而非ST 段抬高型心肌梗死或不稳定性心绞痛患者并无闭塞性血栓，发生急性冠脉综合征的原因是斑块破裂、糜烂。 一项对死于非冠心病患者的尸检研究表明，60％青年男性冠脉斑块已达二级以上，但并无缺血性心脏病；90％急性或慢性缺血性心脏病患者存在临界狭窄，而无缺血性心脏病人群中50％存在临界狭窄，所以临界狭窄并不一定会导致缺血；212 例急性冠脉综合征患者，1/3 冠脉正常。 1999 年发表的GUSTO Ⅱ b试验发现，7％ ~10％的ST 段抬高型心肌梗死患者无显著冠脉狭窄；非ST 段抬高型心肌梗死患者中，4％ ~9％青年患者有心肌梗死但无显著冠脉狭窄；14％男性和30％女性有心绞痛但无显著冠脉狭窄病变。 治疗困惑 COURAGE 试验中1/3 高度选择的患者在接受经皮冠脉介入治疗（PCI）1 年后仍有症状，药物治疗组和介入治疗组心绞痛以及终点事件发生率差异无统计学意义。研究表明，即使冠脉狭窄被解除，长远看来，PCI 和药物治疗相比并未带来更多症状改善。 FAME 研究将1005 例多支血管病变的冠心病患者随机分为两组：一组在冠脉造影指导下，对狭窄＞ 70％的病变置入药物洗脱支架治疗；另一组通过冠脉造影和FFR 检查来看心肌是否缺血， 对FFR ≤ 0.8 的患者行PCI。即第一组只观察解剖情况，第二组还要观察心肌在功能上是否有缺血。1 年随访发现，两组主要心脏不良事件有差异，因FFR 显示缺血行PCI 者预后优于不论缺血与否均置入支架者。这表明，在现代治疗条件下，针对缺血的治疗比针对狭窄的治疗更能改善患者预后。发表在《新英格兰医学杂志》的一项研究观察了1000 例严重冠脉狭窄伴心衰患者，比较冠脉旁路移植术和药物治疗效果。结果发现，两组间无明显差异。 2004 年发表于《美国心脏病学杂志》的BARI 研究，入选407 例无冠心病患者，观察5 年后发现，患者5 年间病变迅速进展并最终导致心肌缺血和心绞痛的主因并非由于当时没有行完全性血运重建。 2010 年发表在《美国心脏病学杂志》的一项研究，将532例心绞痛患者平均分为药物治疗和PCI 治疗组。6 年随访发现，两组死亡率和心肌梗死发生率无显著差异。 2011 年，PROSPECT 试验发表于《新英格兰医学杂志》，它也是首项对易损斑块进行评价的多中心临床试验。研究发现，介入治疗伊始，由于斑块很小而没有处理的病变，3 年后可能变成“罪犯血管”。在引发的事件中，12.9％事件由当初的“罪犯血管”导致，11.6％事件由非“罪犯血管”导致。 心脏缺血 源于多种因素综合作用 整合目前证据，缺血性心脏病远非斑块狭窄这么单纯。还应考虑自发性血栓形成、冠脉痉挛、炎症、微血管功能异常、内皮功能异常和斑块内血管新生等。 对132 例患者行尸检的研究发现，斑块表面存在自发性血栓形成与斑块类型及严重程度没有关系。因此， 斑块越大越易形成血栓的观点并不成立。 一项对308 例患者行经导管检查的研究发现，微血管或外膜血管的冠脉内皮功能异常可预测急性心血管事件。造影显示，无论冠脉是否狭窄，依据血管内皮功能异常即可预测心血管事件，说明内皮功能异常本身就可引起心血管事件。另外，斑块在成长过程中会分泌多种炎症因子，其在不同时期均可介导也可引起急性心血管事件。 对此，最近国际会议上对缺血性心脏病的发病机制提出一个新概念——“太阳系”，其中心为心肌缺血，即冠心病的发病机制要从以“斑块”为中心转变为以“心肌细胞”为中心。除临界狭窄外，还有很多其他原因都可以造成心肌缺血和心肌梗死。因此，专家建议，无论是诊断还是治疗，临床医生都应以“心肌缺血”为中心，仅当存在缺血病变时才进行介入治疗。在过去的学说和实践中，一切都围绕着狭窄转，这种做法并不正确。 “新学说”受关注 或意味临床治疗模式变革 临床除关注狭窄同时，还需探索心肌缺血的其他发病机制。对患者需进行个体化治疗，除了介入治疗，药物治疗也可以保护心肌。 如何评价心肌缺血，是下一步急需考虑的问题。除了造影，FFR 又具备何种指导意义？进行负荷试验，观察ST段压低的时间、程度、范围以及心肌灌注显像时的严重性和范围都可以提供一些无创性评价信息。以往常以造影显示狭窄是否达到50％来判定假阳性或假阴性，而如今这个“金标准”已经受到挑战。 目前，已有证据表明，严重冠脉狭窄只是导致缺血性心脏病的一个因素，而其综合病因非常复杂，需要发明更多的方法学，并通过预防医学降低患者死亡率和致残率。此价值思想的转移提醒医生，不能只把精力放在冠脉，心肌细胞也值得重点关注。“太阳系”新学说汇总了很多冠心病权威专家及指南主席的国际讨论，它指出应重新考虑稳定型缺血性心脏病，这意味着一个新时代的开始。希望这些争论能在我国介入心脏病学界当中引起反思，从而对今后的科研有一定启发。 |
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