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Classification of the Superior Petrosal Veins and Sinus Based on Drainage Pattern 背景：近期有关岩上窦和岩上静脉损伤导致的并发症的报道越来越多，迫切需要加强对岩上窦和岩上静脉等相关解剖研究。 目标：研究岩上静脉解剖、大小、引流区域、属支，以及岩上窦的变异。 方法：桥小脑角解剖灌注尸头，3-D多重影像融合成像。 结果：岩上窦和岩上静脉依据解剖属支、走行路径及引流范围分为4组：岩骨型、中脑后型、脑桥中脑前型、小脑幕型。岩骨型为最多见类型，其属支最大，小脑脑桥裂静脉（vein of the cerebellopontinefissure）经常出现在绒球上池（suprafloccular cistern），后者位于小脑中脚外表面的绒球上面。静脉造影检查时，岩上窦内部或外部的缺如率高达40%。 结论：应尽量保留岩上静脉和其主要属支即小脑脑桥裂静脉。如岩上窦内侧或外侧部分缺如，在其基础上损伤岩上窦可导致岩上静脉引流通路消失。由于经岩骨入路时需要结扎岩上窦，术前需要对岩上窦做详细评估。 关键词：显微解剖，乙状窦后入路，岩上窦，岩上静脉，三叉神经，静脉闭塞
来源：Operative Neurosurgery 10:357–367, 2014 DOI:10.1227/NEU.0000000000000323
在一些CPA区手术如三叉神经微血管减压术、听神经瘤或岩骨尖脑膜瘤手术中，岩上静脉经常阻挡手术通道。有报道说岩上静脉可以牺牲以获得足够的手术暴露，但是近期报道其导致并发症甚至死亡的情况越来越多。每支岩上静脉经常由多个属支汇合而成一支粗大的静脉，进入岩上窦，所谓岩上静脉即岩静脉或Dandy静脉。岩上静脉引流入岩上窦的模式早先已经有详细报道，但有关研究仍需深入，涉及静脉走行通路、引流区域、以及眼上静脉属支范围及岩上窦的解剖变异等，以期减少术后相关静脉并发症。
METHODS 方法： 选取30侧CPA标本（10例成年男性和5例成年女性，年龄43-83岁，平均年龄68岁），术前均经DSA或3-D DSA证实的颅内幕上未破裂动脉瘤或颈动脉狭窄，均排除后颅窝血管性畸形或静脉闭塞性疾病。采用西门子双平面血管造影系统（AXIOM Artis dBA）获得椎动脉和颈动脉血管静脉期成像，GE公司CT（Optima CT660Pro）和MRI（Signa HDxt 1.5T）扫描，所得数据进入GE独立工作站（Advantage Workstation Volumeshare4XT），采用体积扫描法获得3-D融合图像。由两名神经外科医师分别独立分析图像，确认岩上静脉进入岩上窦的数目和位置，岩上静脉每个分型中最大引流属支的大小和出现频率，以及岩上窦的解剖变异情况。选取8侧灌注较好的CPA标本，进行放射学分析，其中动脉灌注为红色，静脉灌注为蓝色硅胶。
