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急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，病情严重者可发生全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍（organ dysfunction，OD）。由于病情变化复杂多样，不仅给患者带来巨大痛苦，也给临床诊治工作带来巨大挑战。本文基于最新2015 JPN关于急性胰腺炎严重程度分级指南，就急性胰腺炎的热点问题，分析比较国内外各个指南的异同点，帮助临床医师掌握急性胰腺炎的诊治。 1.急性胰腺炎临床诊断体系的异同 1.1 诊断标准 国内外关于AP的诊断标准无明显差异，一致认为临床上确诊AP需至少符合以下3 项特征中的2 项： （1）与AP相符合的腹痛症状； （2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少高于正常上限3 倍； （3）腹部影像学检查符合AP的影像学特征。 2013 ACG和2015 JPN均指出相对于血清淀粉酶，脂肪酶诊断AP具有更好的特异度，所以两个指南推荐以血清脂肪酶作为优先选择的诊断指标；而国内相关指南对于这两个酶的优劣问题并未给出推荐。但由于血清淀粉酶和脂肪酶并不完全和急性胰腺炎的严重程度成正相关，所以对于临床腹痛症状与血清脂肪酶和淀粉酶等实验室检查不符的情况应行腹部影像学检查。 由于腹部超声不仅可以观察到胰腺体积变化和胰周炎症改变，同时还可以发现胆囊结石、胆管结石以及胆管是否扩张等引起AP的病因，所以2013ACG推荐所有诊断AP患者均需行腹部超声检查；2013IAP和2015 JPN也强调对于疑似AP患者入院均应行腹部超声检查。但是，《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》指出受胃肠道积气的影响，超声并不能准确诊断AP，因此，国内指南更强调入院时行平扫CT检查确诊AP，采用增强CT或MRI评估其严重程度。由于临床上的大部分AP患者都是轻型AP，所以2013 ACG和2013 IAP不推荐对于可以确诊为AP的患者早期（48 h内）行增强CT检查；在不能确诊AP或者AP患者早期经过积极治疗病情仍未缓解甚至恶化时，推荐行增强CT。此外，相较于CT，超声可以较敏感地发现胆固醇结石，因此笔者认为，为明确急性胰腺炎的病因，超声可作为首选检查，但大部分的AP患者是以急诊方式入院，和其他腹部急症进行鉴别，腹部CT仍优于腹部超声。 1.2 AP的局部并发症 目前国内外最新指南对于AP局部并发症的分类全部采用《亚特兰大分类标准（修订版）》对AP进行分类： （1）急性胰周液体（acute peripancreaticfluid collection，APFC）； （2）胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）； （3）急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）； （4）包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）。以上每种局部并发症均分为感染性和无菌性两种情况，其中ANC和WON继发感染又称为感染性坏死。 1.3 AP全身并发症 国内指南指出AP病程进展过程中可引起全身并发症，包括SIRS、脓毒症及腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等。《亚特兰大分类标准（修订版）》将AP患者原先存在的心、肺、肾等基础疾病的恶化称为全身并发症。目前国内外最新指南对于判定是否存在器官功能衰竭（organ failure，OF）均使用改良Marshall评分系统，即呼吸、循环和泌尿系统中任意1个评分≥2 就可认为存在OF，如果2 个或以上的器官出现功能衰竭，则称为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。《亚特兰大分类标准（修订版）》将持续的OF和其他全身并发症区分对待，因为持续的OF是诊断重症急性胰腺炎的唯一标准。 1.4 AP严重程度分级 国内和欧美国家对AP严重程度分级均采用《亚特兰大分类标准（修订版）》，将AP分为以下3 种： （1）轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：AP不伴有OF或局部并发症或全身并发症。 （2）中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：AP伴有短暂OF（48 h以内）或局部并发症或全身并发症。 （3）重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：AP伴有持续OF（＞48 h）。 2015 JPN使用了日本胰腺炎严重程度评分（JPN Severity Score，JSS）对AP严重程度进行评估，具体如表1。 相比较于《亚特兰大分类标准（修订版）》，JSS的评估标准更为细化。一项研究AP的严重程度评分系统对于MOF预测效能的临床实验明，相对Ranson BiSAP（bedside index for severity inAP）、SIRS等评分系统，JSS能更好地预测MOF的发生。Ranson标准以入院时和入院48 h后患者的实验室检查指标和对液体复苏治疗的反应来判断AP的严重程度，实施起来较为繁琐；Balthazar CT评级则是以胰腺炎症侵袭范围大小对AP进行影像学分级，改良的CT严重指数评分（modified CT severity index，MCTSI）则同时考虑炎症浸润程度和胰腺坏死程度对AP进行影像学分级；相比较于Ranson标准、Balthazar CT评级、改良的CT严重指数评分等AP的严重程度评估标准，JSS则综合了预后因素（实验室检查）和CT指数对AP患者病情进行客观详细的评估。 2 .AP治疗上的异同 2.1 早期液体复苏治疗 AP病程早期由于呕吐等原因引起大量液体的丢失，故早期的液体复苏是治疗AP的基础。综合国外2013 IAP、2013 ACG、2015 JPN等指南对于液体复苏的原则，概括为： （1）早期补液，发病12～24 h内进行补液。 （2）推荐使用等渗乳酸林格液作为补液首选液体。 （3）补液速度：对于心、肺、肾脏功能良好的AP患者，推荐补液速度为每小时5～10 mL/kg。即使对于心、肺、肾功能正常的患者，孙备等提出补液速度仍不宜过快，2009年毛恩强等提出控制性液体复苏，2013 IAP也不推荐大量补液。 （4）入院6 h和24～48 h反复评估患者补液是否充分。关于评估液体复苏是否达到效果，2013 IAP认为应达到以下指标之一：（a）心率＜120次/min，平均动脉压＞65 mmHg，＜85 mmHg，每小时尿量＞0.5～1.0 mL/kg；（b）红细胞比容达到35%～44%。2015 JPN则指出以平均动脉压＞65 mmHg和每小时尿量＞0.5～1.0 mL/kg作为判断补液是否充分的指标最为合适，不推荐血尿素氮（BUN）、红细胞比容，以及中心静脉压作为指标。笔者认为，尿量作为反应肾脏灌注的客观指标，临床监测简便易行，故应作为评估患者补液是否充分的首选指标。 2.2 SAP患者转入重症监护室（ICU）的指征 SAP患者常伴有持续的器官功能衰竭，因此在入院48 h至7 d器官功能维持和替代治疗尤为重要。2013 IAP采用重症医学协会（Society of Critical结合指南（2014 年，天津）则推荐在严密观察的情况下，可注射盐酸哌替啶；不推荐使用吗啡或者胆碱能受体拮抗剂，前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。针对AP引起的腹痛，笔者所在的中心通常首选选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，可以取得较为良好的镇痛效果，但使用此镇痛药的同时需警惕急性胃肠道出血等并发症。 2.3 AP的疼痛管理 结合指南（2014 年，天津）则推荐在严密观察的情况下，可注射盐酸哌替啶；不推荐使用吗啡或者胆碱能受体拮抗剂，前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。针对AP引起的腹痛，笔者所在的中心通常首选选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，可以取得较为良好的镇痛效果，但使用此镇痛药的同时需警惕急性胃肠道出血等并发症。 2.4 胰蛋白酶抑制剂的使用 大规模的临床研究表明，使用胰酶抑制剂并不能改善SAP的预后。因此，2015 JPN并不推荐大剂量应用此类药物。由于缺乏相应临床研究数据，故2013ACG和2013 IAP对此均未给予相应建议，笔者所在中心亦不常规使用此类药物。 2.5 预防性抗生素的使用 对于预防性应用抗生素，大部分国外指南基本一致推荐对SAP及无菌坏死性AP患者不常规应用预防性抗生素。