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·主护平·
骨关节炎的诊治与研究进展
吕厚山孙铁铮刘忠厚
【摘要】骨关节炎。,,是影响人类健康最常见的关节疾患之一,人群发病率约为
一,是导致岁以上人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一。骨关节
炎具有临床、病理和影像学多重定义在其疾病发生与发展过程中,在全身因素和局部因素综合作用
下,关节软骨发生生化、结构和代谢改变,最终出现关节软骨软化、破溃和局部剥脱以及关节边缘骨与
软骨赘生物形成等病理改变,并引起相应临床症状骨关节炎相关的滑膜炎症是软骨基质降解产物引
起的继发性改变,滑膜炎性病变在骨关节炎的发生中不是旁观者,而是关节结构破坏的参与者,促进
了骨关节炎的病程进展。
骨关节炎的治疗目标是控制疼痛、改善关节功能和生活质量,尽可能避免治疗的毒副作用。目
前,骨关节炎缺乏治愈的手段。但是,针对患者设计的个体化治疗方案可以减轻疼痛、保持或改善关
节活动度,减缓关节功能的受损。应重视对患者的教育和康复治疗,特异性一抑制剂减少了胃
肠道副反应事件的发生。当内科保守治疗无效,而日常活动进行性受限时,应该考虑关节镜清理、截
骨术和关节置换手术等外科治疗。软骨移植、氨基葡萄糖、针对炎性因子或细胞内与炎症相关的信号
分子的生物治疗手段为骨关节炎的治疗开辟了新的研究方向。
【关健词】骨关节炎滑膜炎
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基金项目国家课题资助项目〔,
作者单位《刀知日北京大学人民医院关节病诊疗研究中心
作者简介孙铁铮,主治医师,医学博士
中国骨质疏松杂志〕川年月第卷第期卜几即,《域〕〔,
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【」五。
骨关节炎,是影响人类健康最
常见的关节疾患之一,没有明显的种族和地域差
异。在超过岁以上人群中,骨关节炎在导致长期
残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二川。基于
此项调查,骨关节炎致残比例在人群中约占
。根据年统计,在美国,骨关节炎的消耗为
巧亿美元,约为类风湿关节炎的倍,其中一半以
上消耗缘于工作丧失曰。骨关节炎较其他疾病更易
于影响老年患者的行走、上下楼梯和其他下肢功能。
因此,骨关节炎是导致岁以上人群功能残疾、造
成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一。
骨关节炎和许多疾病一样,具有多重定义。临
床上,骨关节炎包括关节症状和结构改变通常在
线上描述在病理学上,骨关节炎以严重的、局限性
软骨破坏,深达骨质为特点。在流行病学研究中,
主要通过影像学来了解关节的生物状态,包括软
骨损伤程度和骨性改变。按照骨关节炎的不同定
义,会在人群中得出不同的结论。膝关节疼痛的人
群可能与具有骨关节炎线表现的人群并不一致,
而许多具有骨关节炎线表现的人并没有症状。从
疾病预防的角度出发,最好将骨关节炎定义为既有
临床症状又有相应的影像学表现。骨关节炎的流行
病学研究重点在于发现生物学危险因素。
一、骨关节炎病因与发病机制
围绕骨关节炎疾病发生与发展的病理生理过
程,一直存在许多假说。例如,有人认为,骨关节炎
是随着人体老化而出现的不可避免的疾病,是造成
机体轻度残疾的良性病变,即使在确诊的情况下,仍
然缺乏有效的治疗手段。但是,进一步的研究表明,
