内科门急诊手册

第一章 心源性休克

心源性休克是心脏泵出功能急性衰竭引起心排出量锐减，导 致全身组织器官血液灌注不足，从而产生一系列代谢及功能障碍 的临床综合征。心源性休克比心力衰竭更为严重，

是许多心脏病 在临床上的末期表现，若不及时处理，死亡率极高，是心脏疾病最危重征象

之一。

［问诊要点］ 心源性休克是心脏危重病症，因此问诊（向家 属或陪同人员）应尽可能地简明扼要，以免延误抢救时间。其内容如下：

1.重点询问患者发病时间和可能出现的症状———心源性休 克一般发生在大面积急性心肌梗死或多次心肌梗死的患者；大 多在起病24小时内发生，部分患者起病后即出现休克

症状，如 血压下降、心率快、脉细弱、呼吸快、神志淡漠、嗜睡、皮肤湿 冷等。

2.注意询问可能的相关病史，如有无心肌梗死、高血压性心 脏病、心肌炎、心肌病、严重心律失常等器质性心脏病史。

3.注意询问有无可能的发病诱因，如出汗、恶心、呕吐等致摄 水入量不足，消耗增多；不适当地应用利尿剂亦可导致血容量绝 对或相对不足，使有效循环血容量降低而诱发本病。

4.注意询问患者的尿量，一般常有尿量减少（少于15～ 20ml/小时）。

［体检要点］

1.血压下降，收缩压<80mmHg，原有高血压者较原水平下 降30%以上；脉压变小，脉压<20mmHg；脉搏细速（>100 次/分）。

2.四肢及面部皮肤发凉、苍白、出冷汗。 3.口唇及甲床紫绀，有时皮肤苍白与紫绀相

间，可呈花纹样。 4.呼吸多浅而快。 5.常有神志改变，轻者烦躁不安或表情淡漠、反应迟

钝，重者 意识模糊，甚至昏迷。

［辅助检查］

1.心电图检查证实有心肌梗死以及其他心律失常的特征性 改变。

2.血气分析早期一般为代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒，而休 克中晚期则为代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒。

3.血常规检查示血红蛋白增高，红细胞比容增加。 4.血电解质测定示血清钠偏低，血清钾可高可低，在少尿时

则明显升高。

5.血生化检查示尿素氮、肌酐增加，尿渗透压下降。

6.尿常规示蛋白尿，镜下可见有红细胞、白细胞、管型。

7.如有条件或住院后可行血流动力学检测，一般有心排指数 （min?m

2），肺毛楔嵌

压>18mmHg（2.39kPa），中心静脉 压>12cmHO（1.18kPa），周围血管阻力>1400dyn?s?cm-5。 2

［诊断要点］

1.有上述明确的心脏疾病病史，以及相关的发病诱发因素。

2.有上述休克的典型临床表现。

3.排除其他原因所致休克： （1）低血容量性休克 常见于急性出血（消化道出血、外伤 等）、过多丢失体液（烧伤、呕吐、腹泻）等疾病，一般红细胞比容增 加，尿比重升高，血流动力学监测中心静脉压<7cmHO，肺毛楔嵌压<12mmHg，心室充盈压正常或降低。一般根2

据相关的病史、 出血症状以及心电图表现等不难鉴别。

（2）感染中毒性休克 常有发热，白细胞及中性粒细胞明显 升高，有相关的感染体征如肺听诊闻及广泛湿性啰音、腹痛、肌紧 张等，胸片提示肺部炎症，腹部B超或CT等证实

腹腔感染，如急 性化脓性胆管炎。

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（3）神经性休克 常有强烈的精神刺激史，如恐惧、悲伤等 急性刺激，一般根据相关

的病史鉴别不难。

（4）过敏性休克 有明确的接受过敏源史，如药物、化学物 质、食物等。

［病历记录要点］

1.主要记录患者起病时间和症状，如有无胸痛、胸闷、气促， 有无神志改变，烦躁不安或表情淡漠、反应迟钝，意识模糊，甚至 昏迷。

2.既往有无器质性心脏病史，发病有无诱发因素。

3.尿量、血压、脉压、呼吸频率等变化，亦应记录患者四肢及 面部皮肤、口唇及甲床的颜色、温度等变化。

4.心电图等相关的检查结果。

［门急诊处理］

心源性休克系重危疾病，急诊抢救时必须分 秒必争。急诊抢救时应嘱患者卧床休息，

保持呼吸道通畅，禁食， 如有呕吐时将患者头部侧倾以防误吸。一般均需吸氧，采用鼻管 或半开放面罩吸氧，使氧分压保持在70～120mmHg（9.3～ 16.0kPa）之间。

