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本文原载于《中华解剖与临床杂志》2016年第3期 膝关节是人体最大最复杂的关节，因运动损伤、高能量外力及退行性变等，半月板容易发生损伤。MRI可多方位、任意断面及多参数成像，且对软组织密度分辨率高，是目前无创性诊断半月板损伤的最佳检查手段[1]。笔者发现，术前MRI诊断半月板撕裂有时与关节镜下观察的结果不同，常见原因可能为'假撕裂征'。'假撕裂征'常表现在外侧半月板，外侧半月板前角的'假撕裂征'形成原因常与膝横韧带(transverse ligament of knee, TLK)走行相关，外侧半月板后角的'假撕裂征'形成原因常与板股韧带(meniscofemoral ligament, MFL)走行相关。MFL根据止点位置的不同可分为板股前韧带(anterior meniscofemoral ligament, aMFL)和板股后韧带(posteiror meniscofemoral ligament, pMFL)。TLK及aMFL、pMFL虽已逐渐受到关注，但目前仍缺乏对此三条韧带全面、定量的研究。本研究通过对101例膝关节受检者的TLK及aMFL、pMFL MRI影像学表现进行形态学研究，统计其出现率，观察其横断面形态，测量其中点矢状径及冠状径长度，统计此3条韧带分束情况及外侧半月板'假撕裂征'出现率，提高对TLK及aMFL、pMFL的认识，探索TLK及aMFL、pMFL造成的外侧半月板前、后角真假撕裂的有效鉴别方法，避免不必要的手术治疗。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年8月―2015年8月，膝关节因车祸伤、运动损伤、退行性变等在广西医科大学第三附属医院关节外科行MRI检查的101例成年患者的影像资料进行回顾性分析，其中男60例，女41例，平均年龄42(18～75)岁，左膝43个，右膝58个。纳入标准：年龄≥18岁；MRI资料完整；均完成关节镜检查，并排除半月板撕裂。排除标准：经关节镜和/或MRI检查提示膝关节严重创伤、严重退行性变、明显运动伪影。 1.2 检查方法 1.2.1 MR扫描方法及序列参数 采用德国Siemens Verio 3.0 T超导型MR机、包裹式表面线圈扫描。患者仰卧位，膝关节伸直，线圈中心定位髌骨下缘水平，并固定膝关节。常规行膝关节矢状位、冠状位及轴位扫描。扫描序列及参数见表1。
1.2.2 观测方法 由放射科及关节外科主任医师各1名，通过单盲法在MRI多序列、多平面图像上观测TLK、aMFL及pMFL的出现率、走行方式、横断面形态、中点径、分束情况、外侧半月板前角是否出现'假撕裂征'等。如结果为定量指标则测量2次取平均数进行统计学分析；观测的定性指标结论不一致时经讨论后确定。 1.2.3 中点径的定义及解剖标志点的确定 本研究定义的中点径分中点矢状径及中点冠状径。中点矢状径是指在矢状位MRI上观测韧带的前后径(宽)，为统一观测平面，选择在前、后交叉韧带同时清晰显示的标准化平面进行测量；中点冠状径是指在冠状位MRI上观测韧带的上下径(厚)，为统一观测平面，选择在清晰显示所观测韧带的髁间棘上方标准化平面进行测量。 1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量数据服从或近似服从正态性分布以 2 结果 2.1 TLK、aMFL及pMFL的出现率 101例膝关节MRI中，观察到TLK 68例，aMFL 14例，pMFL 78例；3条韧带同时出现的有2例(图1A)，占2.0%；3条韧带均未出现的有5例(图1B)，占5.0%。见表2。
图1 膝关节矢状位3.0 T MRI观测膝横韧带及板股前、后韧带 1A 脂肪抑制质子高密度快速自旋回波序列：膝横韧带(短箭)、板股前韧带(长箭)、板股后韧带(箭头)3条韧带均出现 1B T1WI快速自旋回波序列：膝横韧带、板股前、后韧带3条韧带均未出现 2.2 TLK、aMFL及pMFL影像学特征 2.2.1 TLK TLK的平均中点径：矢状径(1.88±0.35)mm、冠状径(1.79±0.60)mm。其走行方式可分为两种：一种常见，与胫骨平台关系呈疏松型，即从髌下脂肪垫中间穿过，该型有57例，占83.8%(57/68)；一种较少见，与胫骨平台关系呈紧密型，即匍匐于胫骨平台关节面走行，该型有11例，占16.2%(11/68)。见图2。