机体老化过程与骨关节炎存在明显不同。虽然骨关
节炎多发生在老年人,但仅仅把它归结为关节软骨
因磨损和断裂而崩解的简单病理过程是错误的。同
样,那种认为骨关节炎是同头发变白、肌肤老化一
样,随着年龄增长而出现的不可避免的疾病的观点
也是简单的、错误的。骨关节炎在老年群体中发病
比率增高、严重程度增加可能与长期病程密切相关。
骨关节炎疾病发生与发展过程中既有全身性因
素的参与,又有局部因素作用。全身因素包括患
者的年龄、性别、遗传易感性等。全身性的因素使软
骨更易于受损伤,不易修复。这一过程涵盖许多机
制,包括生长因子和细胞因子对软骨细胞的作用以
及对软骨基质合成的影响。其他的全身因素可能加
速基质的酶性降解过程,骨源性因子对软骨和骨的
修复能力产生影响。
在全身因素存在的情况下,局部致病因素就会
在关节破坏中发挥作用。局部致病因素包括反复的
关节损伤、关节变形导致关节保护作用减弱、肥胖和
肌肉无力等。即使在患有家族遗传性骨关节炎的年
轻患者中,以上因素之间的相互作用也很明显。在
这些易感的家庭成员中,受累关节并不相同,这说明
局部的生物力学因素发挥着重要作用。
全身因素与骨关节炎
年龄与性别骨关节炎的发生与年龄密切
相关。岁之前,男性发病率高于女性,岁以
后,女性高于男性。女性的总体发生率高于男性。
在岁以后,两性骨关节炎的发病率和患病率都趋
于平缓或有所降低川。
骨关节炎的发病率随着年龄增加而增加,这种
趋势可能是一些生物因素随着年龄增加而改变的结
果,包括软骨细胞对促进修复的生长因子反应性降
低关节韧带的松弛度增加,造成关节的相对不稳,
易于受到损伤随着年龄增加,关节震荡吸收和保护
功能减弱,包括保护关节的肌力逐渐减弱和周围神
经反应的减慢。而且,关节老化还反应在分离钙
化带和非钙化带的潮线进行自我复制,向关节面方
向移动。非钙化软骨边缘变细增加了软骨基底层的
剪切力,因此增加软骨的易损性。
遗传易感性全身性,常见于老年女性,
累及手关节,包括远端指间关节、近端指间关节和第
一腕掌关节、颈椎和腰椎关节、膝关节与髓关节。一
个关节往往与其他关节骨关节炎的发生相关
联。手的不同关节例如远端指间关节和腕掌关节
同时发生骨关节炎较手和膝关节同时发生更为常
见,后者较手和髓关节同时发生常见。而且,手关节
骨关节炎的发生意味着髓、膝关节发生骨关节炎的
危险性增加,所以手骨关节炎患者应该是预防的重
点。对高比例早发性严重性骨关节炎的家系研究发
现,的发生与型前胶原的常染色体显性突变有
关。但是,在人群总体中,型胶原的异常和骨关
节炎发生的关系尚不清楚。
以上手的骨关节炎发生与遗传有关,而膝
关节骨关节炎的发生与遗传的相关性要小得多。这
中国骨质疏松杂志《碎年月第卷第期
可能因为膝关节骨关节炎的发生更多的情况下是反
复机械性损伤的结果,或者与生活方式有关,而遗传
因素作用不大。另外,女性骨关节炎的遗传易感性
较男性高。
骨质疏松症与骨关节炎等〔’〕研究表
明,在关节承受冲击负荷过程中,软骨下骨发生变形
来保护关节软骨免受损伤,所以易于发生骨变形的
人不易患骨关节炎。等人近来发现,在
项相关研究中,项证实骨质疏松和骨关节炎成
负相关。骨质疏松的患者,骨关节炎的发生比例较
低。
雌激素与骨关节炎骨关节炎往往在超过
岁的妇女中发病较高,而这个年龄段恰恰是绝经期,
一些女性患上“绝经期关节炎”,即在绝经期患上快
速进展的手骨关节炎。这种与性别和年龄相关的关
节炎与绝经后雌激素缺乏,增加骨关节炎的发病风
险有关。流行病学资料显示,雌激素替代疗法
可以显著减少髓、膝的发生川。
营养因素与骨关节炎在而骨关节
