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CT:肝脏占位的8大常见病变!

2017-03-27  boylili20...

从浅到深,缓缓道来,这套肝脏专栏,你值得拥有!



作者 | 范则杨

来源 | 医学界影像诊断与介入频道


本文介绍了常见肝脏占位的CT特点,请阅读前期肝脏影像解剖和肝脏占位 I 后阅读,希望您阅读后会有些许收获。


目录(建议阅读时间15-20分钟)



肝血管瘤


肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,是由许多血管内皮细胞排列组成,大小不等,可由几毫米至10cm,部分肝血管瘤内部可见瘢痕。


CT可见血管瘤边缘光滑,平扫CT与血管密度相似,肝血管瘤的强化方式与血管也类似,即动脉期与主动脉强化类似,门脉期与门静脉强化类似。


让我们复习上一期的图片:


A-D 平扫、动脉、门脉、延迟期。肝内多发低密度灶,血管密度相似。动脉期明显强化,与主动脉一致。门脉期仍可见强化,与门脉一致。延迟期与肝实质密度一致。把肝血管瘤想象成血管团,就能理解它的强化方式了。


巨大肝血管瘤 平扫可见血管瘤内坏死,坏死疤痕组织增强扫描各期均未见强化,但血管瘤内强化的部分延迟期与血液密度相等。


但是,小的肝血管瘤可能强化不明显,单纯观察动脉期不能做出诊断,需要结合其他期相,做出诊断。


肝左叶被膜下小血管瘤,动脉期、门脉期均可见强化,注意:强化方式与血管相同。需要与小肝癌和小转移瘤鉴别。


肝血管瘤鉴别诊断 肝右叶病灶,平扫至延迟期似乎有边缘强逐渐向中心填充的趋势,但左下图的门脉期,病灶强化较差,低于门静脉。故我们认为,该病灶不是血管瘤。边缘强化,逐渐填充可见于很多疾病,如胆管癌、转移瘤。该病灶最终确诊为胆管癌,逐渐强化的成分是病灶内纤维组织,我们上一篇文章提到过。


肝血管瘤超声:左图为典型强回声肝血管瘤,右图为脂肪肝背景下肝血管瘤,此事对比肝实质,血管瘤呈低回声。



肝细胞癌(HCC)


肝细胞癌是最常见的腹部肿瘤,亚洲发病率较高。肿瘤可以是单发、多发、浸润生长的,内部因出血或坏死,经常密度不均匀。而且肝癌患者是由85%肝硬化发展未来。


早期肝癌:


小肝癌可能一过性强化,只在动脉期高强化,部分小肝癌可能边缘强化,需要与血管瘤鉴别,一定注意其他期相观察结节强化方式是否与血液强化方式一致。


肝硬化患者早期肝癌,可见动脉期结节状强化(中图箭头),门脉期呈等密度。


晚期肝癌


肝癌可无临床症状,直到晚期被发现,晚期肝癌可密度不均,可有包膜、出血、坏死、分隔。门脉期因为对比剂快速流出,可呈等密度或低密度。在延迟期包膜和分隔可有延迟强化。


巨块型肝癌,内部密度不均,可见包膜。


门静脉血栓形成是肝癌的常见并发症,尤其好发于肝硬化病人,可有门静脉血栓或瘤栓。鉴别门静脉内血栓或瘤栓很重要。瘤栓可有强化,动脉期最明显,可使门静脉增宽,有时瘤栓内可有新生血管形成。


浸润型肝癌门静脉瘤栓 右图可见门静脉低密度瘤栓,可见瘤栓内可见血管。


肝癌鉴别诊断 上排、下排均可见平扫期等密度,动脉期强化病灶,诊断依赖第三幅门静脉期图像。上排病灶动脉期轻度强化,比血管强化程度弱,门脉期呈等密度。下排病灶动脉期、门脉期均与动脉、门静脉强化类似。故上排诊断为肝癌,下排诊断为肝小血管瘤,您诊断对了吗?