RESULTS 结果： 在30侧3D融合图像中，岩上静脉通过1-3支桥静脉汇入岩上窦（图1、2）。岩上静脉在23侧CPA标本中出现1支（77%），6侧出现2支（20%），1侧出现3支（3%）。在所有观测的CPA标本中，小脑桥脑裂静脉单独或联合其他属支形成一支岩上静脉。在岩上静脉为1支的标本中，其来源为小脑桥脑裂静脉；在岩上静脉为2-3支的标本中，其中一支来源于小脑桥脑裂静脉，其他属支来源于桥横静脉、桥三叉静脉、或小脑中脚静脉（图1、2）。岩上静脉汇入岩上窦的位置可分为：内侧型、中间型、外侧型。分组标准为：位于内听道上部的为中间型，位于内听道内侧的为内侧型，位于内听道外侧的为外侧型。通过放射学观察所有30例尸头的38侧CPA标本中，内侧型为13侧（34%），中间型为12侧（32%），外侧型为13侧（34%）。
图1. 岩上静脉的分类。A，左侧乙状窦后入路显露。小脑桥脑裂静脉发自绒球上池，收纳多个属支，包括桥脑三叉静脉及桥横静脉，共同汇成岩上静脉。B，另外一例左侧CPA标本，显露岩上静脉4个主要属支：小脑桥脑裂静脉、桥横静脉、桥脑三叉静脉及前外侧缘静脉。桥横静脉和小脑桥脑裂静脉一起形成岩上静脉（红色箭标），汇入岩上窦。C，4种引流类型：岩骨型（红色）、中脑后型（绿色）、桥脑中脑前型（蓝色）、小脑幕型（黄色）。绒球上池位于绒球上外侧。D，4种引流类型中最大引流静脉：在岩骨型为小脑桥脑裂静脉（红色），桥脑中脑前型为桥横静脉（蓝色），中脑后型为桥脑三叉静脉（绿色），小脑幕型为前外侧缘静脉（黄色）。在大多数的CPA标本中，这些静脉汇合成单支岩上静脉，但其中每个属支均可能作为另外一支岩上静脉单独汇入岩上窦。插图显示绒球上池位于绒球上外侧，岩骨和斜坡后裂结合处，小脑桥脑裂上下臂之间。E，左侧小脑岩骨面，显示4种引流类型。桥横静脉和小脑桥脑裂静脉分别汇入岩上窦，形成2支岩上静脉。小脑桥脑裂静脉在汇入岩上窦之前，收纳前外侧缘静脉及桥脑三叉静脉。该图再版得到Matsushima及出版社许可。F,3D多模式融合成像显示小脑岩骨面。可见2支岩上静脉汇入岩上窦。桥横静脉及小脑桥脑裂静脉（红色箭标）汇合形成1支岩上静脉，另1支岩上静脉由桥脑三叉静脉形成，直接汇入岩上窦。Ant,前；Bas,基底；Cer,小脑；Cer. Med.小脑延髓；Cer. Pon.小脑桥脑；Chor.Plex.脉络丛；Cist,脑池；CN，颅神经；Fiss,裂；Flocc,绒球；Inf.下；Lat,外侧；Marg,缘；Mes,中脑；Mid,中；Ped,脚；Pet,岩骨的；Pon,脑桥；Mes,中脑；Pon Trig，脑桥三叉的；Post,后；Postcliv,岩骨后的；Sup,上；Sup Flocc,绒球上；Tent,天幕的；Trans,横；V,静脉。 引流分组
岩上静脉基于引流区域的不同可分为4组：1、岩骨型，其属支引流第四脑室、延髓外侧、小脑中脚、小脑岩面面向颞骨后部的区域等；2、中脑后型，其属支引流小脑中脑裂位于中脑后面及小脑临近区域；3、桥脑中脑前型，其属支引流中脑及桥脑前部区域；4、小脑幕型，其属支引流小脑天幕面及小脑岩面上部（图1C及1D）。各分组的主要来源属支的面积大小及分布频率参见表1。 最大引流分组为岩骨型，其最大引流属支是小脑桥脑裂静脉，平均直径为2.1mm，为岩上静脉的最大属支，与文献报道一致。小脑桥脑裂静脉由多个静脉分支组成，包括：岩骨裂静脉、小脑中脚静脉及小脑延髓裂静脉，后者主要位于绒球上部或外侧（图1）。岩骨及斜坡后小脑裂隙与小脑桥脑裂的上下臂形成一个位于绒球上外侧的蛛网膜下池，即绒球上池（图1A和1D）。小脑桥脑裂静脉由绒球上池发出，具体位于小脑中脚侧面，绒球和小脑桥脑裂上臂之间，经由面神经、前庭神经及三叉神经腹侧，直接汇入岩上窦。在其他3组，小脑桥脑裂静脉常与其他引流静脉汇成一支共同主干，继而引流入岩上窦（图1D）。