炎研究表明,维生素摄人量低的人发生膝关节骨
关节炎的风险是高摄人组人群的倍〔‘。〕。维生素
也影响着骨关节炎的发生与发展。维生素在骨中
主要以活性形式存在,骨的改建对于的疾病稳
定至关重要。髓板处的软骨对维生素发生反应,
而潮线附近肥大层的软骨细胞在维生
素的作用下维生素受体的表达增高。在
骨关节炎研究中,发现血清中一轻维生素
的水平对骨关节炎的发生没有明显影响。但是在影
像学定义的研究中,水平过低的血清一经维生
素比高水平者更容易导致影像学上的高比率
发生。
局部的生物力学因素
关节损伤与理论上,关节软骨可能因两
种形式损伤而破坏,一种是突发性创伤,另一种为反
复性活动超出了关节周围肌肉和韧带的承受能力,
造成关节软骨的损伤。
反复重复单一动作的工人和运动员,关节损伤
较为常见,主要体现在手关节上。例如,纺棉工人手
上易于发现结节〔川,因工作需要而长期蹲
着或者跪着的工人膝关节骨关节炎的发生较高。关
节的反复应用与骸关节骨关节炎的发生也有关,典
型例子是农民,他她们经常站立、弯腰、在不平整的
土地上长距离行走,搬运重物。与髓、膝关节发
生密切相关的职业还包括矿工,易于发生膝关节和
脊柱骨关节炎。
运动员的活动往往既有大的关节创伤,又有反
复的关节应用造成的损伤。随着年龄的增加,运动
员更易发生负重关节的骨关节炎,而长跑运动员易
发生髓、膝关节骨关节炎。没有证据表明散步导致
骨关节炎的发生。
正如纵向研究结果显示的一样,体
力劳动的总体水平增加发生的危险。对没有
发生的老年人随访年,发现体力劳动与影像学
的发生密切相关。这个年龄组的体力劳动包括闲暇
散步、修整花园等。老年人活动量过大将使发
生率增加倍。
体重与骨关节炎超重的人更易患膝关节骨
关节炎。体重变化较体重增加更容易影响的进
展。在的研究中,等”发现女性
体重减少磅,骨关节炎形成的风险相应减少
。近来的研究中的纵向资料研究证
实,年的体重变化与影像学上的形成密切相
关〔’〕。在膝关节的病史研究中,肥胖增加影像
学的风险,但是与疼痛的恶化和活动受限并无
明显相关。体重增加可能通过两种机制促进发
生。首先,超重增加了承重关节的负荷,促进软骨破
坏。总的来说,步行过程中,作用在髓、膝关节的作
用力约为体重的一倍。其次,肥胖可能通过代谢
过程的中间产物诱发的发生。
先天性发育异常与髓关节种少见的发
育异常,包括发育异常、先天性脱位和此一
病,与股骨头骨箭滑脱,最终将导致髓关节骨
关节炎的发生。
肌肉无力和骨关节炎在影像学上确诊膝
关节的患者不管有无症状,与非者比较,股
四头肌肌力减弱。加强肌力可以使失稳的膝关节增
加稳定性,分散负荷,减少突发冲击负荷作用关节。
纵向研究显示,下肢肌力练习可以降低膝关节
的风险,并且减缓疾病进展。在近来的临床实验中,
抗阻实验有氧练习可以中等程度的减少膝关节
的发生。关节软骨所承受的主要力量不仅来自
于体重,而且来自于为了维持关节稳定和活动的肌
肉收缩力。在正常的步行过程中这是反复冲击负
荷的典型例子,膝关节承受体重的一倍负荷,而
在跪位时,承受负荷约达体重的倍。正常个体肌
肉回路存在微小的不协调,神经一肌肉控制的微小不
协调性是否是骨关节炎发生的危险因素仍待进一步
确定。
中国骨质疏松杂志以川年月第卷第期加,州,
目前,关节在生理情况的冲击负荷下防止发生
损伤的机制引起研究者很大关注,因为关节软骨过
薄,很难有效吸收震荡。减少关节力的主要因素是
关节活动,在张力下相关肌肉拉长,软骨下骨变形。
一些看来很小的冲击负荷,例如误迈一个台阶,都被
看作是关节原发性退变的主要病原因素。一个冲击
负荷的神经肌肉反射弧时间约为,意外的跌倒
