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感谢四川大学华西医院：吴小玲老师，倪忠老师，飞利浦伟康公司：姚秀丽老师对本次课件的帮助！ 使用指脉氧对无创通气患者进行监护时，出现氧饱和度下降低于90%时，需要采取一定的措施对机体缺氧的原因进行判断。 第一部分：非机械通气因素 1、观察生命体征，明确有无血流动力学不平稳以及心功能恶化的情况； 2、是否有严重的意识障碍，是否还有自主呼吸。自主呼吸的观察是通过观察患者呼吸肌的收缩进行判断； 3、患者是否抵触无创通气； 4、湿化器是否正常工作。湿化不足也会导致患者进行性加重的低氧血症； 5、突然出现的严重呼吸衰竭需要明确有无气道梗阻、痰液阻塞、误吸、呼吸机管道扭曲等情况。但这种急骤的呼吸衰竭相对多见于有创通气患者。 第二部分：机械通气因素 1、提高吸氧浓度，判断氧源是否存在故障； V60和VISION无创呼吸机可将氧浓度设置为100%，其他类型的无创呼吸机需将氧流量设置为最高值。患者氧饱和度没有回升，则提示氧源故障。若患者氧饱和度回升提示氧源故障暂不考虑，也为患者安全提供保障； 2、观察呼吸波形判断呼吸机、传感器是否正常工作： VISION呼吸机是使用最为广泛的高性能无创呼吸机，但其被V60替代后已停产数年，现存的VISION呼吸机机龄偏大，内部可能聚积大量灰尘导致动力不足，且传感器接头容易断裂。当呼吸波形没有起伏时需考虑传感器是否脱落、扭曲、积水，而当呼吸机压力不能达到预设值时，需考虑呼吸机动力不足。如图一所示。 3、观察呼吸波形有无触发不良的情况。 触发不良与两个因素有关，漏气过多和上气道梗阻。清醒患者触发不良主要与漏气过多有关，而漏气过多最常见于面罩与脸型不匹配，或者使用鼻罩时患者过度的张嘴呼吸。此时可适当拉紧面罩头套，使面罩与患者面部贴合紧密，使用鼻罩的患者嘱其闭合口腔，经鼻腔呼吸。面罩密闭性改善后，触发恢复，则提示问题出在面罩相关的漏气过多，影响触发。如图二所示： 4、通过抬下颌明确有无舌后坠导致的上气道阻塞。 在轻症打鼾患者中，软腭后坠是最常见的上气道阻塞原因，这也是CPAP无创呼吸机的工作原理之一。但在危重患者中，张口呼吸的舌后坠是最常见的上气道阻塞原因。当上气道阻塞时，患者的自主呼吸不能造成面罩内的压力变化，呼吸机不能感知患者自主呼吸，所有呼吸均由控制通气代替，如图三所示。 正确的抬下颌可使得这种情况得到改善，自主通气恢复，如图四所示。
5、若抬下颌仍不能使得触发得到改善，则需要考虑患者呼吸肌无效做功，是否存在大量胸腔积液、气胸、肌无力、内源性PEEP等可能，需要完善相关查体、辅助检查、重新评估病情。
6、需要注意的问题。 由于无创呼吸机天然漏气，潮气量的监测并不稳定，单纯通过潮气量的高低评估无创通气效果是不合理的，需要结合患者呼吸动度、呼吸音强弱综合判断。因此查体、听诊器对于无创通气也是不可替代的，鼓励包括护士在内的所有医护人员在使用呼吸机时均佩戴听诊器。 正确有效的抬下颌方法对于判断是否存在舌后坠造成的上气道阻塞非常重要，要求从下颌角后缘将下颌骨向前退，使得患者口腔呈现为“反颌”状态——俗称“地包天”，此时才能有效的纠正舌后坠。 无创呼吸机需要配备与管道匹配的夹板模肺，其能模拟自主呼吸，连接无创呼吸机后可迅速的判断无创呼吸机及其管道、传感器是否存在故障。 对于呼吸波形的观察贯穿整个机械通气的过程，而非始于氧饱和度降低后。因此对于有经验的呼吸机操作者来说，其总能在氧饱和度降低前通过呼吸波形的异常发现问题的所在，尽早进行处理。 呼吸机不报警不代表没有问题，比如下面提到的呼吸参数的错误设置并不一定造成呼吸机报警。 S/T呼吸机中呼吸频率不恰当的设置会影响无创通气的效率。如图五所示。 图五：同一个病人1分钟内的波形变化。左图12次/分的频率设置，相对于右图20次/分的频率设置，潮气量、分钟通气量均较高，且呼吸节律正常。右图呼吸波形中出现太多红色曲线所示的不恰当的控制通气。 7、值得重视的是，如果使用了与呼吸机不匹配的管路，可能导致触发灵敏度降低和漏气量增加。另外管路使用时间过长或反复消毒，可出现细小裂孔，导致漏气，出现低氧血症。如图所示： 该患者自带院外使用过一段时间的管路和面罩，并拒绝更换，导致漏气量大、触发受影响，呼吸衰竭没有得到控制
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