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——中日医院杨文英教授和陆军总医院吕肖锋教授专访 糖尿病治疗时避免发生低血糖的方法 杨文英教授：胰岛素治疗之所以容易发生低血糖，主要原因有二：其一，在早期胰岛功能尚好的2型糖尿病患者中，若过量使用胰岛素，则容易增加低血糖发生风险；其二，胰岛素是一种很好的降糖药，但若应用剂量很大而患者存在延迟进餐等情况，则容易诱发低血糖。为了让血糖稳定，首先应合理应用胰岛素来避免低血糖；其次，对于难以避免的低血糖，在糖尿病管理过程中可选择应用能够减少血糖波动的降糖药如α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。阿卡波糖与胰岛素联用具有明显的“消峰去谷”作用，有助于减少血糖波动、降低低血糖发生风险，是非常不错的选择。此外，以胰岛素抵抗为主但胰岛功能较差的患者，在胰岛素治疗时可选择联合一些口服降糖药，从而在协同降糖的同时避免因胰岛素剂量过大所致低血糖。 吕肖锋教授：多项前瞻性研究及临床研究均显示，低血糖是糖尿病患者血糖控制达标的主要障碍。随着糖尿病病程延长，患者胰岛功能下降，接受胰岛素治疗的患者低血糖发生率显著增加。临床工作中，如何优化降糖治疗以减少低血糖发生是我们需认真考虑的问题。对于血糖波动较大、容易发生低血糖的患者，应采取多种方法来积极应对。一方面，饮食、运动等生活方式方面应有所改善；另一方面，在选择胰岛素制剂时需有所考量，应用胰岛素时易发生低血糖或血糖波动较大的患者，可考虑联合口服降糖药治疗。 阿卡波糖与胰岛素联用对心血管风险的影响 杨文英教授：基于MARCH研究等近期研究结果，我个人对阿卡波糖非常有信心。我们最初认为阿卡波糖只是α-糖苷酶抑制剂，可减慢多糖分解为单糖的速度，从而延缓葡萄糖的吸收。但是，近几年大家逐渐认识肠促胰素后发现，分泌GLP-1的细胞位于小肠下段，应用阿卡波糖可延缓分解吸收的寡多糖被推送至小肠下段刺激并激活L细胞，可刺激2型糖尿病患者本身已减弱的GLP-1分泌，GLP-1水平增加有助于进一步控制血糖、减轻体重并发挥心血管获益。因此，也就不难理解早期研究发现的阿卡波糖除控制血糖外，还可减轻体重、减少心血管危险因素。 近期研究发现，阿卡波糖减重作用非常强。至于阿卡波糖能否延缓2型糖尿病患者心血管疾病发生，有待今年发布的ACE研究结果。ACE研究专门针对糖耐量减低合并冠心病患者探讨了应用阿卡波糖能否减少心血管事件。对于已接受胰岛素治疗的患者，加用阿卡波糖能否有力降低心血管事件风险、减轻胰岛素不利作用？我个人认为是可以的，胰岛素与阿卡波糖联用至少可减少胰岛素的总用量、降低低血糖事件发生风险，而这两点有助于减少心血管事件风险的增加，因为多项研究证实低血糖是糖尿病患者死亡的独立危险因素。此外，单纯胰岛素治疗可逐渐增加患者体重，而阿卡波糖与胰岛素联用有助于克服部分体重增加。从这个角度来说，阿卡波糖与胰岛素联用对糖尿病患者的心血管事件是有益的。 吕肖锋教授：糖尿病大血管病变特别是心血管病变的防治是糖尿病并发症治疗非常重要的方面。胰岛素治疗可能导致体重增加，也可能增加低血糖的发生。体重增加是心血管事件的危险因素，低血糖也可能触发糖尿病的大血管事件。因此，就阿卡波糖联合胰岛素治疗而言，阿卡波糖除降糖外，可能有助于改善心血管危险因素，如降低血压、改善血脂、减轻体重，故与胰岛素联用有助于改善心血管危险因素。STOP-NIDDM研究也显示，阿卡波糖确实具有降低心血管事件及心血管死亡风险的作用。 阿卡波糖与胰岛素联用的治疗优势 杨文英教授：在2型糖尿病后期或1型糖尿病胰岛素替代治疗阶段，患者生活一旦不规律，非常容易发生低血糖。此外，若患者胰岛功能较差，其本身血糖波动较大。对于上述患者，我们往往选择胰岛素与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖联合治疗。当胰岛素应用至一定剂量仍无法控制血糖波动时，选择加用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖一方面有助于使餐后血糖高峰下移，另一方面可延缓葡萄糖的吸收从而预防下一餐前的低血糖反应。对于2型糖尿病后期胰岛功能非常差者，选择阿卡波糖与胰岛素联合治疗可获得减少血糖波动的效果。 吕肖锋教授：临床研究显示，单纯采用胰岛素治疗的患者血糖达标率较低。实际上，没有胰岛素降不下来的血糖，但胰岛素治疗过程中由于医生及患者都担心低血糖的发生，故应用时比较谨慎。为了减少低血糖的发生，可选择胰岛素与不同口服降糖药联合，这是比较常用的治疗方案。对于一些较肥胖的患者，可首选胰岛素与二甲双胍联用。当然，胰岛素与阿卡波糖联用也是临床上较常用的方案。多项研究显示，胰岛素与阿卡波糖联用可有效改善血糖控制，显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）；减少胰岛素用量，显著降低低血糖的发生。有人提出，胰岛素与阿卡波糖联用时，阿卡波糖可发挥药物分餐的作用，一方面有助于降低餐后高血糖的发生，另一方面因其可延缓肠道葡萄糖吸收故有助于减少餐前低血糖。从目前临床研究来看，胰岛素与阿卡波糖联用确实可减少总体低血糖、夜间低血糖及餐前低血糖的发生风险。此外，两者联用不会引起体重增加，这也是其优势之一。另外，一项为期20周的随机双盲安慰剂对照研究对新近起始胰岛素治疗的患者分析显示，与安慰剂相比，胰岛素治疗基础上加用阿卡波糖可优化血糖控制，更显著降低HbA1c及餐后血糖，有助于防止胰岛素诱导的体重增加。另外，也有研究报道，对于胰岛素治疗效果不佳的患者加用阿卡波糖可使HbA1c平均进一步下降0.54%。 总的来说，胰岛素与阿卡波糖联用具有诸多益处：第一，可进一步降低餐后血糖，减少餐前低血糖的发生，发挥药物分餐作用；第二，至少不增加体重；第三，可减少胰岛素用量，用最少胰岛素剂量就可将血糖控制好，从而减少血糖波动及低血糖风险；第四，能改善糖尿病大血管病变的一些危险因素，可能对减少糖尿病大血管事件有利。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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