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殷晓煜，教授、博士研究生导师。现任中山大学附属第一医院胆胰外科主任、大外科常务副主任。兼任中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员，中国医师协会胰腺病学专业委员会常务委员、外科学分会胆道外科医师委员会常务委员兼副秘书长，中华医学会外科学分会实验外科学组委员，中国研究型医院协会数字医学临床外科专业委员会副主任委员、术后快速康复外科分会常务委员，广东省医疗行业协会肝胆胰外科管理分会主任委员，广东省医学会肝胆胰外科学分会常务委员兼青年委员会主任委员，广东省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会候任主任委员、胰腺癌专业委员会副主任委员，广东省医师协会胰腺外科分会副主任委员，广东省肝脏病学会肝癌专业委员会副主任委员。担任《中华肝胆外科杂志》《中华解剖与临床杂志》《中华胰腺病学杂志》等多种杂志编委。主持 10 余项国家自然科学基金、省部级基金等资助课题的研究，发表论文 70 余篇。 肝门部胆管癌是指发生于肝左、右管至肝总管这一狭小区域胆管的恶性肿瘤，占胆管癌的 50%～60%[1-3]。根治性手术切除是唯一能治愈的手段。肝门部胆管癌早期症状隐匿，往往到进展期才能获得诊断，且由于肝门部解剖结构复杂、肿瘤浸润性生长易侵犯门静脉及肝动脉等原因，肝门部胆管癌根治性手术切除率低，是一种治疗极为困难的恶性肿瘤 [4-6]。 根治性手术切除是肝胆外科医师治疗肝门部胆管癌所面临的挑战。如何安全地实现根治性手术切除，目前依然存在诸多问题，其中包括术前可切除性的判断、术前胆道引流减黄的益处与弊端以及血管切除重建的应用。为此，笔者通过结合自身的临床体会对这些问题作一阐述。 术前准确判断肝门部胆管癌的可切除性能避免不必要的手术探查，减少患者的痛苦，因此意义重大。在患者全身状态及重要器官功能可以耐受手术的情况下，肝门部胆管癌的可切除性主要由以下 5 个方面决定：（1）肿瘤沿胆管纵向侵犯的范围。（2）肿瘤横向侵犯（血管受侵）范围及程度。（3）是否合并肝叶萎缩。（4）淋巴结转移情况。 （5）远处转移情况。 近年来，随着医学影像学技术的发展与改进，术前影像学检查对这 5 个方面的评估结果是判断肝门部胆管癌可切除性的重要依据。重要的影像学检查包括多层螺旋CT 增强扫描或联合三维可视化成像、MRI 增强扫描及MRCP、经皮经肝胆道造影术（PTC）及 ERCP、正电子发射断层摄影术计算机体层摄影术（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等。 1. 多层螺旋 CT 增强扫描或联合三维可视化成像：多层螺旋 CT 增强扫描可实现薄层扫描，提供比较准确的局部解剖学信息，有助于判断肝门部胆管癌局部侵犯范围及程度。其对肿瘤沿胆管纵向侵犯范围判断的准确率达 86%[7]；对门静脉受侵犯判断的敏感度与特异度分别为 0.89、0.92，准确率为 82%～87%[7-8]；对肝动脉受侵犯判断的敏感度与特异度分别为 0.84、0.93，准确率为93%[7,9]；对淋巴结转移判断的敏感度与特异度分别为 0.61、0.88，对第2 站（N2）淋巴结转移判断的敏感度仅为 0.50[7,9]。总体来讲，术前 CT 对肝门部胆管癌可切除性判断的准确率为 60%～87%；阴性预测值 （CT 判断为不可切除、且符合实际情况）高达 0.85～1.00[8]。因此临床上对术前 CT 已判断为不可切除的肝门部胆管癌患者，选择剖腹探查时一定要慎重。 近年来，随着计算机技术与软件的发展，利用CT 信息进行三维可视化图像构建可使肝门部胆管癌的局部侵犯情况（包括胆管、血管等）显示更为直观、清晰，有助于提高 CT 判断的准确性。