1.急诊药物治疗，

处方：（1）6%低分子右旋糖酐100～200ml，用法：20分钟内静脉 滴注

（2）5%葡萄糖注射液500ml×1瓶，用法：5%葡萄糖注射液 500ml，静脉滴注，立即

如尿量少于30ml/小时，则表明血容量尚未补足，需继续 补充。

（3）多巴胺20mg×5支，用法：多巴胺100mg+5%葡萄糖 注射液250ml，静脉滴注，立即从小剂量（每分钟2μg/公斤）开始静脉滴注，逐渐增加剂量， 使收缩压保持在90～100mmHg（12.0～13.3kPa）。

或，间羟胺（阿拉明）10mg×4支，用法：间羟胺10～40mg+ 5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，立即

或，去甲肾上腺素2mg×1支，用法：去甲肾上腺素1mg+ 5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，立即

（4）硝酸甘油1mg×5支，用法：硝酸甘油5mg+5%葡萄糖 注射液200ml，用法：缓慢静脉滴注

开始滴速为6～8滴/分钟，可视患者血压升高程度和症状是 否控制调节。

（5）毛花甙丙（西地兰）0.4mg×1支，用法：毛花甙丙0.2～ 0.4mg+5%葡萄糖注射液20ml，静脉注射，立即 注意！如为心肌梗死，则开始24小时内应避免使用，只在急 性心肌梗死合并快速心房颤动或室上性心动过速以及心脏扩大、 心力衰竭时应用。

（6）氢化考的松50mg×10支，用法：氢化考的松200～ 400mg+5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，立即7

2.急性心肌梗死患者往往疼痛剧烈，吗啡不仅能止痛，而且 可降低交感活性。必要时，

加用以下处方：

吗啡5mg×1支，用法：5mg，缓慢静脉注射 如疼痛未缓解，则20～30分钟后可重复应用。 3.急诊处理后根据所在医院条件尽快收住ICU或心血管专 科病区进一步治疗。

第二章 呼吸衰竭

衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重 致在静息状态下不能维持足够

的气体交换，导致缺氧伴 二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的 征。动脉

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血氧分压（PaO2）低于60mmHg（8kPa），或伴 碳（PaCO2）高于50mmHg（6.67kPa）即可诊为呼吸衰 病程可分急性和慢性呼吸衰竭两种类型：急性呼吸衰竭 功能原来正常，由于疾病而在短期内通气功能或换气功 害而发生的呼吸衰竭，常见病因有急性气道阻塞、外伤、 窘迫综合征、药物中毒、颅脑病变等抑制呼吸中枢、呼吸 ，因机体不能很快代偿，若不及时

抢救，会危及患者生 呼吸衰竭是指一些慢性疾病，导致呼吸功能损害逐步加 长时间才发展为呼吸衰竭，我国常见的病因为慢性阻塞

[诊断要点]

1.吸困难为突发性还是渐进发生，重点询问其发病过程、持续时间。

2.有无躁动、谵妄、意识不清、嗜睡、昏迷等症状，如有，相关 病史可向其家属询问。

3.注意有无慢性支气管炎发作、肺部感染等发病诱因，是否 有服用镇静剂、安眠药和吸入高浓度O

2等病史提供。 4.注意询问有无慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘 等基础疾病，也可能有重症肺炎、重度肺结核、肺气肿、广泛性肺 纤维化、肺水肿和急性肺损伤等

疾病，部分患者可能有胸廓外伤、 畸形、创伤、气胸及胸腔积液等病史。如有相关病史，

则应询问原 有疾病的诊治经过、用药效果如何等。

［体检要点］

1.呼吸困难 呼吸频率>20次/分或分次。潮式、间 歇或抽泣样呼吸由中枢性呼吸衰竭

引起；呼吸费力伴呼气延长， 辅助呼吸肌运动多见于周围型呼吸衰竭如慢性阻塞性肺病；

并发 二氧化碳麻醉，则出现浅慢或潮式呼吸。

2.紫绀 以口唇、指甲明显，是缺氧的典型症状。 3.神经精神症状 急性呼吸衰竭的精神症状较慢性明显，急 性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷。慢性缺氧多为智 力或定向功能障碍，出现意识不清、嗜睡、昏迷等肺性脑病症状是 二氧化碳潴留的典型表现。