小脑延髓裂静脉发于蚓结节和蚓垂的外侧缘，沿第四脑室外侧隐窝外侧走行，于绒球外侧汇入小脑桥脑裂静脉，或于绒球内侧沿小脑中脚上升，汇入小脑中脚静脉，继而汇入小脑桥脑裂静脉（图2B和2D）。小脑桥脑裂静脉不仅引流小脑岩面（面向颞骨后部表面），也通过小脑延髓裂静脉、小脑中脚及下脚静脉引流第四脑室周围及延髓外侧区域（图2A-2D）。 第二大类分组是中脑后型。其引流小脑中脑裂边缘区域，最大属支即桥脑三叉静脉（pontotrigeminal vein），由中脑外侧静脉和小脑上脚静脉汇合而成。桥脑三叉静脉发于小脑上脚和中脚的外表面，穿行于小脑中脑裂，沿三叉神经嘴侧，常汇入小脑桥脑裂静脉，罕见情况下，直接汇入岩上窦（图2C和2D）。在较多情况下，其直接汇入小脑桥脑裂静脉，后者走行很短距离即汇入岩上窦（图1和2）。桥横静脉和一些半球上静脉经常汇入桥脑三叉静脉。在绝大多数CPA标本中，该组静脉经由中脑外侧静脉或小脑上脚静脉向上与Galen静脉及其属支相沟通（图2E）。在少数CPA标本中，桥脑三叉静脉通过位于小脑幕边缘的发育较短的一支天幕窦汇入岩上窦。
脑桥中脑前型，引流脑桥外侧及部分邻近中脑的区域，其最大属支是桥横静脉，后者在多种水平于脑桥前表面横向穿过。最大的桥横静脉常位于桥脑中部水平，与脑桥中脑前内侧静脉相吻合，引流入小脑桥脑裂静脉或桥脑三叉静脉（图1和2）。在5侧CPA标本中观察到，桥横静脉不与岩上静脉吻合，直接引流入岩下窦上部。
最小的引流类型是小脑幕型，其引流小脑天幕面的外侧和相邻的部分小脑岩面。改型引流规模很小，在部分CPA标本甚至无法在静脉期观察到。其最大属支，即前外侧缘静脉（anterior lateral marginal vein），沿着小脑天幕面外侧缘走行（图1）。在部分CPA标本中，观察到该静脉引流入中脑后型静脉组，或通过半球上静脉与横窦相沟通。
在大多数CPA标本中，岩上静脉由小脑桥脑裂静脉单独或与其他静脉分支汇合后组成（图1D），这些分支静脉包括：桥脑三叉静脉、桥横静脉、前外侧缘静脉等，均在岩上窦附近汇入小脑桥脑裂静脉，成为岩上窦的终末属支（图1D）。
图2 岩上静脉属支。A，左侧小脑岩骨面及脑干前外侧的前面观。小脑桥脑裂静脉发自绒球上池，收纳岩骨、小脑延髓裂及小脑中脚静脉引流。B，尸头标本后面观。小脑延髓裂静脉，收纳第四脑室周围结构静脉血，走行于小脑中脚下部，直接汇入小脑桥脑裂静脉。桥脑三叉静脉和小脑延髓裂静脉汇合形成岩上静脉。C，与图A显示相似的3D多模态融合成像。小脑桥脑裂静脉和桥横静脉（红色箭标）汇合形成1支岩上静脉，脑桥三叉静脉作为另外1支岩上静脉直接汇入岩上窦。D，与图B相似的3D多模态融合成像。小脑延髓静脉和岩骨裂静脉汇合成小脑桥脑裂静脉，后者与脑桥三叉静脉形成2支岩上静脉，分别直接汇入岩上窦。E，左侧CPA及小脑中脑裂的外侧观，显示中脑后型引流。桥脑三叉静脉作为其主要引流属支静脉，收纳中脑外侧静脉和小脑上脚静脉引流。脑桥三叉静脉和小脑桥脑裂静脉（红色）汇合形成单支岩上静脉。大的中脑外侧静脉与Galen静脉系统存在吻合。F，小脑岩骨面及2支岩上静脉的前外侧观。外侧岩上静脉是小脑桥脑裂静脉的延续，内侧岩上静脉是由小脑中脚静脉形成。Cer,小脑；Cer Med，小脑延髓；Cer Pon，小脑桥脑；Cist,池；CN,颅神经；Fiss,裂；Flocc，绒球；Inf,下；Lat,外；Mes,中脑的；Mid,中；Ped,脚；Pet,岩骨的；Pon,脑桥；Pon Trig,桥脑三叉；SCA,小脑上动脉；Sup Flocc,绒球上；Trans,横；V,静脉。
