《娄绍昆经方医话》“《伤寒论》是疾病总论”

《经方》杂志

       第20170328期

                             

娄 绍 昆 经 方 医 话

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作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉）

《经方》前言：娄老是当代著名的经方学者，本刊近年连载娄老系列医案时获得广大读者的热烈欢迎与热情鼓励，近期将连载刊发《娄绍昆经方医话》，其中部分话题为娄老受南京黄煌经方医学研究中心邀请在2016年2月的无锡“经方医学论坛年会”上做过的主题报告，近经娄老再次修订、补充，予以刊发、以飨读者！也欢迎大家留言互动~

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“《伤寒论》就是疾病总论”，这个观点是任应秋提出来的。他说：“ 《伤寒论》就是疾病总论，是泛指一切疾病辨证施治的总纲，或者叫大纲。正是因为它是总则和大纲，所以无论什么疾病，都可以运用伤寒论的道理来衡量它。”（《<伤寒论>解读》2010年 牛宝生主编）

他虽然只是大而化之的在原则上给《伤寒论》在中医临床诊治学上的总论地位作了肯定，然而也给我们提出了一个问题：“如果《伤寒论》是疾病总论，那么疾病分论又是什么呢？”这个问题我们在他的《伤寒证治类诠》里找到了答案。他说：“《伤寒论》是仲景总论,主要内容是对一切疾病辨证施治的大原则。《金匮要略》是仲景书的分论。”顺着他的思路就能找到我们一定会加以追问的问题：“疾病分论的内容是什么？” 任应秋对这个问题的解答是：“仲景书的分论，主要内容谈的是对各个独立疾病的治疗方法。”

在这思维迷宫里转了一圈以后，我们终于明白，中医学的诊治方法有二种，一种是疾病总论，一种是疾病分论，它们都出于《伤寒杂病论》。我们所熟悉的医籍从《千金》、《外台》、《温病条辨》，到现代中医各科教材都是在研究各种独立疾病的治疗方法，它们都属于《金匮要略》的疾病分论。近二千年来疾病分论得到充分的发展，已经成为中医临床诊治方法的主流，然而被称之为疾病总论的《伤寒论》的独到的诊治方法却是神龙见首不见尾，令人叹为观止，唏嘘不已。

认真究读任应秋所有的著作以后，我们发现“《伤寒论》就是疾病总论”这一观点不是他的创见，而只是三百年前徐灵胎的“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”的历史回音而已。

徐灵胎（1693年~1771年）在孙思邈、朱弘、柯琴等医家“方证同条”、“以方类证”的基础上，突破了传统的“疾病分论”的藩篱，揭示了《伤寒论》作为疾病总论的地位。这一传承、突破、创新的医学观点使人们第一次寻找到了《伤寒论》活的灵魂。

1759年，当时66岁的徐灵胎出版了他的医学名著《伤寒类方》，明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”这一“不类经而类方”的观点。这就把柯琴（1662~1735）“证从经分，以方名证”的观点再向前大大地推进了一步，彻底摆脱了六经理论的束缚，完成了《伤寒论》理论研究最后一公里的工作。这一革命性的创举，为经方临床诊治思维由必然王国迈向自由王国开拓了道路，如果医者真能了解、熟悉、掌握这一方法，并在临床上做到“随证治之”和“方证相对应”，就会渐渐地进入“随心所欲不离矩”的境界。

徐灵胎是从哪一个角度去破解《伤寒论》的核心密码的呢？

我们可以从他的《伤寒类方》中窥见其思想轨迹。首先，他认为医者时时会面临“病变万端，传经无定”的坏病。“病变万端，传经无定”短短的八个字，可谓是对于多种复合性、综合性、整体性疾病的准确概括。

接着，徐灵胎说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩。尽管“病之变迁无定”也有相对静止的“方证相对应”片刻，这可以从“飞矢不动”的原理中得到解释，因此只要抓住这一瞬间的主症，投以相对应的方药“随证治之”，就可以达到“应用不爽”的疗效。