然而其对术前可切除性判断的作用仍有待更多的前瞻性临床研究证实。 2. MRI 增强扫描及 MRCP：与多层螺旋 CT 增强扫描相比，MRI 增强扫描具有无辐射、软组织分辨率高的优势。其对肝门部胆管癌侵犯门静脉判断的准确率为 73%～77%；对受侵犯肝动脉判断的准确率为 58%～88%[10-11]。在肝门部胆管癌术前评估中，MRI 增强扫描及 MRCP 的价值更主要是体现在 MRCP 对肿瘤沿胆管纵向侵犯范围的判断，其准确率为 67%～96%[7-8]；可较准确显示肝叶有否萎缩情况，其对淋巴结转移判断的准确率为66%[12]；与多层螺旋 CT 增强扫描相比，其对肝内小转移灶的判断有一定优势。 有关 MRI 增强扫描及 MRCP 与多层螺旋 CT 对肝门部胆管癌术前可切除性判断的准确性目前尚缺乏对比研究，有待更多的临床研究证实。 3. PTC 及 ERCP：PTC 及 ERCP 均为直接胆道树成像，其对肝门部胆管癌沿胆管纵向侵犯范围判断的准确率高达 95%。由于 PTC 及 ERCP 为有创性操作，具有一定的并发症发生率，近年来随着MRCP 的日益成熟，很多医疗中心已逐步采用 MRCP 作为评估胆管侵犯范围的手段，而 PTC 及ERCP 则更多地被用于术前减黄。 4. PET-CT：在肝门部胆管癌术前可切除性的判断中，PET-CT 主要是用于评估淋巴结转移与远处转移的状态。其对淋巴结转移判断的敏感度、特异度分别为 0.42、0.80；对远处转移判断的敏感度、特异度分别为 0.56、0.88[7]。目前PET-CT 评估肝门部胆管癌淋巴结转移与远处转移的能力有限，仍有待进一步提高。 根据术前影像学检查结果，对有以下情况的肝门部胆管癌，认为不可切除：（1）肿瘤侵犯双侧肝动脉和（或）门静脉。（2）肿瘤侵犯单侧门静脉（或）肝动脉，但伴有对侧肝叶萎缩。（3）远处淋巴结转移或远处转移。（4）肿瘤侵犯双侧二级胆管分支根部以上，属于 Bismuth-Corlette 分型Ⅳ型，仅有极少部分患者可获得根治性切除。 多数肝门部胆管癌患者需要合并肝切除术才能获得根治性切除 [6]。而绝大多数肝门部胆管癌患者存在梗阻性黄疸，在肝脏淤疸的情况下施行肝切除术则会增加术后并发症发生率与手术风险。因此，术前减黄虽有益处但同时也存在较大的弊端，目前对这一问题尚存在较大争议。 1. 术前减黄的益处：（ 1）利用胆道引流进行胆道造影可提供直接胆道树，有助于评估肿瘤沿胆管纵向侵犯的范围。（2）有助于提高患者营养状态、改善肝功能及肝再生能力，从而提高大范围肝切除的安全性。Farges 等 [13] 回顾性分析了接受手术切除治疗的 366 例肝门部胆管癌患者术后 90 d 的死亡率，其中 180 例患者术前行减黄治疗，多因素回归分析显示术前减黄与术后 90 d 死亡率无相关性，但可明显降低右半肝切除术后患者的死亡风险。 Kennedy 等 [14] 报道了接受手术切除治疗 60 例肝门部胆管癌患者，其中 21 例预留肝体积 <30%，39 例预留肝体积≥30%。在预留肝体积=""><30%患者中， 9="" 例术前行减黄治疗，结果显示术前减黄组术后死亡率与肝功能不全发生率均为="" 0，而未减黄组术后死亡率与肝功能不全发生率均为="" 33%。而在预留肝体积≥=""> 2. 术前减黄的弊端：（ 1）术前减黄常用的方法包括 PTCD、ERCP、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或内镜胆道支架引流术（endoscopic biliary stenting， EBS）。每一种术前减黄方法都有一定并发症发生率，严重者可危及生命，使患者丧失手术机会。 PTCD 可导致胆道出血、急性胆管炎、引流管脱落等并发症，其中胆道出血发生率可达 8%；ENBD、 EBS 可导致急性胰腺炎，其发生率为 5%；EBS 容易发生逆行胆道感染、支架堵塞、急性胆管炎等并发症 [15]。