图3 3D多模态成像显示岩上静脉引流入岩上窦的汇入点。A，内侧型，岩上静脉在内听道口内侧汇入岩上窦。B，外侧型，岩上静脉在内听道口外侧汇入岩上窦。AC,听；Inf,下；Meat,口；Pet，岩骨的；Sig,乙状；Sup,上；Trans,横；V,静脉。 岩上窦
岩上窦可分为内侧型、外侧型和完整型，分别基于其汇入海绵窦、横窦-乙状窦结合处、或两者均有。岩上窦与海绵窦和横窦-乙状窦结合处均相沟通者有18侧CPA标本（60%，完整型，图4C），仅引流入横窦-乙状窦结合处者11侧（37%，外侧型，图4A和4D），仅引流入海绵窦者1侧（3%，内侧型，图4B和4E）。
图4 岩上窦3种类型。A和D，外侧型，岩上窦向外侧引流，向内侧与海绵窦没有沟通。这种类型岩上窦及岩上静脉，在经岩骨入路手术时，如外侧部分岩上窦闭塞，可能失去其引流通路。B和E，内侧型，岩上窦与横窦-乙状窦结合处没有沟通，仅向内侧引流。C，完整型，岩上窦走行在小脑幕缘结合处，海绵窦后端与横窦-乙状窦结合处之间。Ac,听；Inf，下；Int，内侧；Meat，口；Pet，岩骨的；Sig,乙状的；Sup，上；Trans，横；V，静脉。 讨论
岩上静脉
岩上静脉分为4型，岩骨型最大，其最大属支是小脑桥脑裂静脉。其初始段属支首先常汇入位于小脑中脚外表面，绒球和小脑桥脑裂上臂之间的静脉。位于CPA上部的肿瘤，如岩尖脑膜瘤，常包裹岩上静脉及其属支，使其难以安全暴露。绒球上池可以很好的定位小脑桥脑裂及其属支。沿其走行分离并游离该静脉与蛛网膜，可以减少在小脑牵拉过程中拉扯和撕裂其属支的风险。
牺牲岩上静脉可导致静脉并发症。我们观察到在一例岩尖脑膜瘤术后次日，出现出血性静脉小脑梗死（图5），在该例肿瘤切除过程中，小脑桥脑裂静脉闭塞可能是术后并发症主要原因，虽然很难排除其他因素如对小脑过度牵拉。
图5 乙状窦后入路切除脑膜瘤，术后小脑出血性梗死。A，术前MRI提示左侧CPA区直径约17mm的岩尖脑膜瘤。B，经乙状窦后入路暴露肿瘤，小脑桥脑裂静脉被肿瘤向后部压迫。C，术中切除肿瘤前以吲哚箐绿ICG静脉成像确认静脉内血流。D，术中切除肿瘤时，损伤静脉，出血很快采用速即纱（爱惜康）和纤维蛋白胶控制。E，尽管努力保留相关血管，术中关闭硬膜前吲哚箐绿静脉成像确认，小脑桥脑裂静脉未见血流通过。F，术后次日，头部CT平扫显示小脑出血性梗死。AICA，小脑前下动脉；Cer Pon，小脑桥脑；CN，颅神经；Fiss，裂；Pet，岩骨的；Pon Trig，脑桥三叉；Sup，上；V，静脉。
Koerbel等报道在岩尖脑膜瘤手术中，岩上静脉牺牲的概率约30%。其中9例术后并发症，包括1例小脑水肿合并脑室扩大，需行分流术，1例大脑脚幻觉症（peduncular hallucinosis）。Koerbel建议牺牲掉的岩上静脉越大，术后并发症几率越高。Zhong报道在三叉神经痛微血管减压术中采用临时静脉闭塞实验，同时监测脑干听觉诱发电位和三叉诱发电位，辅助决定岩上静脉是否可以牺牲。5例患者中有3例术中实验阳性者，牺牲掉岩上静脉后术后出现严重小脑水肿。Zhong总结出建议，与岩上静脉直径较小者相比，岩上静脉直径大于2mm者如牺牲掉，术后并发症增加。在三叉神经痛微血管减压术中，岩上静脉属支不但妨碍神经暴露，有时亦直接作为责任血管压迫三叉神经。桥横静脉是三叉神经痛中最常见的责任静脉。亦有报道其他静脉，如小脑中脚静脉、小脑桥脑裂静脉及桥脑三叉静脉等作为责任血管压迫三叉神经导致三叉神经痛。
