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本期简要介绍山东省肿瘤医院放疗科付雷教授的《立体定向放射外科手术（SRS）治疗脑转移瘤：安全的转移灶数目》。希望能够对广大临床医师在实际工作中的脑转移瘤治疗有所帮助。www.crtog.org是世界华人放疗工作者交流分享平台，欢迎大家注册，医学专业会员可以拥有自己的个人网站，发布文章、通告，下载和上传学术资料。 责任编辑 付雷 肖林林 魏玉春 随着立体定向放射外科手术（SRS）应用的增多，脑转移瘤的治疗在过去十年中获得了长足的进步。一些专家甚至认为，SRS应该取代全脑放射治疗（WBRT）成为标准治疗。 最近，有研究人员在在线发表在《癌症》杂志上的一篇论文中分析，尽管SRS越来越受欢迎，对于SRS的指南仍然有限。特别是对三个以上脑转移灶的患者的最佳治疗策略仍然没有达成共识，实践中仍然差别很大。 通过问卷的形式调查，放射肿瘤学家中对于从SRS切换到WBRT的转移灶数量的界定往往具有很大的随意性。中枢神经系统疾病专家更倾向于使用SRS技术治疗转移灶，他们从SRS到WBRT切换的“临界值”显着高于非中枢神经系统疾病专家（在靶区体积较大患者均值8.1对5.1）。同时，专家也会考虑患者的靶区体积。中枢神经系统疾病专家在治疗更多转移病灶患者时，对于较低转移病灶患者，会将临界值显著提高（靶区较大，靶区较小及中等体积靶区的临界均值分别为8.1，5.6以及4.1） 首席作家、医学博士、助理教授、加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院放射肿瘤系及Jonsson肿瘤综合中心副主席Percy Lee说“当我们调查放射肿瘤学家时，我们有种感觉该领域争议颇多，而且大家都没有确切的证据，我们仍然需要更多的数据和证据，这样才有利于临床治疗策略的决定”。 他指出目前已发布的指南针更多的是对三个甚至四个以上转移灶，但随着SRS技术的改进和临床肿瘤学家该技术的进一步掌握，更多脑转移灶数目的患者正在使用SRS治疗。 共识指南，如国家综合癌症网络公布的指南，影响范围有限，相反，SRS或WBRT的选择通常由临床医生决定。 目前最大的问题这种缺乏证据是有问题的，Lee博士解释说。“我们有证据支持SRS治疗三个脑转移，但是四个或五个应该如何处理？没有明确的证据。没有证据和数据的情况下确定SRS治疗的临界值是危险的。”
WBRT还是SRS？
至少对于转移灶数量不多的患者，SRS（许多临床肿瘤学家认为更精确，毒性更小，更方便）是否可以替代WBRT，已经引发了越来越多的争议。第一个比较SRS与WBRT的随机临床试验结果显示两种方法都有利弊：总生存率相同，但SRS在保护患者的认知功能方面更好，但是WBRT在局部控制脑转移方面更优。作为第二个“明智地选择”运动的一部分，美国放射肿瘤学会（ASTRO）建议肿瘤学家针对有限病灶的脑转移不应联合SRS和WBRT，因为对于大多数该组患者，单独的SRS就已经足够了。 对于一般情况良好的实体瘤脑转移的患者来说，随机研究的数据表明联合SRS和WBRT并没有使患者总体存活益处；相反，有数据表明，SRS联合WBRT治疗将加重患者认知功能减退，增加患者疲劳感降低患者生活质量。然而，ASTRO声明没有特别给出表示病变数目的临界值，一些专家认为，指南中含糊不清的态度反而可以使SRS用于广泛的患者。 “现在技术已经可以使我们安全地放射治疗多达七个脑转移灶，因此应该尽量避免WBRT，”Lee博士说，“尽管10年前人们还对此心存疑虑，但SRS证明是安全的而且效果不差，况且能够更好的保护认知功能，因此没有理由限制SRS的应用。”
临床实践中的差别
在这项研究中，Lee博士和同事观察了临床医生使用SRS在治疗脑转移的情况。对共711名放射肿瘤学医生进行了问卷调查，要求他们能确定一个理想的“临界值”，大于该值患者使用WBRT而非SRS。 调查还涉及哪个患者队列提治疗的挑战性最大的问题。被调查者被询问了一系列涉及脑转移患者的临床情况，例如，在一种情况下，询问他们如何治疗一名新近诊断的转移灶最大直径小于3cm且原发肿瘤并非是小细胞肺癌，白血病，淋巴瘤或生殖细胞组织学患者。 与非中枢神经系统疾病专家相比，中枢神经系统疾病专家更可能选择SRS或SRS和WBRT的联合治疗。 Lee博士和他的研究小组还发现只有中枢神经系统疾病专家每月治疗的转移灶数临界值和患者靶区体积之间存在关系。通过对大量专科医师和非专科医师选择的转移灶临界值进行比较，差异达到统计学意义（P <0.001），但患者是否纳入临床研究似乎没有对临界值产生影响。 问卷中向放射肿瘤学家提出的另一个问题是，针对新诊断的脑转移患者，促使他们选择SRS或者WBRT的因素何者最重要，结果是“转移灶数”是最重要的因素，“方便患者”被选为最不重要的因素。 受访这还被要求选出他们认为最难以决定治疗策略的一组患者，342名受访者（56％）选择4至6个转移灶的患者居第一位，其次是107个受试者（17％）选择了7至9个转移灶患者。上数结果在受访者中比较当学术执业者和非学术执业者，中枢神经系统疾病专家和非中枢神经系统疾病专家，体积较大靶区和体积较小靶区练习之间的反应进行比较时，差异没有统计学意义。 Lee博士指出，一些接受SRS的患者可能因为疾病的进展最终需要WBRT。“因此，我们需要将这部分患者在三个以转移病灶患者中筛选出来，”他说，“也许有一定的组织学或患者因素或生物标志物，能够预测治疗后脑转移的风险。“这将不无裨益，”他补充说。“如果标志物预测一个患者有较高的脑转移风险，那么WBRT或许是正确的选择，我们需要引入更多有价值的标志物，而不是仅仅靠那些老掉牙的年龄、TNM分期等因素”
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