（2）可导致胆汁细菌污染，增加术后感染性并发症发生率。El-Hanafy[16] 报道手术切除治疗 100 例肝门部胆管癌，其中 46 例术前行减黄治疗，结果显示与未减黄组相比，减黄组术后伤口感染、腹腔积液、肺部感染发生率明显增高，总并发症发生率明显增高，住院时间明显延长。（3）肿瘤种植转移，多发生于术前接受 PTCD 减黄治疗者，其发生率为 4%～5%[15,17]。肿瘤种植转移危险因素包括乳头状癌、多条 PTCD 引流减黄、减黄时间超过 2 个月 [17]。 鉴于术前减黄存在诸多弊端，目前对肝门部胆管癌术前是否需要减黄尚无定论，有待大型随机对照临床研究结果阐明 [18]。在当前尚缺乏足够循证医学证据的情况下，笔者认为应该根据患者具体情况决定是否进行术前减黄。对营养状况良好、黄疸持续时间≤ 2 周且 TB ≤ 255 μmol/L、预计仅需施行左半肝切除或更小范围肝切除者，则无需行术前减黄治疗。反之，对老年患者、营养状况差、黄疸持续时间 >2 周且 TB>255 μmol/L、预计需要施行右半肝或更大范围肝切除、或合并急性胆管炎者，应给予术前减黄治疗。 三、血管切除重建的应用 肝门部胆管癌容易侵犯门静脉及肝动脉，但血管侵犯已不是手术切除的绝对禁忌证。近年来，随着外科手术技术提高、围手术期处理的改进，联合门静脉和（或）肝动脉切除重建安全性已有了很大的提高，它并不增加手术并发症及死亡率 [19]。 联合门静脉和（或）肝动脉切除重建有助于提高肝门部胆管癌根治性切除率，改善患者远期预后，目前已在不少大型医疗中心广泛开展。Hemming 等 [19] 报道手术切除治疗 95 例肝门部胆管癌，其中 42 例联合门静脉切除重建，5 例联合肝动脉切除重建；联合血管切除重建者根治性切除率达 84%，中位生存期为 38 个月，5 年生存率为 43%，与不联合血管切除重建者差异无统计学意义。Ebata 等 [20] 报道联合门静脉切除重建手术切除治疗 52 例肝门部胆管癌，其 3、5 年生存率分别为 26.4%、9.9%。笔者曾报道联合血管切除重建手术切除治疗 31 例肝门部胆管癌，其中单纯门静脉切除重建 18 例，单纯肝动脉切除重建 7 例，联合门静脉及肝动脉切除重建 6 例；结果显示联合血管切除重建患者中位生存期为 18 个月，3、5 年生存率分别为 23.6%、15.7%，与不联合血管切除重建的肝门部胆管癌手术切除患者远期疗效相当 [6]。这些研究结果均表明联合血管切除重建有助于提高肝门部胆管癌根治性切除率，改善患者远期疗效。因此，对于联合血管切除重建可能获得根治性切除的肝门部胆管癌患者，应该要积极施行联合血管切除重建。 血管切除重建通常仅适用于肿瘤侵犯单侧门静脉或门静脉主干、单侧肝动脉或肝固有动脉，而肿瘤本身又能获得根治性切除者。门静脉切除后必须进行重建，若无法重建则应该放弃手术切除。对肝动脉切除后绝大多数学者主张必须进行重建，但也有少数学者认为可以不重建 [21]。笔者认为肝动脉切除后必须进行重建，若无法重建则应该放弃手术切除。这是由于肝动脉切除后若不重建，手术后肝衰竭、肝脓肿、胆肠吻合口漏等严重并发症发生率及死亡率会显著增加。若肝动脉切除后确实无法重建者，可考虑施行门静脉动脉化（肝动脉或胃十二指肠动脉 - 门静脉吻合）[22]。然而该方法难以准确把握吻合口大小，吻合口太大会导致门静脉压力急剧增高、严重门静脉高压症；吻合口太小容易闭塞、发挥不了作用。因此，门静脉动脉化并未获得广泛应用。 总之，根治性手术切除是肝门部胆管癌的有效治愈手段，但术前可切除性的准确评估依然是一个挑战；术前胆道引流减黄的必要性未有足够循证医学证据，当前更应注重个体化处理；联合门静脉和（或）肝动脉切除重建术可提高根治性切除率，改善患者远期疗效，值得积极提倡。 |
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