在选择牺牲岩上静脉以获得足够的手术暴露之前，应尽最大可能保护岩上静脉的完整。在乙状窦后入路中，半透明的蛛网膜外层及蛛网膜小梁经常阻碍岩上静脉及其属支的早期暴露。术者现在有种趋势，在首先看到岩上静脉阻碍病变暴露时，总是试图用双极电凝闭塞并切断位于蛛网膜中的岩上静脉，以增加手术暴露。这种操作可能导致非必要性的静脉梗塞。最好的办法是首先释放脑脊液，随着脑脊液释放，蛛网膜外层向内塌陷，在岩上静脉汇入岩上窦的近端形成一个项圈，此时，最好能打开外层蛛网膜，分离蛛网膜小梁到岩上静脉。在暴露蛛网膜内层后，静脉属支清晰可见，可以决定下一步如何处理静脉。此时，通过处理岩上静脉及其属支可以进一步处理病变。在肿瘤手术或三叉神经减压术中，如果岩上静脉及其属支仍然阻挡手术通路，可以牵拉或插入某些材料使岩上静脉远离术野，而不至于牺牲岩上静脉。通过显微剥离子轻柔牵拉静脉，可以在不牺牲大静脉的前提下获得足够手术暴露，手术策略如转位技术，包括缝合或悬吊岩上静脉，仍然充满争议，这时很难决定是否可以牺牲岩上静脉及其属支而不出现并发症。如静脉牺牲不可避免，最好能首先试图仅仅牺牲 某一属支，而不是全部岩上静脉，进而评估是否获得足够暴露。如决定牺牲某一静脉属支，尽量选择获得最大暴露所必需的静脉属支，这点非常重要。三叉神经后部拴系岩上静脉的主要静脉属支是桥横静脉，其常常沿三叉神经下内侧上升到与岩上静脉汇合。分离桥横静脉可使岩上静脉从神经上抬离。另外，桥横静脉在脑桥腹侧存在丰富的吻合。前面提到，岩上静脉的大小及闭塞属支的不同可以有助于预测术后是否存在并发症。如果术中分离时出现岩上静脉小的撕裂或开口，缺口可通过小片的止血材料或碾碎的肌肉修补，同时保证通畅。虽然得益于CPA区丰富而复杂的静脉吻合存在，岩上静脉及其属支的闭塞很少导致小脑肿胀或静脉梗死，我们仍应通过各种努力尽可能保证这些重要静脉的通畅，包括岩上静脉及其属支，尤其是最大属支---小脑桥脑裂静脉。
有报道的岩上静脉闭塞后并发症不仅包括小脑病变，亦有脑干受累，包括大脑脚幻觉症（peduncular hallucinosis），后者最早由Lhermitte报道描述，van Bogaert命名，与脑干相关的经典病变，包括生动、色彩丰富、形成良好的视觉幻觉，且被病人视为虚幻。我们希望在将来的研究中，可以进一步区分哪种类型的并发症与每种静脉分型的梗塞相关。
我们发现，在几乎所有的CPA标本中，小脑上动脉与岩上静脉及其属支相互缠绕（图1A和2B）。推测某些被认为是与静脉梗死相关的岩上静脉牺牲后并发症，其实是由于小脑上动脉主干闭塞所致，后者经常隐藏在闭塞的岩上静脉后面蛛网膜内。小脑上动脉主要分支与岩上静脉之间经常出现缠绕，使术者在病变暴露过程中分离蛛网膜的过程更加重要。
岩上窦
岩上窦走行在小脑幕与岩骨嵴接合处，海绵窦后端到横窦-乙状窦结合处。血管造影提示岩上窦内血流方向为向内侧引流。岩上窦是岩上静脉主要引流通路，但却很少考虑到其解剖变异。本研究揭示约40%岩上窦存在内侧或外侧部分的先天缺失。