膝关节矢状面3.0 T MRI观测膝横韧带 2A 脂肪抑制质子高密度快速自旋回波(PDW-TSE-SPIR)序列：膝横韧带分1束(箭)，韧带横断面呈扁平形，与胫骨平台关系紧密 2B PDW-TSE-SPIR序列：膝横韧带分2束(箭)，横断面呈圆形，与胫骨平台关系疏松 2C T1WI快速自旋回波(TSE-T1WI)序列：膝横韧带分4束(箭)，韧带横断面呈卵圆形或不规则形，与胫骨平台关系疏松 图3 膝关节矢状面3.0 T MRI(PDW-TSE-SPIR序列)观测板股前韧带 3A 板股前韧带分1束(箭)，韧带横断面呈扁平形，与后交叉韧带关系疏松 3B 板股前韧带分2束(箭)，韧带横断面呈圆形，与后交叉韧带关系紧密 3C 板股前韧带分4束(箭)，韧带横断面呈竖扁平形，与后交叉韧带关系紧密 图4 膝关节3.0 T MRI观测板股后韧带 4A 冠状面T2WI快速自旋回波(TSE-T2WI)序列：板股后韧带分1束(箭)，于后交叉韧带中段汇入 4B 矢状面PDW-TSE-SPIR序列：板股后韧带分2束(箭)，韧带横断面呈卵圆形，与后交叉韧带关系疏松 4C 矢状面PDW-TSE-SPIR序列：板股后韧带分3束(箭)，韧带横断面呈不规则形，与后交叉韧带关系紧密 2.2.2 aMFL aMFL的平均中点径：矢状径(1.53±0.39)mm、冠状径(2.8±0.92)mm。aMFL起自外侧半月板后角内缘，经后交叉韧带前方向内上斜行，止于股骨内侧髁内侧面后交叉韧带前方，aMFL走行方式可分为两种：一种与后交叉韧带呈关系紧密型，12例，占12/14；一种与后交叉韧带呈关系疏松型，2例，占2/14。见图3。 2.2.3 pMFL pMFL的平均中点径：矢状径(2.04±1.03)mm、冠状径(3.10±1.08)mm。pMFL起自外侧半月板后角内缘，位置较aMFL靠后，经后交叉韧带后方继续向上斜行，止于股骨内侧髁内侧面后交叉韧带后方，pMFL走行方式也可分为两种：一种与后交叉韧带呈关系紧密型，50例，占64.1%(50/78)，其中11例直接汇入后交叉韧带，占14.1%(11/78)；一种与后交叉韧带呈关系疏松型，28例，占35.9%(28/78)。见图4。
2.3 外侧半月板'假撕裂征'的出现率 由TLK形成外侧半月板前角'假撕裂征'的有2例，占2.9%(2/68)，假撕裂的走行方向均为由前下向后上斜行(图5A)。由MFL形成外侧半月板后角'假撕裂征'的有17例，占18.5%(17/92)；其中aMFL形成的有1例、占1/14，pMFL形成的有16例、占20.5 %(16/78)；假撕裂的走行方向分为斜向后下方向11例和垂直方向6例(图5B)。外侧半月板'假撕裂征'出现率在性别、侧别间差异均无统计学意义(P值均﹥0.05)。见表5。
图5 膝关节矢状面3.0 T MRI脂肪抑制质子密度快速自旋回波序列观测'假撕裂征' 5A 膝横韧带形成前角'假撕裂征'(箭) 5B 板股前韧带形成后角'假撕裂征'(箭) 5C 板股后韧带形成后角'假撕裂征'(箭) 3 讨论 3.1 TLK、aMFL及pMFL的功能 TLK为连接双侧半月板前角的正常解剖结构，在运动过程中协助维持膝关节的稳定，并且对半月板前角具有一定的保护作用[2]。也有学者认为，TLK在膝关节屈曲时会轻度拉紧，而横向及旋转的应力则对该韧带无明显影响，将该韧带切断，对膝关节的完整性无明显影响，故认为TLK在膝关节正常功能中只起到了极小的作用[3]。MFL尺寸虽小，但是比后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)的后内侧束还坚韧，是PCL复合体的一部分；PCL损伤的膝关节能够保持稳定，其中MFL发挥了部分作用[4]。早期研究认为，MFL的功能为辅助PCL，而近期研究集中在MFL在外侧半月板及股骨外侧髁运动中所起的作用[5]。