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作者：杨金生 赵美丽 王莹莹 等 编辑：韦娟  杨金生简介:医学博士，全国政协委员，中国中医科学院研究员、主任医师、博士研究生导师，国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心主任，中国致公党中央医药卫生委员会副主任委员，原国家中医药管理局中医师认证中心主任、职业技能鉴定指导中心主任。兼任中国针灸学会副会长，世界针灸学会联合会司库，国家中医药管理局中医药标准化委员会、中医药科普宣传专家委员会和中医药特有工种职业技能鉴定专家委员会委员，《光明中医》杂志编委会副主任委员和《健康中国》编委会委员等职，曾在联邦德国、马来西亚、俄罗斯、乌克兰等国进行学术交流和临床医疗工作。代表性著作主要有《中风病防治研究》《中国标准刮痧》《中医针灸》等四十余种，发表论文60余篇。 【摘要】 《痧胀玉衡》一书是现存中医古籍中第一部比较系统的痧症专著，它首次较为系统地总结了清代以前有关痧症辨治的基本理论与实践经验，并从不同角度加以分类。郭氏基于八纲辨证的痧症治则，临床特定的刮、放、药三大治法以及诸痧治疗、禁忌与病后调理等，为后世对于痧症的辨证 治疗和刮痧疗法的系统研究打下良好的基础。 清代医家郭志邃(字右陶，檇李[今浙江嘉兴] 人)所著《痧胀玉衡》一书，是现存中医古籍中第一部比较系统的痧症专著。所谓痧症，是因感受风寒暑湿燥火六淫之邪气或疫疠之秽浊所出现的一些病症，多发于夏秋二季。临床表现为头痛、咳嗽、烦闷、头面肿痛、眩晕胸闷、手足肿痛、身体肿痛、脘腹痞满、恶心呕吐、腹泻、指甲青黑等等，古代称之为痧症，又称痧气或痧胀。可见于现代医学的流行性感冒、急性胃肠炎、中暑等等。《痧胀玉衡》中关于痧症的辨证治疗，进行了比较系统的总结与探讨，并从不同角度加以分类。如根据证候属性可分为热痧、 寒痧、阴痧、阳痧等；按发病原因可分为暑痧、瘟痧、 绞肠痧等；按发病缓急来分为慢痧、紧痧、急痧之类。 在痧症的因、证、脉、治等各方面多有发挥，为后世对于痧症的辨证治疗和刮痧疗法的系统研究打下了良好的基础。 从八纲辨证的角度看，痧症多属里热实证。以表里而言，痧症虽属里证，但其病邪袭人，也有一个 自表至里的过程，病位也有不同，治疗须依病位而定：“若痧在肌肤，当刮即刮。痧在血肉，当放即放。 痧在肠胃、经络与肝、肾、脾三阴，当药即药。若痧气肆行，不拘表里，传变皆周，当三法兼用。”⑴ 以寒热而言，痧症属热证，“内热者，宜攻其里；表热者，宜透其肌。”⑵ 以虚实而言，无论患者体质是虚是实， 痧毒袭人，总为邪实之证，故以驱邪为首务，郭氏对此以“开门驱寇”作譬强调说：“夫惟人之实者犯之， 固即以有余治之；而虚者犯之，亦当以有余治之。盖其有余者，非有余于本原，乃有余于痧毒也。论者以为人之实者，固可以有余治之，而人之虚者，以有余治之，则益虚其虚矣，而不知非然也。夫人有痧毒， 如家之遇贼寇也；人有虚实，如家之有厚薄也。假若贼寇操戈已入于室内矣，而乃以家之资财之薄也，其贼寇可不驱而出之乎!吾见家有贼寇，必先驱之为是。人有痧毒，亦无不先驱之为是也。故痧发不论虚实，驱毒在所当先，??此痧之所以有实而无虚也。”⑶ 痧症兼夹有其他病证，则以痧症为标为急，他病为本为缓，“所贵医者识窍，先治其痧，后理其病。 所谓急则治其标，缓则治其本者，此类是也”⑷。郭氏在《痧脉似气血有余辨》中还特地举了这方面的 一个例证：一劳弱吐红之症，其脉洪实有力，他医遇此，以为脉证不符，症候凶危，辞别而去。郭氏视察其腿弯有青筋色，先放其痧，六脉遂和，症候亦平。 经进一步调理后，再用六味地黄丸及十全大补汤服之而劳弱不足之症亦愈。