寸时,机体没有时间建立保护性的反射。此时,负
荷可能传递到关节结构。但是,如果跌落很大一个
高度,能量可以被关节周围拉长的肌肉和关节结构
的运动而被吸收。很明显,造成肌肉疲劳的因素,例
如疾病或由于高龄造成的肌肉萎缩,也可以损害这
种震荡吸收机制。
二、骨关节炎的疾病改变
骨关节炎的病因目前尚不知晓。在该病发生与
发展过程中,关节软骨发生很多生化、结构和代谢改
变,细胞因子也发挥十分重要的作用。另外,关于骨
关节炎的发病机制还有很多力学假说,如创伤性骨
关节炎。但是,近年的研究表明,退行性改变是骨关
节炎关节软骨改变的根本原因。不管病因究竟为
何,关节软骨的软化、破溃和局部剥脱以及关节边缘
骨与软骨赘生物的形成是骨关节炎根本的病理改
变,并引起相应的临床症状。骨关节炎疾病过程中,
以上病理改变的发生顺序,它们之间的关系以及各
自的病理发生机制目前尚不完全明了。
关节软骨是骨关节炎发生改变的主要部位,也
是与正常情况相比变化最大的组织。
形态学改变
关节软骨表面开始仅表现断裂,或者短的裂缝,
在组织化学染色上表现为基质均匀着色的改变。随
着疾病的进展,裂缝加深、表面溃疡深达软骨下骨,
尤其以来自软骨下骨血管造成的潮线分离较有意
义。随着疾病的进展,软骨消失,软骨下骨裸露。开
始时,细胞数目增多,形成细胞簇或克隆个以上
细胞为一簇。边缘骨赘具有不同的来
源覆盖在骨表面的软骨似乎是新软骨,而不是降解
的旧软骨。骨赘往往是新形成骨,覆盖以透明软骨
或者纤维软骨帽,结构上具有很大的不规则性。
生化改变
骨关节炎软骨中的水含量显著增加。当将
软骨浸人水中时,软骨明显肿胀。这些改变提示存
留的胶原框架减弱,并且很可能导致这一疾病过程
的不可逆性。
骨关节炎软骨主要是型胶原。工型胶原的浓
度虽然增加,但是主要存在于覆盖骨赘的软骨中,这
种软骨与覆盖在关节表面破坏的软骨特点不同。尽
管在骨关节炎的软骨中并没有胶原浓度的明显改
变,但是胶原纤维较正常变细,正常情况下中区的紧
凑排列发生变形。这些改变导致软骨中水分含量增
加和肿胀,进一步导致软骨变形。
骨关节炎关节软骨的明显变化主要发生在蛋白
多糖。随着病情进展,蛋白多糖的浓度下降到正常
的以下。当病情加剧时,很少发生聚合,糖胺聚
糖,链变短。硫酸角质素
的浓度减低,一硫酸软骨素相对于一硫酸软骨素的
浓度明显升高,这反应了软骨细胞合成了不成熟软
骨形式的蛋白多糖。到了疾病的晚期阶段,关节软
骨与番红精一染料的结合力逐渐降低,该
染色主要反应组织中蛋白多糖的浓度。
代谢改变
骨关节炎软骨细胞的基质降解酶类的合成与分
泌率明显增加,并与关节炎的严重程度密切相关。
参与降解基质大分子的降解酶类可以增加达到几
倍。这些酶中研究最为透彻的是酸性和中性蛋白
酶,二者可以降解蛋白多糖的核心蛋白。基质金属
蛋白酶,尤其是基质溶素和胶原酶,参与关节软骨的
降解过程,这些酶类可以降解细胞外基质的所有成
分,与循环系统中的纤维蛋白溶酶和局部合成的纤
溶酶原一起,快速降解软骨。在滑膜细胞和软骨细
胞产生的和的作用下,软骨细胞以酶原的
形式分泌胶原酶、基质溶素和明胶酶。每种酶原都
包括个含有个组氨酸残基和个谷氨酞氨残基
的锌结合催化区域,可以在氨基末端的基团裂解后
得以活化。
尽管聚合素区具有高度抗蛋白酶解作用,
和区之间延伸区域的一个谷氨酞氨一丙氨酸
键特别容易受到蛋白酶的水解。低浓度的基质溶素
可以很容易地切割和区,降解聚合素并导致
细胞外基质中蛋白多糖,的丢失。
一些降解的蛋白多糖可以被软骨细胞清除,其他则
进人滑液中。
在关节软骨组织中没有发现一种特异的透明质
