国际睡眠日 | 神经康复 · 脑卒中后的睡眠障碍

和顺本真 2017-04-04

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主要内容

流行病学
分类
发病机制
睡眠-觉醒障碍治疗

图片来源：theglobaldispatch.com

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睡眠障碍的流行病学

脑卒中患者的睡眠障碍：你尚未注意到的危险

卒中即通常所说中风，是一种脑血管突发意外疾病，由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所致。临床分为缺血性卒中和出血性卒中。
卒中是人类的第二位死因，在中国为首位死因。我国目前卒中患者超过700万，居血管性疾病之首。
1991年Kapen等首次报告卒中患者睡眠呼吸不良事件发生率较高。50％-70％卒中患者存在与睡眠相关的呼吸障碍，其中90％患者为阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。卒中合并OSA患者的神经功能缺损严重，住院及康复时间长，卒中复发及病死率增加。
2011年美国心脏及卒中协会已将睡眠呼吸障碍列为卒中一级预防的危险因素。

图片来源：itamar-medical.com

脑卒中后睡眠障碍在临床上常有以下几种表现：

入睡困难，入睡时间长达30~60分钟，伴焦虑及烦躁等症状；
有的表现为清晨觉醒时间比正常时提前1h 以上，且早醒不能再度入睡；
部分患者表现为睡眠颠倒，白天睡眠和夜间清醒的症状；
也有的是睡眠维持障碍，睡眠时间短，<5小时或中途觉醒3>

脑卒中患者发生睡眠障碍的时间，常出现在脑卒中的急性期。发病时有意识障碍患者，多在清醒后3天内发生睡眠障碍；发病时无意识障碍的患者，在发病后3~5 天易出现睡眠障碍，有的患者在发病4~14天内出现睡眠障碍。有研究显示，脑卒中后3~4 个月内，脑卒中后睡眠障碍的发病率最高，一般持续时间10 个月左右，部分患者持续时间较短，约1 个月，部分患者长达3个月，甚至终身。

图片来源：khironhouse.com

卒中与睡眠障碍“难舍难分，互为因果”

卒中患者睡眠障碍高发，严重影响预后，如不及时干预会导致心脑血管疾病，影响卒中患者康复。
长期失眠的人也容易出现脑卒中。研究表明，长期失眠的人发生脑卒中的风险比非失眠者高出54%。

脑卒中不同分期睡眠结构的变化

卒中急性期睡眠结构的变化

在卒中急性期，生理性睡眠结构常常遭到严重破坏。多导睡眠监测显示卒中急性期患者的睡眠结构发生显著改变，如总睡眠时间减少、睡眠效率降低、入睡潜伏期延长，以及可能出现的非快速眼动睡眠和慢波睡眠减少等。

卒中恢复期睡眠结构的变化

在卒中急性期，存在着严重的睡眠结构的改变，而度过急性期之后，睡眠结构则逐渐趋于正常。处于缺血性卒中恢复期的患者与正常人群在睡眠效率、睡眠时间等方面无明显差异。

图片来源：belmarrahealth.com

睡眠障碍的分类

呼吸相关性卒中后睡眠障碍

睡眠呼吸障碍与卒中关系密切，相互影响。有研究表明，睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）与卒中发生及其严重程度呈正相关，而卒中的发生会增加SDB风险。临床流行病学调查显示，在卒中患者中并发SDB超过50%，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）为主，美国心脏协会及美国卒中协会也将SDB列为卒中一级预防的危险因素，OSA的治疗不仅可以消除卒中的危险因素，还有助于恢复卒中后的神经功能缺损，改善卒中的预后。

图片来源：gdougalldental.com.au

非呼吸相关性卒中后睡眠障碍

失眠：失眠的发生率与卒中后残疾的发生率呈正相关。在双侧丘脑缺血性卒中患者中经常发生严重失眠，目前认为这种严重失眠是由于下丘脑的损害造成。
日间过度嗜睡：卒中患者发生的日间过度嗜睡，通常认为是患者在夜间正常睡眠之后白天产生不可抗拒的睡意（即使在如吃饭或者工作时）。过度嗜睡的典型病变位于双侧旁正中丘脑处，同时会伴有淡漠，运动能力减弱，垂直凝视麻痹，以及记忆能力减弱和幽默感的缺失。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征也可以导致的日间过度嗜睡，是卒中患者常见的嗜睡类型。
发作性睡病：伴随或不伴随猝倒发作的发作性睡病都可能继发于卒中。
与睡眠相关的运动障碍：不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）和周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）。
RLS是指静息状态下出现难以名状的肢体不适感，而迫使肢体发生不自主运动。
而PLMD通过多导睡眠图监测来确诊，表现为胫骨前肌有节律地收缩，每隔5-90s发作一次，每次运动持续0.5-10s，而且主要发生在前半夜。与卒中相关的RLS/PLMD主要在皮质下结构损害的患者中发生，如基底节、脑桥和丘脑外侧区。
异态睡眠：异态睡眠是一种以睡眠期行为异常为特征的现象，它可能发生在任何阶段的睡眠或者睡眠觉醒转换间隙，而并不激活运动、感觉或者自主神经系统。异态睡眠包括了梦魇、睡惊症、睡行症、梦语症、错乱觉醒、磨牙、睡瘫症及快速眼动睡眠行为障碍（rapideye movement sleep behavior disorder，RBD）。
RBD指以丧失快速眼动睡眠期肌肉迟缓并出现于梦境相关的复杂运动为特征的发作性疾病。RBD是唯一有报道显示与卒中存在前后关联的异态睡眠。病案显示患者卒中后脑桥被盖区的损伤继发了RBD，同时伴有猝倒症状。

