各个击破：6 种食管癌放疗副反应的防治

食管癌是上消化道常见的恶性肿瘤，其死亡率占全部恶性肿瘤的 16.05%。食管癌的治疗方法主要包括手术、放疗和化疗，80% 左右食管癌患者在整个病程中需要做放疗，包括普通放疗、适形放疗和调强放疗。

放疗大大提高食管癌患者的生存率，但其副反应如放射性食管炎、气管反应、放射性肺炎及全身反应严重影响患者生活质量。让我们通过这篇文章充分认识并恰当处理放疗副作用。

放射性肺损伤

预防比治疗更重要

1. 根据 RTOG 标准进行肺损伤分级。

2. 根据胸部 CT 等影像学和血气分析及血常规等实验室检查评估病情。

图 1. 右侧乳癌术后放疗 RP：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影、密度淡薄、边缘模糊。

图 2. 中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐、部分边缘呈星状，可超出放疗照射野。

图 3.  晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈「刀切状」，同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、 纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。

3. 有症状者可应用糖皮质激素，强的松 1 mg/kg，缓解后逐渐减量，同时给予抗感染，沐舒坦等肺保护，吸氧、祛痰等对症治疗。

吞咽困难

先寻因

先鉴别导致吞咽困难的原因。

放疗后的粘膜反应：应给予口服粘膜保护剂等处理。

放疗后导致的食管纤维化狭窄：需根据病情严重程度处理，必要时予以食管扩张或放置支架。

食管气管瘘

禁食寻因

如考虑有食管气管瘘，首先停放疗，禁食。其次行胸部 CT 检查明确病情，避免食管钡餐检查。

如确定为食管气管瘘，局部情况许可，放置带膜食管支架。然后给予营养支持，抗感染治疗吸入性肺炎，抑酸等对症处理。

放疗前进行营养状态评估，如为恶液质或梗阻导致不能进食，需预防性胃造瘘以保证治疗顺利完成。

食管癌溃疡穿孔

重在预防 营养支持

食管癌穿孔是食管癌治疗过程中比较严重的并发症之一，常还合并出血、感染。

穿孔主要与肿瘤消退过快及正常组织修复能力差有关。临床主要表现为白细胞升高、低热及胸背部疼痛。

食管穿孔重在预防，做好营养支持。

消化道肿瘤患者治疗前进行营养干预是非常有必要的。治疗前首先要进行营养评估，若营养较差，需要进行营养治疗，包括调整膳食结构，增加能量摄入，鼻饲或者胃造瘘等，早期营养干预是与肿瘤预后相关的。

对于放疗前有穿孔迹象的患者，建议放疗速度为 1.8～2.0 Gy/f，注意加强抗感染，促进正常组织修复能力，包括营养支持，补充蛋白、纠正贫血、促进食欲等，要注意动态观察，监测食管钡餐。这部分患者强烈建议早期置入鼻饲管或者胃造瘘。

穿孔后往往会出现，同样也重在预防，做好营养支持。一旦出现出血，按照上消化道出血原则处理。

放射性皮炎

II 度以上需处理

I 度皮肤反应一般不需要处理。

II～III 度皮肤反应可局部使用表皮生长因子等，需密切观察，必要时停止放疗，预防性应用抗生素，止痛等对症支持治疗。

食管梗阻

鼻饲 造瘘

中晚期食管癌患者放化疗过程中有可能出现食管梗阻的情况，特别是放疗前仅能进流质饮食的患者。主要原因为肿瘤全周性浸润性生长，食管失去正常弹性，同时放疗引起的水肿，局部炎性渗出所致。

建议放化疗前进行评估，若有可能出现该风险，可于放疗前进行鼻饲管置入或者胃造瘘术。

放疗过程中出现该问题建议静脉营养支持，保证每日摄入量，积极消炎，减轻水肿。一般不会影响放射治疗。照射 40 Gy 左右进食梗阻可缓解。

改善患者放疗的不良反应，应该预防为主，提前使用预防性药物；早期营养干预，提高治疗的耐受性；病情沟通，消除病人的紧张情绪。

肿瘤君

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