在膝关节的整体运动中，MFL起的作用主要是协同后交叉韧带牵引外侧半月板，减轻外侧半月板所受的压力；同时，使外侧半月板后角变得细薄，附着力减弱，移动范围增大[6]。还有研究认为，MFL的完整性对外侧半月板的生物力学有显著的作用，而外侧半月板后角的撕裂将影响膝关节外侧室腔内压力分布[7]，在外侧半月板损伤的状态下，MFL对维持膝关节外侧室的压力有重要的作用[8]。 3.2 TLK、aMFL、pMFL的出现率及影像学特征 TLK起于内侧半月板前角的前缘，水平横行走向外侧，止点位于外侧半月板前角。王蓼等[9]认为，TLK为一横行的弹性纤维组织，其横断面呈扁平状。本组研究与其观测结果有所不同，除了扁平状，还可见圆形、卵圆形及短棒形等多种横断面。不同的研究方法所报道的TLK出现率有较大差异。王蓼等[9]通过MRI对72例膝关节进行观察，TLK出现率约34.7%。而本组研究结果为67.3%，略高于关节镜检查及国外的解剖学研究结果[10,11]，与国内的程子亮等[12]研究结果则有较好的一致性。笔者分析，国内报道的MRI观测TLK出现率较低的原因可能与扫描参数的选择有关，因部分TLK发育细小，层厚、层间距设置过大，可能不能显示；而关节镜检查结果低于解剖学观测结果的原因，可能与关节镜操作者的经验相关。 aMFL的出现率国内为3%～30%[13,14]，本组MRI观测的结果为13.9%；pMFL的出现率国外报道为90%～93%[5]，本组研究结果为77.2%，与国内王蓼等[9,14]研究结果相近；aMFL、pMFL同时出现率本组研究结果为4.0%，低于国内研究报道[9,14,15]；TLK及aMFL、pMFL 3条韧带同时出现率为2.0 %、均未出现为5.0 %，尚未在国内外相关报道中发现类似统计数据。 3.3 外侧半月板真、假撕裂的鉴别 半月板在MR常规序列图像中呈低信号，而韧带的中央腱性附着部亦呈低信号，它们中间的脂肪成分在T1WI及T2WI上均呈高信号，在矢状位观察两个低信号组织之间的线状的高信号，易被误认为外侧半月板的前后角撕裂。 鉴别方法：(1)在矢状面图像上连续层面观察外侧半月板图像。半月板的真性撕裂是非连续性的，且多局限在半月板前后角附近，而TLK及MFL均可在其他矢状位平面上被连续显示。(2)观察线状高信号的走行方向和出现位置。半月板真性撕裂的走行方向表现复杂，且出现位置不恒定。而TLK影像引起的假撕裂走行方向为自后上向前下斜行，固定位于半月板前角；MFL引起的假撕裂其线状走行方向有两种：一种为自外侧半月板后上缘斜向后下方，另一种为位置固定位于外侧半月板后角内侧部垂直方向。(3)半月板形态的观察。真性撕裂时，半月板形状因破碎而形态不规则，表现为完全高信号。而TLK及MFL所致的外侧半月板前、后角假撕裂，因外侧半月板本身并无异常，外侧半月板边缘光滑，保持规则的'领结'样形态。(4)冠状位MRI可显示TLK及MFL全貌。半月板真性撕裂在矢状位与冠状位均能观察到高信号，而假性撕裂冠状位TLK及MFL与外侧半月板之间无线样高信号存在。 本研究的目的是对国人外侧半月板'假撕裂征'及相关韧带通过MRI进行全面的形态学研究，从而找到鉴别外侧半月板真假撕裂的有效方法。本研究存在一定的局限性：(1)受研究条件的限制，本研究没有进行实体解剖学的对照研究，测量数据可能与实体解剖有一定差异，但对建立一套外侧半月板真假撕裂的鉴别方法仍有一定参考价值；(2)本组选择了101例患者膝关节MRI图像纳入研究，观测TLK所致外侧半月板假撕裂征出现率为2.9%，可能与样本量偏小有关，如有多中心、更大样本的数据，测量结果的可信度更高。本组通过对性别与侧别的平衡后，仍足以进行统计学研究。 综上所述，提高对TLK及aMFL、pMFL的MRI征象的认识，对正确诊断膝关节外侧半月板损伤具有重要的意义。综合矢状位、冠状位MRI，仔细观察TLK及aMFL、pMFL的形态、位置及走行方向，可以有效鉴别外侧半月板真、假撕裂，避免引起误诊及不必要的手术治疗。 参考文献（略） |
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±s表示，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