酸酶,但有明确证据表明,有一种到几种溶酶体酶参
与降解透明质酸和一硫酸软骨素。研究表明,关
节软骨中硫酸软骨素链长度的减少是由于滑液中透
明质酸酶的消化作用,后者在一旦发生骨关节炎的
情况下,可能扩散进人关节软骨中。虽然透明质酸
的合成率比正常情况下增加,但是软骨中透明
中国骨质疏松杂志以科年月第卷第期以科,
质酸的浓度仍然是降低的。骨关节炎中这些酶类活
性增加的结果是蛋白多糖聚合物和亚基的降解,产
生的蛋白多糖不能发生聚合。
等研究证实,体外培养的关节软骨中存
在胶原酶,骨关节炎的软骨中这种酶明显增加,从而
表明它是疾病进展的主要因素,并且与关节面的最
终破坏有关。胶原酶可能参与胶原纤维的细化和导
致软骨肿胀。关节软骨中发现的种胶原酶在骨关
节炎中的作用尚待进一步确定。
一是软骨基质降解的主要驱动因子,主要由
单核细胞产生,包括滑膜衬里层细胞,也可由软骨细
胞合成通过自分泌发挥作用。一促进其他降解酶
类的合成与分泌,包括胶原酶、基质溶素、明胶酶和
组织型纤溶酶原活化因子。
这些酶类对软骨具有很强的破坏性。这一体系
的平衡依赖两种抑制因子组织型基质金属蛋白酶
抑制剂,和纤
溶酶原活化抑制因子而
,以一,一日可以促进二者合成增加。这些抑
制剂分别限制了中性金属蛋白酶的活性和纤溶酶原
活化因子的活性。如果和一被破坏或者
浓度不足以抑制降解酶类的活性,基质溶素和纤维
蛋白溶酶就会参与对基质底物的降解。基质溶酶主
要发挥两方面作用降解蛋白多糖蛋白核心和激活
胶原酶。“双重打击”的第步是通过纤维蛋白溶酶
激活前基质溶素,从而产生更具有破坏性的基质降
解酶。
尽管骨关节炎的软骨组织中蛋白多糖的浓度减
低,在疾病的早期阶段,蛋白多糖、胶原和非胶原蛋
白、透明质酸和的合成是增加的这些提示细
胞复制并导致组织学上软骨细胞克隆形成。因此,
骨关节炎尽管是一种退行性关节疾病,但是至少在
一段时间内,随着病情的进展,软骨细胞的数目增
多。这种明显的矛盾性反应,与关节软骨的有限性
损伤不同,这也解释了为什么与其他的关节炎相比,
骨关节炎进展如此缓慢,有时按照形态学标准甚至
是非进行性的。但是,当疾病进展到足够严重的时
候,细胞数目将下降,蛋白多糖的合成明显减少,软
骨细胞的修复失败,将导致关节软骨破坏,软骨下骨
裸露成为关节的表面。
组织中蛋白多糖水平降低,而当与蛋白多糖合
成增加同时发生时,将意味着蛋白多糖的代谢转换
率明显增加。因为骨关节炎的软骨看起来缺乏
,所以蛋白多糖水解酶及其抑制因子化学剂量
的失衡对软骨的崩解可能更为重要。
骨关节炎中蛋白多糖合成量虽然是增加的,但
是质量可能不正常。骨关节炎软骨细胞合成的蛋白
多糖无论在组成还是在的分布、亚基团的大
小及其与透明质酸聚合的能力上都与·正常情况不
同。
这些观察结果提出以下问题骨关节炎情况下
合成的蛋白多糖是否在结构上与未成熟组织的蛋白
多糖结构上相似,能否满足成人软骨的生物力学需
求是否新合成的分子在组织中以足够的生化稳定
性存在骨关节炎软骨中蛋白多糖和胶原等大分子
合成能否足够发挥其生物力学功能这些修复分子
的错误构成能否加速软骨的崩解研究结果显示,
在骨关节炎中以上情况都有可能发生。
基质改变
骨关节炎是怎样发生的呢人体中骨关节炎的
始发过程并非很容易研究清楚,因为很难有机会介
人疾病的早期病程。半月板切除的兔模型和前
交叉韧带切除的狗模型与自然发生的骨关节炎
的早期病程很相似。但是这两种模型仅代表继发性
骨关节炎,主要由膝关节紊乱导致。
狗模型的最早期改变是软骨中水分含量的
增加,这在关节不稳定后的数天就可以检测到。开
始,过度水化仅发生在胫骨平台和股骨骸的软骨局