从古至今，除了少数类方派医家如朱弘、许叔微、柯琴、徐灵胎、陆渊雷、岳美中、刘渡舟、胡希恕、黄煌、冯世纶等，大部分医家都满足于对各种单独疾病的诊治。如现代的各种版本的《中医内科学》，就是中医师学习、考试、临床的依据。对于每个单纯、独立的疾病，教材从病的特异性症状、病机病因、分类、治法、选方等方面讲述得头头是道。虽然不乏有识之士如邓铁涛、裘沛然、张伯臾等人曾经反复指出其中的弊病，认为这样的教材不能应付千变万化的临床。然而对于上叙的“病变万端，传经无定”的坏病，大多数人不是视而不见，就是举措不当。临床实践中很少有人能够自觉地运用《伤寒论》的“方证相对应” 而“随证治之”；更少有人从理论上明确地提出“以方类证，方不分经”的方法。由此可见徐灵胎研究《伤寒论》的卓越贡献是独一无二的。可以说，他是类方派经方医学的承前启后的医家。和同一历史时期倡导“方证主义”的日本汉方家吉益东洞相比，徐灵胎的年龄大他八岁。他们之间有否互动关系目前还缺乏可靠的证据。对此黄煌老师已经进行研究，发表过《论伤寒论类方研究的学术意义》一文。

然而必须指出的是，被认为是开类方派经方医学先河的孙思邈，其“方证同条，比类相附”，仅仅是对《伤寒论》进行重新整理与编排的方法，并不含有“方证相对应”的意义。因为任何《伤寒论》传本的条文，都已经是“方证同条”，也就是方名与病症同时出现在同一条条文之中，只是有的传本把方剂另外编排在后面的另一篇中而已。柯琴虽然主张“以方类证”，然而囿于“方不分经”，未能走出六经理论的框架。正如任应秋在《伤寒证治类诠》中所批评的那样：“他（柯琴）的缺点是：把伤寒当作为某一个疾病，和其他疾病对立起来，说起来便不免有些费词。”

从伤寒之理万病皆通的角度来看，所有疾病都有整体上的共同点。将其共同点归纳起来，可以认为：所有疾病，它们自始至终都有各种各样不同的方证组成。这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的。因此在疾病的变化的过程中只要做到“方证相对应”而“随证治之”，就能“万病皆通”。

综上所叙，疾病分论是诊治各种单纯的、独立的疾病；只有疾病总论才能诊治多种复合的、综合的整体性疾病。正如匈牙利哲学家卢卡契所说的那样：“如果是整体性的问题，我们就不能指望通过局部的改变来治愈它。”因此疾病总论的临床意义极为重要，不可忽视诊治疾病要坚持方证相对应、药证相对应的方向。

吉益东洞一生的就是走方证相对应、药证相对应的道路。他的临床研究成果主要就是《类聚方》、《药征》两本书。《类聚方·自序》第一句话开门见山就是：“医之学也，方焉耳”

方证是中医学的源头，中医学的基础、中医学的核心。轻视了方证，中医学就成为无根之木，无源之水了。方证不仅仅一个个相对独立的单位，而是一个相互联系的体系。它们之间既有直接的关联，又有间接的蜕变；既有平面的联系，又有立体的框架。方证的变迁既需要过程，也需要时间。通过《伤寒论》的学习，使我们加深了解方证在疾病过程中动态变化的形态和边界。

我举一个不孕症成功治愈的病例来进一步来说明总论与分论的不同。

35岁妇女，因为多次人流而继发不孕，多年来中西医药物治疗失败。初诊2014年10月。中等身材，面部暗红，口苦口臭，心神烦躁，便溏粘臭日多次，小便黄秽，颈部不利，背部痤疮密布，月经量少，前后淋漓10天左右，白带黄秽量多。舌红苔黄，脉象滑数，心下痞，左右少腹压痛。病人具有葛根黄连黄芩汤证与桂枝茯苓丸证。葛根黄连黄芩汤证：项背强急，口苦尿黄，心下痞，心悸心烦，下利者；桂枝茯苓丸证：月经不调，面部暗红，左少腹压痛。先投葛根黄连黄芩汤15帖，服药后诸证有所改善，二诊开始投葛根黄连黄芩汤与桂枝茯苓丸合方，连续服用3个月而成功怀孕。患者怀上以后，异常兴奋，特地来到我的诊所叙说她的心路历程。她说，她最绝望的日子就是妇科专家当面向其宣告，因为她的“子宫内膜极薄，即使进行试管婴儿疗法也难以成功”的那一刻。她说自己听了以后，痛心悲苦地双手蒙面大哭。因为她担心如果真的不能怀孕，将会出现婚姻危机。接下去的一年，她到处求神拜佛，但是也没有结果。后来听人说华山的送子娘娘非常显灵，就上华山烧香拜佛。她从山下一路三跪九叩头，叩到山顶。虔诚至极，叩头嗑成额头暴起累累大包。在拜佛的路上她遇见一个来送子娘娘处还愿的温州妇女，还愿妇女说自己已经怀上孩子，于是她们就交谈了起来。还愿妇女告诉她，一边拜佛一边看中医，双管齐下比较靠谱。于是经还愿妇女介绍来到我的诊所。

