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如何治疗军团菌肺炎?

 weikexue_2015 2017-03-24

嗜肺军团杆菌是细胞内寄生菌, 因此只有能够渗透进入细胞内并维持其生物活性的抗菌药物才有抑制或杀灭嗜肺军团杆菌的作用。  

本期问答:如何治疗军团菌肺炎? 

参考答案

目前红霉素仍然是治疗军团菌感染的首选药物,因其临床应用成功的经验最多。用药方法为每天 2~4 g,至少应用 3 周,对于中或重度病人,在开始治疗的前几天应静脉给药,每日 4 g,直到病人临床症状好转,再改用口服治疗。口服红霉素每日 2 g 以上胃肠道反应严重,病人常难以耐受。

有报道在红霉素从静脉改为口服后病情出现反复,应引起注意。红霉素最常见的副作用是胃肠道反应。当静脉大剂量应用红霉素时,除引起局部疼痛、静脉炎外,还可出现可逆性耳聋 (减量或停药后可恢复),Q-T 间期延长及心律失常。因此应尽可能减少用药剂量,病情允许应尽量口服给药。

对红霉素治疗的临床反应迅速,一般在治疗开始 12~48 小时后,虽然肺部浸润可继续进展,但许多病人开始感觉好转,体温下降。因此监测病人的主观感觉,如食欲、胸痛、气短、意识状态等对疗效判断是重要的,如用红霉素 3~4 天,病人仍持续发热,白细胞减少,精神错乱,则要考虑诊断是否正确,或有否二重感染。

新型大环内酯类药物包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素及交沙霉素,其抗菌作用均强于红霉素。与红霉素相比,阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用,首日口服 500 mg,然后每天 250 mg,再口服 4 天。克拉霉素口服 250 毫克/次,1 次/12 小时。

利福平对军团菌有抑制作用,但由于其易产生耐药性,不能单独使用,利福平与红霉素、四环素、磺胺甲基异恶唑与甲基苄胺磺胺 (TMP-SMZ)、环丙沙星等联合应用治疗严重的病人,如多叶肺炎合并呼吸衰竭、心内膜炎或有严重免疫抑制的病人,常在治疗开始的 3~5 天应用,利福平剂量 600 mg,2 次/日。

TMP-SMZ 与利福平合用治疗有免疫抑制的病人,剂量为 TMP 5 mg/kg 体重,1 次/8 小时。红霉素治疗失败者还可用多西环素,首日 200 mg,1 次/12 小时,然后 200 mg,1 次/日,或 100 mg,1 次/12 小时。

氟喹诺酮类药物 (氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星) 是杀菌剂,作用强于红霉素,在有免疫抑制或病情严重的病例是首选药物。口服或静脉应用氧氟沙星 400 mg,1 次/12 小时,环丙沙星口服 500 mg,或静滴 400 mg,1 次/12 小时。左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强,分别为 500 mg 及 400 mg,静滴,1 次/日。

虽然联合应用抗生素会增加药物毒副作用和相互作用,但对于单药治疗无效的重症病人,联合应用抗生素治疗仍是适当的选择,如用利福平联合氟喹诺酮类药物,阿奇霉素联合左氧氟沙星,如联合应用利福平,鉴于其可引起黄疸及高胆红素血症,其疗程应短于 5 天。而大环内酯类药物与氟喹诺酮类药物联合应用副作用小于利福平的联合用药。

用药疗程:免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速,疗程 10 天足够。更轻度感染的病人,应用阿奇霉素 3~5 天即可达到目的,还减少了治疗费用。对有多种基础疾病,免疫功能抑制及侵入性疾病的病人,为了避免复发,用氟喹诺酮或大环内酯类 (阿奇霉素除外) 药物,3 周是必要的。

和其他细菌性肺炎一样,还应给予止咳、化痰等积极的对症治疗,伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持,原来应用免疫抑制剂者应停用或减量。如无肾上腺功能减退,禁用皮质激素。

答案摘自协和出版《呼吸内科主治医生 660 问》

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