部,但是马上扩展到整个关节软骨表面。在人
的关节软骨中也存在类似的水分含量增加,被认为
是早期甚至不可逆的基质改变。另外,狗模型
的起始阶段蛋白多糖较正常更容易提取。这种改变
在兔及狗骨关节炎模型或者人体自然发生的骨关节
炎中也会出现。这可能与组织中水含量增加,允许
提取液更大的通透性有关。骨关节炎软骨中水含量
增多的原因目前尚不知晓,但它意味着胶原网架弹
性限制结构的削弱,使得亲水性蛋白多糖肿胀,达到
高度水化。观察骨关节炎软骨早期改变的超微结构
发现,接近表面的胶原纤维的方向改变以及纤维间
距异常增宽。
和正常情况相比,狗模型新合成的蛋白多
糖中含有较高的硫酸软骨素和较低的硫酸角质素。
而且,蛋白多糖的聚合性在早期阶段明显受损。这
些改变发生在整个膝关节关节软骨纤维化或者其他
形态改变以前。此时,蛋白多糖的浓度正常或者稍
增高。这解释了为什么软骨纤维软化相邻部位
的正常软骨总体的强度均有所下降。随着疾病的进
展,局部的软骨溃疡逐渐形成,可见到蛋白多糖丢
中国骨质疏松杂志川片年月第卷第期卜一叫一,‘
失,伴随聚合缺陷的进一步发展,构成的持续异
常和硫酸软骨素链长度缩短。当蛋白多糖丢失达到
一定程度时,水含量逐渐低于正常。
随着的进展,基质蛋白多糖发生很大程度
的丢失,但是在疾病的早期阶段,蛋白多糖无论在浓
度还是在含量上都可能增加,软骨较正常增厚,与
的染色强度也增加。总的来讲,与蛋白多
糖的合成率相比,蛋白多糖的浓度反应了软骨细胞
修复活动。
关于发病机制,很多研究人员持有一种观
点认为机械应力损伤软骨细胞,引起降解酶类的释
放,导致软骨发生纤维化和基质崩解。但是,
认为,机械力学因素可能开始只是损伤了胶原
结构网架,而非细胞本身。尽管软骨纤维化表
现为蛋白多糖的降低,但是目前尚不清楚,蛋白多糖
的减少导致纤维化的发生,还是后者的结果。
生物力学改变
软骨基质蛋白多糖的丢失导致软骨压缩强
度和弹性降低,水通透性增高。前者导致更大的力
学应力作用于软骨细胞,后者导致在软骨承受压力
负荷时组织液丢失增多,基质内溶液的扩散增多。
这些表现缘于降解酶类及其抑制因子,从滑液中进
人软骨或在软骨细胞边缘合成后穿过软骨,发生相
互作用的结果。软骨蛋白多糖的丢失也会通过使表
面液膜的产生受损而影响软骨的自身润滑作用。
骨赘形成
人们把研究的兴趣都集中在软骨崩解
发生的机制上,而对关节边缘和软骨病损的基底部
骨性增生的发生却很少注意,骨赘的发生可能是
关节活动受限和疼痛的主要原因。人骨关节炎中骨
赘的软骨中含有大量的型胶原。骨赘软骨中的硫
酸化蛋白多糖在单体大小和主要成分一硫酸软骨
素的组成上与正常的软骨相似,但是相对缺乏硫酸
角质素,不能与透明质酸相互作用。
骨赘发生的病理生理和其与软骨变性的关
系目前尚不完全清楚。实验诱导的骨关节炎模型
中,可以有骨赘形成,但关节软骨基本正常。骨赘的
形成增加了关节承受负荷的面积,并且在一些情况
下与关节软骨的早期退变有关。
骨赘的形成可能是血管穿入变性软骨基底层的
结果,或者可能是关节边缘的软骨下骨小梁应力性
骨折发生异常愈合的结果。在狗实验性骨关节炎模
型中,膝关节不稳后,就会出现关节周围滑膜与
骨膜和关节软骨交汇的周边部分骨赘形成。除了新
的软骨增生以外,骨性肥大也是骨关节炎的显著特
征,并且与血管化增加有关。
其他研究显示,骨性增生可能缘自静脉阻塞
在人髓关节骨关节炎中,静脉造影显示静脉的引流
发生明显的改变,推测这可能因为髓窦受到软骨下
囊肿的压迫和软骨下小梁增厚,导致髓内静脉曲张
形成。软骨下囊肿的形成可能是因为滑液在压
力下经过病变的软骨缺陷进人软骨下造成,也可能