4.心血管系统症状 缺氧可有心率增快>100次/分，心搏 出量增加，血压上升，心律失

常。二氧化碳潴留可使血管扩张及 皮肤湿暖、红润、多汗、血压升高、脉搏洪大。慢性呼

吸衰竭常可 并发右心衰竭而出现颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿等。

5.消化系统症状 缺氧可使肝细胞变性坏死，严重缺氧和二 氧化碳潴留可出现呕血或便血。

6.肾功能受损症状 如有肾功能受损时，则出现少尿、无尿 和浮肿等。

［辅助检查］

1.动脉血气分析 ?型呼吸衰竭为PaO2<60mmHg （8.0kPa）、无CO2潴留或伴CO2降低。?型呼吸衰竭为缺O2伴32 有PaCO2>50mmHg（6.67kPa）。

2.尿常规 严重呼吸衰竭时尿常规可有蛋白尿、血尿、管型尿。

3.血生化 可有转氨酶升高，以及尿素氮、肌酐增加，血电解 质测定提示有高钾血症（钾>5.5mmol/L）。

4.X线胸片 可了解心肺、胸壁和胸廓等情况，并可发现气 胸、胸水、肺不张等异常表现。

5.心电图 多见窦速和房性心律失常。 6.头颅CT 若呼吸不规律，呼吸困难继发于中枢

神经系统 病变，应行该项检查，可发现中枢神经系统病变。

［诊断要点］

1.有发生呼吸衰竭的基础疾病和相关的发病诱因。

2.出现以呼吸困难为主的多个脏器损害的表现。

3.动脉血气分析提示PaO2<60mmHg（8.0kPa），无CO2潴 留或伴CO2降低者为?型呼吸衰竭；?型呼吸衰竭则为缺O2伴 有CO2潴留，PaCO2>50mmHg（6.67kPa）。

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4.急性呼吸衰竭均有突发病因，如溺水、电击、吸入异物、药 物中毒、脑血管疾病等，动脉血气分析为血氧分压一般在60mmHg以下。

5.排除以下疾病：（1）脑血管病 老年病人神志不清、偏瘫，病理征阳性，头颅 CT有出血或缺血表现。

（2）尿毒症 患者一般有尿少、贫血、高血压和严重肾功能 损害，肌酐、尿素氮明显升高，动脉血气分析一般无低氧血症。

（3）糖尿病酮症酸中毒 大多有糖尿病史，体检有酮臭味， 血糖明显升高，多在16.7～33.3mmol/L（300～600mg/dl），动脉 血气分析常提示存在代谢性酸中毒存在。

（4）情绪性通气过度 多见于女性，由心理因素而诱发，体 格检查无阳性发现，动脉血气分析发现有低碳酸血症而无低氧 血症。

［病历记录要点］

1.起病的缓慢或急骤，着重描写呼吸困难的性质，有无节律、 频率改变，有无头痛、躁动、嗜睡等伴随症状。

2.有无发病的诱因。注意记录有无心、脑、肺等基础疾病 病史。

3.有无紫绀，有无精神、心血管系统、消化系统、肾功能受损 等症状和体征。

4.血气分析、血常规、尿常规、胸片、心电图、急诊生化等检查 结果。

［门急诊处理］

1.急性呼吸衰竭 应尽快找出发病原因，现场抢救。由于急 性呼吸衰竭突然发作，在现

场要及时采取抢救措施，包括保持呼 吸道畅通、人工呼吸、胸外心脏按压、缓解缺氧，保

持大脑、呼吸、 循环等主要器官的功能，具体见本章第一节。

2.慢性呼吸衰竭急性加重 急诊处理时，临床有缺氧表现及 动脉血气分析示PaO

2<60mmHg者应立即予以吸氧；呼吸心跳骤 停、急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征时，

给予高浓度氧疗；低浓 度持续给氧主要用于缺氧伴二氧化碳潴留的慢性呼吸衰竭患者， 一般鼻导管1～2L/分钟。若意识障碍、呼吸不规则、严重低氧血 症（PaO

2<45mmHg）和二氧化碳潴留（PaCO

2>70mmHg）、气道 分泌物多且有排痰障碍，全身情况差，疲乏明显及有误吸者，应考 虑人工通气。若昏迷、意识不清，则经口或经鼻插管以建立人工 气道。当病情严重，无法耐

