一般资料：30岁，女患，以头痛伴左侧肢体无力入院，查体：神清，左侧肢体偏身感觉障感，左上肢肌力4级，左下肢3一4级，肌张力正常；
影像学：MRI右侧额顶深部大脑镰为基底巨大脑膜瘤，肿瘤8lx64x58mm，血供丰富，质地韧，与大脑前动脉分支关系密切；
手术关键点：全麻下采用后枕部经纵裂入路，术中发现肿瘤血供丰富，质地坚韧，位置极深，全切肿瘤，术中自体血回输910mI，未输异体血和血浆，
术后复查CT提示肿瘤切除满意，神清，术后肌为左上肢4级，下肢3级，下肢较术前稍差。
该例考虑到从前纵裂入路要直面大脑前动脉，且从前纵裂进入可能伤及中央前回，MRV提示引流静脉主要位于前中部，因此后纵裂入路虽然位置深，但该入路面临的重要引流静脉不多，且可以保护中央前后回，值得推广。
术前MRI
MRI
MRI
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术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前MRI
术前CTA
术前CTA
术前CTA
术前CTA
术前CTA
术前MRV
术前MRV
切除肿瘤标本
切除肿瘤标本
术后CT
术后CT
术后CT
术后CT
术后CT
术后CT
术后肌力
手术体会及讨论
1. 为什么要选择该手术入路选择？
该例为巨大额顶叶深部大脑镰为基底的脑膜瘤，肿瘤巨大，MRI提示肿瘤上面还有一层皮质，后薄不均，该例不是窦镰旁脑膜瘤，若从肿瘤上方进入，首先要损伤皮层引流静脉，中央沟静脉，甚至肿瘤引流静脉，不仅伤及运动区，而且可能因为脑肿胀，肿瘤无法止血而终止手术，结合CTA，大脑前动脉自前向后包饶肿瘤，从前方进入，最多能用的是冠状缝后2-3厘米的范围，显然肿瘤太大，牵拉必然损伤中央沟静脉，再结合MRV, 发现引流静脉大多位于前中部，因此后纵裂入路不仅不面对大脑前动脉，且可以保护运动区，尽管位置深，最深处约12厘米，但只要耐心细致的显微操作，患者可以获益更多。
2.术中是否断了引流静脉及后果？
解剖研究发现，枕后隆突上6厘米内无重要引流静脉。本例再往上MRV发现顶后有一支较粗静脉，这一点在开颅中得到证实，探查血管发现，这是一支皮层引流静脉，增粗原因可能是肿瘤太大，长期压迫，皮层引流静脉代偿性增粗，若肿瘤小，可以不断，但肿瘤太大，断了获得更大空间，结果没有发现脑肿胀。
3.术中如何切除肿瘤？
这么巨大的肿瘤首先是考虑降低颅内压才能自纵裂进入，要不然可能造成牵拉脑叶造成损伤。如何降低颅内压有很多方法：麻醉、体位、甘露醇、呼末控制，甚至腰大池，该例没有腰大池引流，另外进入纵裂后首先看到是大脑镰上的孤立的小肿瘤，可以做定位使用，切除后再小心进入，发现肿瘤基底后不能先切肿瘤，先用射频双极灼烧肿瘤周围大脑镰，然后离断大部分肿瘤基底，但不可能一次离断完，因为太深，若造成深部出血无法收场。通过处理后果然奏效，离断大部分基底后肿瘤出血明显减少。
开始空间非常狭窄，肿瘤质地坚韧，只能用显微剪刀分块切除，这需要术者极大耐心和体力，大概切了4-5个小时后肿瘤的后缘看到了，这时也不能太急，空间逐渐增宽，自动脑压板不能牵拉过大，间断调整，自肿瘤瘤内向外像剥洋葱皮样分块切除，这时可以使用组织剪或长柄尖刀，用带明胶的棉片保护正常脑组织，通过牵拉肿瘤而不是牵拉脑组织获得空间，the third hand 非常重要，在瘤内减压充分后，助手牵拉肿瘤，逐渐暴露边界，用棉片迅速隔离，最后离断剩余基底，剩余的突入大脑镰对侧部分可以直接切除大脑镰便拉出。
4.术中出血问题？术后注意事项？
术中出血除了开始离断肿瘤基底时出血明显，下矢状窦出血不少，但由于头高位，稍微压迫便停止，手术过程中出血不多，但由于手术时间长，共出血近1000ml,均采用自体血回输。
术后注意监测有创颅内压，适当脱水，注意水电解质平衡，预防癫痫，预防感染，加强营养支持，动态复查头颅CT了解颅内情况，注意脑水肿发生，头高位有助于静脉回流，降低颅内压，同时减少坠积性肺炎发生。
术者：遵医附院，神经外科，肖顺武教授
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