2002年Beasley等在急性肺损伤患者病理研究中发现，部分急性肺损伤患者的主要病理表现为肺泡腔内纤维素形成及机化的疏松结缔组织，无弥漫性肺泡损伤(DAD)常见的典型透明膜形成，不伴明显的嗜酸细胞浸润，无肉芽肿形成，病变呈片状分布，不能归入已知的急性肺损伤病理类型，称其为急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)。
这是定义2013年美国胸科协会发布了关于特发性间质性肺炎的最新分类，其中AFOP被确认为特发性间质性肺炎的罕见病理类型。
AFOP可以是特发的，也可继发于结缔组织病、细菌感染、病毒感染、慢性肾功能不全、长期使用药物的不良反应、淋巴瘤、糖尿病、器官移植等，也可能与环境暴露有关。
AFOP可以继发于很多疾病AFOP的发病年龄跨度较大，婴儿、老年人均可患病。临床主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、气喘、胸闷等呼吸系统症状，呈急性或亚急性起病。多数病例对类固醇及免疫抑制剂反应良好，但治疗尚未形成统一方案。急性起病的AFOP患者临床表现与DAD类似，主要为进行性加重的呼吸困难。但两者组织病理学完全不同，DAD为弥漫性的肺泡壁充血水肿伴有透明膜形成，正因为肺泡表面透明膜的存在，影响了肺的弥散功能，可迅速出现呼吸衰竭。几乎所有DAD患者都需要机械通气，死亡率在50%以上。
而AFOP病理为肺泡腔内可见大量纤维素性渗出物，周围有机化的疏松结缔组织，与前者不同的是肺泡表面无透明膜形成，病情进展稍缓慢，大约1/3 患者需机械通气，死亡率也较高。亚急性起病者病程较长，可达2个月，类似于OP，对类固醇治疗敏感，多可治愈。
这是关键。影像学显示AFOP主要表现为两肺弥漫性分布且多位于靠两肺基底部的磨玻璃影、斑片状实变影、网格状影，少数可伴有晕轮的结节影，最后进展为大片实变影，伴有支气管充气征。胸腔积液、单发结节、铺路石征、反晕征等少见。
发病位置是关键AFOP的组织学特征为肺泡腔内多量纤维素沉积并形成均质嗜酸性的纤维素球，部分纤维素球内或周边有新生的纤维组织，类似于OP改变。受累肺泡的肺泡间隔内可见急、慢性炎症细胞或少量嗜酸粒细胞浸润，肺泡间隔可增宽，伴Ⅱ型肺泡上皮增生。病变之间的肺组织基本正常。
AFOP的均质嗜酸性纤维素球镜下较易识别，但其诊断不能仅依靠镜下表现。AFOP的均质嗜酸性纤维素球镜下较易识别，但其诊断不能仅依靠镜下表现。Beasley等强调: AFOP的诊断依赖于大块肺组织活检标本，镜下见大面积分布的典型纤维素球，且不伴透明膜、Masson小体形成或多量嗜酸粒细胞浸润，结合临床及影像表现充分排除DAD、OP、嗜酸细胞性肺炎(EP)等其他急性肺损伤病变后，可考虑诊断为AFOP。DAD的特征性病理表现为肺泡壁出血、水肿伴透明膜形成，尤其透明膜的形成是临床出现ARDS的关键原因；OP的病理特征为肺泡和细支气管管腔内的肉芽组织，由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，有典型的Masson小体；EP镜下可见肺泡壁和肺泡腔内大量嗜酸细胞、巨噬细胞、浆细胞和少量淋巴细胞浸润，有时可见多核巨细胞、组织细胞，间质及肺泡壁水肿，可有嗜酸细胞性肉芽肿、可形成夏科-莱登晶体，少数合并闭塞性细支气管炎和机化性肺炎。AFOP目前尚无统一的治疗方法，糖皮质激素是主要治疗措施，但其剂量和疗程尚未统一。对药物的治疗反应可能与疾病的起病方式相关，急性起病患者多数死亡，亚急性起病的患者对糖皮质激素/免疫抑制剂反应良好，预后佳，但与OP一样，在激素减量的过程中容易复发。
好，我们用一个病例强化下。简单病史:男，73岁。发热、咳嗽、气短3天。患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温为38.1℃，伴有咳嗽，咳白色黏痰。自服阿奇霉素及感冒清热颗粒无明显疗效。查体双肺底可闻及爆裂音。辅助检查：血常规：白细胞计数为11.3×109／L，中性粒细胞为0.58，嗜酸粒细胞为0.03，淋巴细胞为0.23，血红蛋白为127 g／L；ESR 42mm/h；D二聚体259ng/ml；血气分析：pH值为7.47，Pa02 62.1 mmHg，PaC02 32.7mmHg。
胸部CT：双肺多发结节及斑片样影。
诊断：急性纤维素性机化性肺炎
诊断依据：患者行超声引导下肺组织活检，病理组织学检查表现为肺泡间隔略增宽，散在淋巴细胞、浆细胞浸润，肺泡腔内见纤维母细胞呈息肉状延伸（机化）伴纤维素样红染物质，未见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，病变符合AFOP。予甲泼尼龙80 mg／d治疗3d，患者呼吸困难逐渐好转，体温降至正常，血气分析恢复正常，肺部爆裂音减少。糖皮质激素减量为40 mg／d，5d后改为口服甲泼尼龙24 mg／d，应用糖皮质激素后10d复查胸部CT，病变较前明显好转。患者出院后1个月复查胸部CT示肺部病变几乎完全吸收。分析：AFOP是一种非常罕见的描述性病理分型，在绝大多数情况下标志着急性肺损伤的一种特殊病理形态，但也可见于少数类似于OP的病例。该种组织学变化也可在以下不同的疾病中观察到，如过敏性肺炎，感染，肺部药物毒性，血液系统恶性肿瘤，以及结缔组织病等。AFOP常见的临床症状为呼吸困难、咳嗽和发热。影像表现类似社区获得性肺炎及隐源性机化性肺炎，多数病例为双肺多叶实变影，以下叶和靠近胸膜的病变为主。AFOP的临床和影像表现易误诊为感染性疾病，患者应用抗菌药物治疗效果差，病情迅速进展，若未能及时明确诊断并给予针对性治疗可能危及生命。激素是目前主要的治疗药物，多采用静脉激素冲击治疗及口服激素序贯治疗，总疗程一般12-24个月，疗效显著。约30％的AFOP患者需要机械通气治疗，应用机械通气治疗者预后差。与机化性肺炎相比，AFOP复发率增高。AFOP复发均与糖皮质激素减量有关，复发后治疗难度增加。提示AFOP应用激素治疗可能需要更长的疗程。
（北京世纪坛医院呼吸科 张捷 方秋红 提供） |