在颅底手术入路如经岩骨前或岩骨后入路中，常规切断岩上窦，进而分离天幕和打开脑干面硬膜。岩上窦牺牲后的风险得到越来越多的关注，促进经岩骨入路获得改进，以避免切断岩上窦。Hafez等通过分离岩上窦与岩骨嵴，而不是简单的闭塞或切断岩上窦，多可获得足够的手术暴露以利于岩斜区脑膜瘤经岩骨入路切除。
在约40%的CPA标本中，岩上窦内侧或外侧缺如，如果残余部分静脉闭塞，岩上静脉可能失去其引流通路。在存在闭塞岩上静脉或岩上窦的手术中，术前评估静脉引流模式不仅包括岩上静脉，亦应包括岩上窦。本研究中采用经导管静脉造影术分析静脉属支，随着放射学技术进步，CT及MRI静脉成像使术前评估静脉引流类型更加微创。
结论
本研究通过尸头标本和3D多融合成像技术，分析岩上静脉及其属支和岩上窦的解剖，明确了4种类型的岩上静脉引流模式。该分型方法有助于研究区分4种不同类型的并发症。岩上静脉最大属支，即小脑桥脑裂静脉，经常出现在绒球上方，绒球上池内小脑中脚的外表面。由于牺牲大的岩上静脉及其属支可能导致严重并发症，即使这种并发症几率很小，仍有必要努力保留该静脉，尤其是小脑桥脑裂静脉。岩上窦闭塞可能导致岩上静脉引流通路消失，主要出现在岩上静脉内侧或外侧缺乏者中，约占所有分析CPA标本的40%。因此，经岩骨入路术前应仔细评估岩上窦内的血流方向，因该入路可能导致岩上窦闭塞。
评论
首先祝贺作者有关岩上静脉及岩上窦引流模式分型的研究，作者在文中指出，岩上静脉在显微血管减压手术中经常可见，可能阻碍三叉神经或其他潜在压迫因素的显露与，岩上静脉及岩上窦可能阻碍岩尖病变的暴露。岩上窦或岩上静脉的牺牲可能不会对患者带来害处，但术者并不是每次都如此幸运，偶尔会给患者带来致命并发症。 作者通过尸头解剖及影像学研究增加我们对岩上静脉及其属支和岩上窦的引流模式的了解，该研究详细，所提供图片合适并且质量很高。也许在将来会有包括作者在内的研究人员，将该研究应用于临床，进而分析出哪些情况下牺牲这些结构会带来相应并发症。 Khaled Aziz Brandon Chew Pittsburgh, Pennsylvania
作者细致描绘出岩上静脉及岩上窦相关复杂的静脉结构，为CPA及岩斜区手术提供了有用的解剖参考。使我们再次认识到在显微外科手术中，应尽最大可能保留静脉及静脉引流通路，避免可怕的术后静脉梗死并发症。术前仔细分析血管造影，尤其是DSA静脉期及MRV，明确静脉引流模式，这点对颅底手术非常重要，包括经岩骨入路时结扎切断岩上窦，颈静脉孔入路时结扎乙状窦和颈内静脉。在病理状态下，如颈静脉球瘤和硬脑膜动静脉瘘，正常顺行静脉通路可能闭塞，异常静脉通路可能存在。在大多数CPA肿瘤，如脑膜瘤和听神经瘤，手术切除可以通过蛛网膜外模式完成，保留岩上静脉。三叉神经痛显微血管减压术，术者可能需要切断岩上静脉，获得更好的暴露，包括对三叉神经根部的更好显露。这种情况下，我建议尽可能靠近天幕分离静脉，以保留尽可能多的岩上静脉引流属支。同样的，术中如果牺牲掉一支静脉，就不要再牺牲其他静脉，否则，会增加静脉梗死的风险。 James K. Liu Newark, New Jersey 原作者: Ken Matsushima, MD 等；通讯作者：Albert L. Rhoton, Jr, MD* 编译者：李耀华，博士，天津医科大学总医院神经外科,天津市神经病学研究所 审校：张建宁，教授，天津医科大学总医院神经外科,天津市神经病学研究所 |
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