受插管，又需长时间建立人工气道时， 则采用气管切开。

3.有痰黏稠不易咳出者，处方： 必嗽平，8mg×40片，用法：16mg，一天3次，口服 或，强力稀化黏素胶囊0.3g×10粒，用法：0.3g，一天3次， 口服

4.有喘息、气道痉挛者，加用以下处方： 氨茶碱片0.1g×10片，用法：0.1g，一天3次，口服 或，万托林溶液0.5～1ml（2.5～5mg）+生理盐水2～2.5ml，用法：雾化吸入，立即可以每2小时一次，至症状缓解或采用其他方法。 5.中枢性呼吸衰竭或伴二氧化碳潴

留的慢性呼吸衰竭患者， 加用以下处方：

5%葡萄糖溶液500ml+尼可刹米（可拉明）4支，用法：静脉 滴注，立即

6.控制感染。治疗前应留痰做细菌培养，以明确真正致病 菌。目前主张联合用药，包

括青霉素类、氨基糖甙类、头孢类抗生 素等。加用以下处方：

（1）5%葡萄糖氯化钠溶液250ml+青霉素240万单位，用 法：一天2次，静脉滴注（皮肤试验阴性后）

（2）环丙沙星0.2g×2瓶，用法：0.2g，一天2次，静脉滴 注，立即

7.急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重，急诊紧急处理后， 应立即将患者收入住院进一步治疗。

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第三章 糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏，对抗胰岛素激 素增加而引起的糖、脂代谢紊乱，以高糖、高酮血症和代谢性酸 中毒为特征的临床综合征，严重者可发生昏迷，是糖

尿病常见急 诊之一，如处理不当或不及时，可导致患者死亡。应引起高度重视。

［问诊要点］

1.应询问有无糖尿病的病史。

2.近期内糖尿病的症状是否明显加重，如烦渴、尿量增多、显 著疲乏等。可伴有纳差、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

3.是否有头昏、头痛、嗜睡、反应迟钝、意识障碍等症状。

4.部分患者是以恶心、呕吐、腹痛等就诊，严重可出现昏迷。

5.糖尿病患者有无饮食不控制、擅自停药或减量、急性感染、 呕吐、腹泻、手术、创伤、妊娠、应激等发病的诱因。

［体检要点］

1.有不同程度的脱水体征，表现为皮肤弹性差、眼球下陷、尿量减少、脉细速、严重者

血压下降。

2.呼吸深、快（Kussmaul呼吸），呼吸有酮臭。

3.心音低钝，心律不齐。

4.部分患者表现为木僵状态或昏迷，对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。瞳孔呈对

称性扩大等。

［辅助检查］

1.血糖测定 常不同程度升高，多数血糖在17.0～ 33.3mmol/L之间或更高，但血糖浓度与酮症酸中毒程度不完全 一致。

2.尿糖 定性强阳性。

3.尿酮体 定性呈强阳性。

4.血电解质 血钠及氯常降低，治疗前血钾常正常或升高， 但补液和给予胰岛素治疗后血钾迅速下降。

5.血气分析 血pH下降，常<7.3。二氧化碳结合力降低 （CO

CP），严重者在9.0mmol/L2以下。碱剩余负值 增大（>-2.3mmol/L）。

6.血酮体 可升高，多在4.8mmol/L（50mg/dl）以上。

7.肾功能 血尿素痰、肌酐常升高。 8.血常规 即使无感染，白细胞总数也可高达15.0～

30.0× 109/L，中性粒细胞升高。

［诊断要点］

1.有糖尿病病史，存在酮症酸中毒的常见诱因，伴有明显脱 水、酸中毒和意识障碍等。

2.血糖明显升高，二氧化碳结合力下降，尿酮体阳性即可 诊断。

3.若无糖尿病的病史，出现明显脱水、酸中毒和意识障碍等 症状和体征，应高度疑及本病，及时查血糖、血尿酮体以确立 诊断。

4.排除以下疾病： （1）高渗性糖尿病昏迷 糖尿病较轻或无糖尿病病史，血糖 升高更

为明显，尿酮体-～+，血浆渗透压明显升高。

（2）乳酸性酸中毒 血中乳酸浓度升高，多见于老年人，常有慢性肝病或缺氧性疾病的

病史。

［病历记录要点］

1.病史中要记录是否原有糖尿病的病史，如有，应记录以往的用药情况，是否擅自减药

或停药。

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