脑卒中后睡眠障碍发生机制

睡眠相关卒中部位

与睡眠机制相关的脑解剖结构，分布范围较为广泛，脑卒中发生后，卒中的脑组织发生了病理生理变化，导致脑功能发生相应的改变；脑卒中的性质方面，也和睡眠障碍的发生有一定关系，脑出血患者睡眠障碍发生率较脑缺血患者的睡眠障碍发生率高。

既往研究发现，与睡眠有关的解剖结构范围较大，脑卒中如果损害此部位，睡眠障碍发生的可能性增加,，控制睡眠的解剖结构包括上行网状激动系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等。

有研究报道,脑卒中部位与睡眠障碍的相关性大小，依次为大脑半球、丘脑、基底核和脑干。左半球脑卒中比右半球脑卒中睡眠障碍发生率高。脑桥顶盖部内侧受损，是导致睡眠周期减少的原因。调节睡眠昼夜节律的生物钟是下丘脑视上核。脑卒中损害大脑皮质下，丘脑或第三脑室侧壁会出现持久昏睡的症状。

失眠发生机制

双侧丘脑缺血性卒中患者中经常发生严重失眠，目前认为这种严重失眠由于下丘脑的损害造成；对于大脑半球卒中致失眠的确切机制尚未明了，目前认为可能的机制有睡眠相关神经核团的损害、神经内分泌以及细胞代谢异常改变、精神心理因素、医源性因素以及社会环境等综合因素。血管受损与脑卒中睡眠障碍，脑缺血后患者在睡眠时血流速度、血容量、脑血流量降低,导致正常睡眠及觉醒功能的正常运行受到影响，出现入睡困难、觉醒增多、睡眠表浅和睡眠总时间减少等症状。与此同时，脑卒中导致病变对侧或病变同一侧的脑血管痉挛，此时引起颅内动脉氧分压的降低，严重影响了与睡眠有关的脑组织的供氧，引发脑组织功能异常。

年龄和心理因素

资料显示，70 岁以上脑卒中患者易引发睡眠障碍。也有研究发现，50 岁以下的脑卒中患者，睡眠障碍的发生显著增多。除病理生理因素影响睡眠质量，还加上失语肢瘫的功能障碍，影响了自我形象，引起患者的悲观焦虑以及恐惧等消极情绪的出现。加之患者家庭以及生活环境变化、生理和病后心理等多个因素综合影响，导致患者失去心理平衡，加重睡眠障碍的发生，部分出现抑郁。

性别、固有疾病和个体的差异

脑卒中后的女性较男性更易发生睡眠障碍。同时不少脑卒中患者，发病前多有动脉硬化；另外，随患者年龄增加，动脉硬化及神经细胞退变情况加重，因而睡眠障碍率越高。脑卒中患者心理负担加重造成入睡困难和睡眠紊乱，外加女性的生理特点和心理特点。部分脑卒中患者固有疾病,如重大慢性疾病、车祸等导致运动障碍、肢体疼痛、夜间疼痛性抽搐、肌强直或肌紧张，这样产生了行动不便和起床困难。患者发病前身体健康状况，个体的遗传因素以及脑卒中患者的健康情况有一定关系。

失眠的分类

DSM-5分为3种：
睡眠发生性失眠（起始失眠，涉及在睡眠时的启动困难）、睡眠维持性失眠（中段失眠，涉及整夜频繁或长时间觉醒）、末段失眠（涉及提早醒来而不能再入睡）。
ICSD-3分类：
慢性失眠障碍（病程超过3个月）、短期失眠障碍（病程小于3个月）、其他失眠障碍。

图片来源：Bodybuilding.com

病史、量表、仪器——主观症状的客观评估及诊断

量表评估包括：
1. 睡眠质量评估量表：PSQI 匹兹堡睡眠质量指数和 ISI 失眠严重程度指数；
2. 日间嗜睡评估量表：ESS Epworth 嗜睡量表；
3. 其他辅助量表（情绪、认知等）。
客观评估工具：
1. 多导睡眠图：睡眠障碍的评估和诊断；
2. 多次睡眠潜伏期实验：发作性睡病及日间过度睡眠诊断；
3. 体动记录仪：监控日夜节律、睡眠惊醒次数等。