这就是在细辨正虚邪实、 标本缓急之后，先治其标实、后理其本虚而获全效。 痧症发病本身也往往表现为痰喘呼吸困难、二便不通以至昏迷不醒等危急之症，此时更应积极救治。如昏迷不醒时，应先以急救方药治之，消散其邪热、秽气、食积、痰血之因，“俟其稍醒，然后扶起，再行别法疗治。”⑸ 郭氏还认为，由于昏迷不醒系痧之热毒冲于心膈，而痧症用药必须冷服，冷药之性更有助于消散心膈热毒，所以此时“用药以救之，而能必其效”⑹ 除一般治则外，痧症还有其特定的治法，即郭氏所归纳的刮、放、药三法：“其治之大略，有三法焉： 如痧在肌肤者，刮之而愈；痧在血肉者，放之而愈，此二者皆其痧之浅焉者也，虽重亦轻。若夫痧之深而重者，胀塞肠胃，壅阻经络，直攻乎少阴心君，??即欲刮之放之，而痧胀之极，已难于刮放矣。??痧症至此，信乎非药不能救醒，非药莫能回生。则刮放之外又必用药以济之。”⑺ “凡气分有痧宜用刮，血分有痧宜用放，此不易之法。至脏腑经络有痧，若昏迷不醒等痧，非放刮所得治，兼用药疗之无足怪也。”⑻“肌肤痧，用油盐刮之，则痧毒不内攻。血肉痧，看青紫筋刺之，则痧毒有所泄。肠、胃、脾、肝、肾三阴经络痧，治之须辨经络脏腑，在气在血。则痧之攻内者，可消、可散、可驱，而绝其病根也。”⑼ 这就是说，痧在肌肤或入于气分，应采用刮痧的方法，使痧毒尽透肌表而出。痧在血肉，痧毒难以外透肌表，应采用放痧的方法，使痧毒随血而出。刮、 放部位一般于痧筋显现之处。有时痧筋隐而不现， 需查找原因先行针对性治疗，使痧筋复现，痧气散 行，而后刮放。如果是痧至脏腑经络甚而昏迷不醒， 或经刮放而痧毒不尽，则应选取祛热逐邪解毒、顺气活血等类方药治疗，“借草木以挽凶危”⑽。当然， 临证时不能将此三法机械割裂开来，应视病情而定单用或合用，至若“痧气肆行，不拘表里，传变皆周， 当三法兼用。”⑾ 1．刮法 《痧胀玉衡》所载刮法的具体方式为：“背脊、颈骨上下及胸前胁肋、两背肩臂痧，用铜钱蘸香油刮之，或用刮舌刡子脚蘸香油刮之。头额、腿上痧，用绵纱线或麻线蘸香油刮之。大小腹软肉内痧，用食盐以手擦之。”⑿ 这类方法在民间发展得更为丰富， 如运用的器具还有边缘光滑的嫩竹板、瓷器片或碗的边缘、瓷酒杯、小瓷汤勺、银圆、玻璃、毛发等。此外，还可用医者的指甲，如清代医家夏云集所用之 “夏法”：“刮者，医指挨皮肤，略加力而下也。”⒀ 所用润滑剂除香油外，还有其它食用油与桐油、酒、清水等。 传统刮痧法至今有了更大的发展。现代刮痧疗法，是在中医基础理论指导下，用特制的水牛角刮痧板涂抹清热解毒、活血止痛的润滑剂，针对不同的疾病，在人体脊背、颈部、胸腹、肘窝、胭窝等部位或经穴处的皮肤表面进行由上而下、由内向外的反复刮拭，直到皮肤出现红色或青紫瘀斑、瘀点为度(有时也不强求皮肤出痧)。刮痧治病的机理是多方面的。一般而言，所谓“通则不痛”，刮痧使经络疏通， 营卫调和，诸多痛证将随之减轻以至消失。从更深层次的体表—经络—脏腑学说考虑，刮痧能使受刮的经络穴位处充血，改善局部微循环，起到增强机体自身潜在的抗病能力和免疫能力的作用，而达到扶正祛邪治病、保健强身的目的。 现代刮痧疗法所应用的刮拭工具，其材质、构造及光洁度等方面更加适合人体各部位刮痧的需要， 诸如金属类器具的易致疼痛、易伤皮肤、产生静电， 瓷器类、生物类器具的易碎、不易携带，以及现代化学用品如塑料品给人体皮肤造成的危害等缺点均可避免。而且刮痧手法多样，可结合按摩、点穴、拔罐、 杵针等手法，使刮痧成为不直接用手的按摩、点穴疗法，不用针刺入肉的类杵针样的针灸疗法，不用拔罐器的拔罐疗法，以及采用刮痧板的疏经通络的气功导引方法等。 现代刮痧疗法集预防、治疗和保健为一体，因其简便易行、无需服药、见效甚快而广受患者欢迎。