平扫期也同样重要,下图,左图动脉期肝左叶结节状强化灶,但右图平扫,我们观察到病变仍然呈相对高密度,因此病灶实际无强化。病灶是肝硬化伴铁质沉积,肝硬化患者非常常见。


 

10%的HCC是低密度,此时诊断困难。


低密度肝癌 门脉期呈低密度,最终证实为肝癌。



肝腺瘤


肝腺瘤为较大、边界清楚、含包膜的分化良好的实性肿瘤,中央可有出血或坏死。好发于年轻女性,与口服固醇类激素或糖原蓄积症有关。


CT可为高强化,密度均匀或不均匀,其内可见低密度脂质成分。可见出血、包膜,包膜可延迟强化。但这些表现均不特异,但恶性肿瘤如肝癌相对腺瘤来说,对比剂流出较快。约7%肝腺瘤可见脂肪,MRI显示更清楚。


腺瘤,可见包膜


MRI检测脂肪和出血更敏感,化学位移反相位可见低信号脂肪,但肝癌也可含有脂肪,不能作为诊断依据


腺瘤破裂出血,腺瘤出血常见,还有转变为恶性倾向,故>5cm或AFP升高的肝腺瘤推荐手术治疗


腺瘤延迟期可见包膜强化

 


局灶结节增生 FNH


FNH是肝脏组织过度增生、排列紊乱,内部可见瘢痕。


典型FNH,CT门脉期(右上)可见病灶强化,其内瘢痕组织在延迟期(左下)轻度强化。


FNH可无中央瘢痕组织,但较均匀,上图左图病变在动脉期高强化,但右图门脉期呈等密度,延迟期也未见对比剂流出(未上图),不符合恶性征象。但CT与肝腺瘤鉴别困难。


T2、T1、T1增强延迟期图像。T2病灶中央高信号,可考虑坏死,但右图T2延迟期中央又可见强化,故中央为纤维组织,病灶为FNH。



纤维板层癌FLC


FLC是不常见的肝恶性肿瘤,侵袭性低于HCC。典型FLC可发生在年轻人,10-20cm实性不均密度占位,边缘结节状,中央瘢痕,影像学瘢痕呈低密度,MR低信号,可见延迟强化。


左图 动脉期肝左叶巨大不均匀片状强化占位。右图 门脉期可见低密度瘢痕。


FLC和FNH都可含有纤维成分,但FLC往往是不均质的。



胆管癌


胆管癌可呈环形、息肉样、局限或浸润性生长,可发生在肝内、胆管近段或远段。观察下图:


典型胆管癌 平扫呈低密度,动脉期、门脉期均可见低密度灶,伴延迟期强化,病灶密度不均,同时看见肝被膜收缩(因纤维组织交联导致,上篇提到)


易忽视的胆管癌,左图门脉期未见明显强化灶,但右图延迟期看见强化,病灶为胆管癌的纤维成分。



转移瘤


肝脏是最常见的恶性肿瘤转移部位,常来源于:结肠癌、唯爱、胰腺癌、乳腺癌、肺癌。转移瘤常同时累及肝左右叶。


乏血供肝转移瘤常见于胃肠道肿瘤、肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤,门脉期相对肝实质呈低密度,边缘可见强化。乏血供肿瘤应与局部脂肪浸润、脓肿、不典型HCC、胆管癌鉴别。


转移瘤,动脉期、门脉期可见中央低密度坏死,周围异常强化。


富血供肝转移瘤不常见,常发生于肾细胞癌、软组织肿瘤、胰岛素瘤等。富血供肿瘤应与多发性肝血管瘤、FNH、腺瘤、HCC鉴别。


转移瘤伴钙化也不常见,但转移瘤伴钙化首先考虑结肠癌转移。囊性转移瘤少见,见于卵巢粘液癌、结肠癌、软组织肉瘤等。转移瘤MRI T1WI常为低信号,T2WI高信号,转移瘤周围可见水肿。脂肪肝背景下转移瘤可能不明显,同时局部脂肪浸润可能会误认为转移瘤(详见脂肪肝章节),此时需要进一步MR检查明确。


左图 门脉期未经明显异常密度,但右图因脂肪肝肝脏实质密度弥漫减低,肝右叶转移瘤凸现出来。



肝脓肿

 

细菌进入肝脏的途径有4条:


1. 经门静脉,最常见,常由腹部感染波散而来,常发生在右叶(与血供有关,详见肝脏解剖)。


2. 经动脉,败血症(如感染性心内膜炎)时,细菌经动脉波散至肝脏,常发生于肝外周部分。


3. 经胆道,如胆道操作(ERCP等),细菌逆行感染,常发生在一处,向四周扩散。


4. 外伤,直接感染。


患者肝右叶低密度灶,无明显强化,首先考虑可囊肿,即病灶内为液体,但这些多发囊性灶比较聚集,不是随机出血,是肝脓肿的特点。患者为肠憩室炎经门静脉肝内波散感染。注意,门静脉左支可见低密度血栓形成。


ERCP术后,左图可见小低密度灶,囊肿可能大,但3周后可见明显脓肿形成。

 

参考:

[1]Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14.

[2]Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False-Positive interpretation. AJR 2003; ISO: 1007-1014.



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