这个已经怀上孩子的妇女临走的时候非常真诚地对我说：“我能怀上，第一靠菩萨保佑，第二靠医生你用心治疗。”她走了以后，旁边的人问我，听了她的话，有什么感想？我说：“我很高兴，病人把医者看成仅次于菩萨的人，这已经是最高的奖赏了。再说她求神拜佛以后，消除了悲观心态，精神上变化对于她的不孕症的治愈也许也有帮助。”

这一个病例成功治愈，可以看到整体性诊治的必要性。如果单用疾病分论的妇科不孕症角度来看，很难考虑到葛根黄连黄芩汤，然而从疾病总论的方证辨证的角度来看葛根黄连黄芩汤证一目了然。由此可见，这一套由疾病总论所衍生的诊治方法，使我们看到了疾病分论所不能看到或即使看到也熟视无睹的方证。

对于大多数已经熟练掌握了疾病分论的临床中医师来说，进一步学习《伤寒论》的疾病总论也是必不可少的。正像台湾的文化学者孙隆基在《中国文化的深层结构》一书所说的那样：“多一个视角看问题，我们总会离真理更近一步。虽然真理不能被证明，但它总能被感知。”

“尺有所短，寸有所长”，中医学两种不同的诊治方法各有利弊。正如岳美中所说的：“经方过于粗疏,难以入细；时方过于细密,难以举重。”疾病总论的方证辨证一定要有方证相对应的脉症，如果病人只有一二个症状，又不是方证所对应的范围之内，就会出现“经方过于粗疏,难以入细”的境遇。譬如我2015年3月，诊治一个左手背部无名漫肿青年男病人，病人半年以前左手背部出现小小的肌肉隆起，不痛不痒，随后渐渐地变大。病人曾经求诊于西医外科医师，医师要求他手术切除。他反复考虑以后，先用中医药保守治疗，因此来到我的诊所。我发现病人除了左手背部无名漫肿，别无所苦。因此疾病总论的方证辨证是无法进行了，于是用《万病回春》的十六味流气饮给予服用。十六味流气饮主治肝气郁结，血液瘀滞，或风寒湿邪外侵，气血不和，结成肿块，皮色不变者；无名恶肿痈疽等证；奶岩；流注及一切恚怒气结肿作痛，或漫肿木闷无头；气毒湿毒，流注遍身攻肿。其治疗目标和病人症状符合，于是投方15帖。服用后就有明显效果，无名漫肿变软变小，坚持服用2个月，无名漫肿完全消失而成功治愈。

这一个病例诊治的成功，说明疾病分论存在无可替代的客观价值。因此两千年来在《金匮要略》基础上不断发展、完善、成熟起来的疾病分论依然是中医临床的宝典。

我们今天大声疾呼疾病总论，并不是厚此薄彼。只是因为作为疾病总论的《伤寒论》当下还没有受到中医界应有的重视而已。我认为临床上疾病总论适用于多种复合的综合的疾病，而疾病分论适用于各种单纯的独立的疾病。总论和分论这两种诊治方法之间也许会有摩擦，但是它们之间不会产生冲突!只要医者能够客观对待。两种诊治方法之间就能和而不同，互补融合。这将大大提高临床疗效！

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“精绣鸳鸯任君看，细把金针度与人”——简评娄绍昆《中医人生》