然而，2015 JPN认为对于SAP及坏死性AP患者预防性应用抗生素可能改善患者预后，前提是在AP早期应用（72 h内）。国内《急性胰腺炎诊治指南（2014）》认为针对部分易感人群（如胆管梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等药物行预防感染治疗。国内外指南均不推荐预防性应用抗真菌药物。 2.6 营养支持 国内外指南关于AP患者营养支持的建议基本相同，总结如下：对于轻型AP患者，推荐只要腹痛、呕吐等症状好转，便可经口进食，并且鼓励轻型AP患者早期经口进食。对于SAP患者，推荐肠内营养以防止肠道黏膜萎缩及肠道菌群失调，从而预防感染并发症的发生；若条件允许应在入院48 h之内给以肠内营养；经鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养的疗效和安全性类似，鼻胃管较鼻空肠管置入相对容易，但由于其可能导致胃排空障碍，故耐受性差。对于伴有肠道并发症如肠道出血的患者，不推荐继续使用肠内营养，可选择静脉营养以维持患者每日必须的能量和营养。笔者所在中心，对于SAP患者，如无禁忌证，常规在入院48 h之内，经鼻空肠管进行肠内营养。 2.7 胆源性AP的处理 目前国内外最新指南对于胆源性AP的经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）以及胆囊切除等相关热点问题达成了较为一致的意见。 （1）国内外指南均严格限定了ERCP的指征和时间：对于伴有急性胆管炎（acute cholangitis）或者持续胆管梗阻的AP患者，应在入院24 h内行急诊ERCP（或+EST）；对于大部分不伴有胆管炎或者没有胆管梗阻临床证据的患者，无需早期行ERCP；对于高度怀疑伴有胆总管结石而无胆管炎或黄疸的患者，应行MRCP或EUS检查，而非行诊断性ERCP进行筛查；对于高危患者，应使用胰管支架和（或）术后直肠给予非甾体类抗炎药（NSAID）栓剂以预防ERCP术后重症急性胰腺炎。 （2）对于胆源性AP的胆囊切除，国内外指南均推荐对于轻型胆源性AP伴有胆囊结石者，应在当次住院期间即行胆囊切除术以防止胆源性胰腺炎的复发。同时最新一项关于轻型胆源性胰腺炎的胆囊切除时间的RCT研究得出的结论也倾向于当次住院期间进行胆囊切除。对于重症胆源性AP患者，为预防感染发生，应待炎症缓解，胰周液体积聚消退或者推迟6周后再行胆囊切除术。笔者所在中心，ERCP术后静脉应用小剂量地塞米松能够较好的预防ERCP术后急性胰腺炎的发生。采用多镜联合微创治疗胆源性胰腺炎，取得了良好的临床疗效。 2.8 细针穿刺活检（fine-needle aspiration）问题 关于是否常规使用FNA诊断感染坏死性胰腺炎，2013 IAP、2015 JPN均指出因为此种方法会造成一定的假阴性（假阴性率约12%～25%），故不推荐常规使用FNA诊断感染坏死性胰腺炎。对于绝大部分患者，通过临床症状（如持续高热）、血中炎症标志物[如降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）]的升高以及影像学检查（如CT表现为胰周积气、“气泡征”）等有助于判断感染坏死性胰腺炎。2013 ACG则仍然推荐FNA作为一种安全有效且能够准确鉴别无菌坏死性胰腺炎和感染坏死性胰腺炎的方法，但由于微创外科引流的应用，FNA的应用正逐渐减少。 综上所述，由于各国国情的不同，故国内外指南对于AP某些方面的认识和建议也存在不同（指南比较见表2），临床医师应客观公正的评价，正确理解国内外各种指南的内容，遵循指南的总体原则和建议，根据患者具体情况，实施个体化治疗，同时为不断完善指南提供科学证据。 总的来说，中国患者和日本患者由于在人种上较相似，JPN指南对于中国患者的诊治具有更大的指导意义，此次2015 JPN提出对于SAP及坏死性AP患者预防性应用抗生素可能改善患者预后，这为中国医师治疗SAP及坏死性AP患者预防性使用抗生素提供了依据。通过比较指南我们发现，尽管有的指南仍建议行FNA诊断感染坏死性胰腺炎，但是随着微创外科的进步，大部分的指南认为此法弊端较多，微创外科引流不仅用于诊断，也起到了治疗作用。JPN认为使用胰酶抑制剂不能改善AP患者预后，不推荐对AP患者使用胰酶抑制剂，建议不应常规对AP患者使用胰酶抑制剂，徒增患者经济负担。 来源：肝胆胰外科杂志 |
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