在治疗性刮痧方面，近年来一些综合性医院或中医特色专科医院的针灸科、推拿按摩科、理疗科、康复科等广泛采用该法配合，以治疗疼痛性疾病、骨关节退行性疾病和神经、肌肉、血管性疾病等，均取得了较好的疗效。保健刮痧则是以保健为主要目的，手法更简便，操作更安全，主要适用于疾病早期预防、病后康复、功能性病症以及亚健康征候、减肥美容、消除疲劳、提高机能等方面。 2．放法 放法又称刺法，“凡痧有青筋紫筋，或现于数处，或现于一处，必须用针刺之，先去其毒血”⒁。 郭氏总结出10处常见的放痧部位，即头顶心百会穴、印堂、两太阳穴、喉中两旁、舌下两旁、双乳、两手十指头、两臂弯、两足十指头与两腿弯。刺时只需针锋微微入肉，不必深入。刺头顶心时，须挑破略见微血即可，不可直刺。有些部位则不能采用放刺法， 如：“腿上大筋不可刺，刺亦无毒血，反令人心烦。 腿两边硬筋上筋，不可刺，刺之恐令人筋吊。??其指尖刺之太近指甲，虽无大害，当知令人头眩。”⒂ 放痧的器具，郭氏最为推崇银针，他说：“余惟以银针刺之。则银性最良，入肉无毒，以之治至深之痧毒，不尤愈于铁针乎?此余所以刺痧筋者，独有取乎银针也。”⒃ 运用放法时需要注意的是，有时痧筋并不明显而呈微现、乍隐乍现甚至伏而不现的情况，这往往是由于痧毒壅阻于脏腑经络之间而致。若勉强刺放， 或刺而无血，或虽有微血而点滴不流。此时的治疗原则，是必须先采用药物等其它治法，使痧筋显现后再用放法。如痧毒壅阻于血者，可用活血破瘀之味散其瘀；壅阻于食者，通其肠胃而消其食；壅阻于痰积者，治其痰积之类。待壅结消散之后，痧筋自然复现，然后再行刺放。另外，放痧必须放尽，而食积、血痰之类阻滞痧毒，还可导致放痧数次而不愈，这时也要先消除其食积、血痰之类，尽放其痧毒。 3．药法 所谓药法，即采用方药进行治疗，这是相对于刮、放等外治法的内服方法。经过刮放之后，肌肤血肉之毒已除，但脏腑经络之毒仍有未尽，这就需要采用治疗痧症的专门方药继续进行治疗，才能达到治愈疾病的目的。需要注意的是，采用方药治疗，首先 要在肌肤血肉之痧毒经刮放尽后才能进行，否则很可能用药不效；其次要辨证准确，用药得当，如“轻者用药不可重，重则恐伤本原；重者用药不可轻，轻则治之不效。”⒄ 另外，由于痧症症情复杂，如犯在气分有兼痰兼血，在血分有兼食兼积，或又有兼外感内壅等等，用药需考虑周到，所以郭氏又有“痧胀用药不厌多”之说⒅。 由于痧症的主要病机为热毒逆乱、气血壅闭，所以调理气血可谓治痧的要术。郭氏认为：“治痧先当治气”，“治痧必兼治血”¨⒆。 如痧气壅于气分时，“下窍闭者??当导气于 下；中窍闭??当行气于中；上窍闭??俱当用清凉引下之。⒄ 临证所见，痧毒最易与肠胃食积相与为患。此时如食阻痧气于上而食积不久，可首先考虑采用吐法。食壅痧气于中，则应采用消法。若食结痧气于 下而宿食不化，需采用攻下消导之法，但要注意把握分寸，中病即止。气为毒壅，久之必伤血分。此时如 “血为毒凝，活血为上；血为毒壅，破血为先；血为毒聚且结，败血为要。”⒄ 总之，治胀必治气，治气必治血，这是由于血活痧气行，血破痧气走，血败痧气散， 如此毒气不留，而降火亦在其中了。 痧症发病时可有不同的症状表现，如伤风咳嗽、腹痛、半身不遂以至昏迷等；又有痧似他证，如痧似麻疹等；他证似痧，如诸痛类痧等；他证兼痧，如伤寒兼痧、疾喘气急兼痧、劳弱兼痧、疟疾兼痧、胎前产后痧等。凡此种种，《痧胀玉衡》中均对其证治予以专门详述，尤其在书中所载医案中有生动体现。《痧胀玉衡》录有郭氏经治的212则医案，这些医案是郭氏系统医药理论与丰富临证经验的集中反映，具有较高的学术水平，足资痧症研究者与临床医生借鉴。因此本文将散见于书中的医案辑出并加以集中整理，分为外感、痘疹癍毒、杂病、疮疡痈肿、妇人、小儿、眼耳口齿等7类，各类中的相似病证又接近排列，作为附录2列于文后，以供参考。 《痧胀玉衡》卷下“备用要方”篇载录治痧方剂65首，各方的说明涉及功效主治、组成、制法、用法、 用量、加减、注意事项等，颇有个人心得。如论服药之温凉时，认为痧症总系实热邪毒之气壅胀，故强调汤药应以冷服为原则，否则极易引起变症，使病情恶化。其间又可有细分之处：“痧无食积、瘀血而痧气 壅盛者，冷服。痧气壅阻于食积，而无血瘀者，稍冷服。痧有毒盛而血瘀者，微温服。”⒅ 甚至对汤药的温凉程度都作了量化的细致说明：“饮汤规则：云稍冷者，九分冷一分温也；云微冷者，八分冷二分温也； 云微温者，冷者四分二三，温者四分之一也。”⒆ 治痧方剂的具体运用在书中论述部分亦有所见，如“痧分表里辨”篇叙荆芥汤、藿香汤用于痧入于半表半里，陈皮紫朴汤、棱术汤用于痧入于里，牛黄丸、三香丸、救苦丹用于痧毒入深昏迷之救急等，但总的来说所涉不多，其个中奥秘还需从郭氏的大量医案中去细心揣摩体味。 1．痧症的禁忌 主要是禁饮食温热。如热汤、热酒、热粥及其它温热饮食等，不论患者体质虚实或是否有兼夹之症，均在所禁。这是由于患痧后进食温热，易与痧毒结成痧块，导致病情复杂而难于治疗。 需要注意的是，在经过治疗病情有所缓解但尚未痊愈时，仍要守此禁忌，否则很容易导致痧症复发加重，“如在表者已刮，在中者已放，而在内者少有 未消，一吃米饭或热汤、热酒，痧毒即复，由内而攻表，遂遍周身；如在内者已治，在中者已放，而在表者未刮，即复由外而攻内；若表里具尽治矣，而在中者未放，亦复传遍表里。”⒇ 此时除禁食温热外，还不可进食过早，以免食物与未尽之痧毒相裹，结于胸腹而难以解散，可视情况以忍耐一二日为宜。另外，痧气未尽，也不宜服用参、芪等甘辛温热大补之类的方药，否则可能助长残余痧邪之势。 2．痧症病愈后的调理 要注意饮食清淡，勿过油腻，对此郭氏举僧人为例说：“更见禅僧痧胀，愈后不复再发，以无荤腥故也。自今而后，凡遇痧患得愈者，当知所戒，即无屡发之患。”（21） 一般而言，慢痧的病情相对较轻，预后较好。但如果迁延失治，或放痧数次不愈而痧毒不尽，或犯禁忌误饮热汤、热药等，则痧毒攻坏脏腑可致内溃，预后转恶。所以即使是慢痧，也不应忽视，而须予以及时妥当的治疗，即郭氏所谓“慢痧必须速治”（22），而且“治痧当绝其根”⒇。至于紧痧、闷痧等凶症，预后不良。《痧胀玉衡》中列举了一些症候，如痧发而见四肢肿痛、胁肋痛、心胸高起如馒头、心胸左右一 点痛、背心一点痛、腰肾一点痛、角弓反张、鼻如烟 煤、舌卷囊缩、环目黧黑者，以及头汗如珠，喘而不休；昏迷不醒，放痧不出，服药不应；痧块大痛，服药不应等，认为均属所谓“难治”、“不治”、“死”的凶症，这类说法应当在临证实践中加以参考验证。 郭氏治学强调辨证论治，尤其重视制方施药时的“三因制宜”。如说：“至于风气之强弱，年岁之多寡，精力之厚薄，必须以己为断，然后原疾量药，贯微彻幽；度节气而候温凉，参脉理而合轻重，始乃取应如神，捷于桴鼓。不然，卤莽从事，是犹南辕而返北辙也，乌可得哉!”（23)。这是强调“因人制宜”与“因时制宜”。又说：“余近地气禀柔弱，故方中分两，从乎减少，便能取效。”⒆“若遇西北风高土燥之地，刚强勇壮之人，其分两必须加倍，或加二倍三倍，方能有效。”⒆“其中分数，如遇西北强壮人，当加一二三倍，不可执一。”(24)这是强调“因地制宜”。 《痧胀玉衡》是中医古籍中第一部比较系统的痧症专著，内容丰富，说理明晰，堪称痧胀全书，首次较为系统地总结了历代以来有关痧症辨治的基本理论与实践经验，为后世所本，流传颇广，对相关学术的发展产生了较大影响。 参考文献 1-24参考 郭志邃《痧胀玉衡》清康熙十四年乙卯 刻本．
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