来自软骨下骨的坏死区域。囊肿内静脉压的升高和
改建的骨小梁可能是骨关节炎疼痛的原因。
不管骨赘形成的原因为何,关节制动可以有效
的防止骨赘形成。应用糖皮质激素可以在实验性骨
关节炎模型中明显减少骨赘的大小和发生。应用双
磷酸盐一一种抑制骨吸收的药物,可以有效降低前
交叉韧带切除诱导的狗模型中软骨下骨的转
换,该部位是骨吸收和骨形成相藕联的部位。但是,
很明显,该药物对骨赘形成无明显作用,因为骨形成
通过软骨内骨化发生,而与骨吸收无关
关节炎性病变
过去认为,骨关节炎与关节内炎性改变无关。
因此,许多人仍称之为骨关节病,用来表述该病缺乏
滑膜的改变。大多数情况下,骨关节炎的滑膜中仅
有少数淋巴滤泡分布,滑液中淋巴细胞数目少于
耐,而且很少出现类风湿关节炎样的滑膜血管
翁。但是有时骨关节炎的确有滑膜炎症发生,这可
能是晶体诱导的滑膜炎碳酸钙和焦磷酸钙盐或者
软骨的崩解产物在滑膜中沉积所致。例如,体外情
况下,硫酸软骨素可以激活因子,引发激肤
通路。如果这种情况下发生在体内,可能导致骨关
节炎单核细胞浸润和滑膜血管的增生。不管原因为
何,低度滑膜炎可以导致关节囊纤维化和挛缩,从而
引起疼痛和肌肉的痉挛。
关节软骨受力和酶性降解在关节表面产生的磨
损颗粒,经常出现在骨关节炎的滑液中,并可以促进
胶原酶和其他来自滑膜细胞和巨噬细胞水解酶的释
放。
尽管较类风湿关节炎少见,但是在骨关节炎中
仍然可以见到免疫球蛋白和补体沉积在关节软骨表
浅区的胶原网架中。这提示由软骨崩解后产物作为
抗原引起的免疫复合物沉积,在关节内慢性炎性反
应中发挥作用。
肩综合征代表一种破坏性骨关节炎,
滑膜有炎症反应,但是滑液中无白细胞增多。肩关
节的肩袖退变和严重的骨关节炎中经常出现经基磷
中国骨质疏松杂志口玛年月第卷第期如。。因,叮峨洲司,
灰石沉积在滑膜组织中。
假如退变肌键中释放的晶体促发滑膜单核细胞
释放胶原酶,导致软骨崩解,这将进一步加剧滑膜中
酶类的释放。不管炎性改变的原因究竟为何,即使
很小,滑膜中一和的增加经常与骨关节炎密
切相关,并且是退行性病程的显著特征。
一些炎性关节疾病,如类风湿关节炎、关节急性
细菌感染和结核性关节炎常伴有继发性骨关节炎。
软骨的破坏开始主要是酶性的,由关节腔中的白细
胞和滑膜组织中释放出的水解酶类促进基质的降
解。另外,一可以抑制软骨细胞合成蛋白多糖或
者加速基质蛋白多糖的降解。由关节制动或者非负
重导致的软骨营养的破坏,可能是炎性关节疾病软
骨崩解的原因之一,也可作为骨关节炎疾病始发的
一个附加因素。
三、骨关节炎的症状和体征
原发性骨关节炎经常累及手指的近端和远端指
间关节、手的第一腕掌关节、骸关节、膝关节、第一历
趾关节、颈椎和腰椎。在原发性骨关节炎中,往往很
少累及掌指关节、腕关节、肘关节和肩关节。在大多
数患者中,仅有一到几个关节受累。但是,在原发性
全身性骨关节炎中,几个关节都出现症状,包括双
手、双膝、双髓、双侧掌指关节和脊柱。多个关节受
累是全身型关节炎的表现形式,有时与炎性结缔组
织疾病的鉴别存在一定的困难。
关节症状与病理表现的严重程度和线改变并
无相关。尽管在岁以下患者的负重关节中
具有退行性关节炎改变,但是在大多数患者中没有
相关的临床症状。晨僵与的线表现缺乏关
联。仅有具有线表现的患者主诉关节疼
痛。但是,除了以上发现以外,仍有一些研究显示
线表现与临床症状之间的总体相关性。除了腰椎关
节突叩关节以外,等人的研究表
明,线的骨关节炎表现预示着相关症状的出现。
与之类似,和等人报道膝关节临床症
状与线之间呈明显正相关。关节症状和影像学异
常表现之间相互关系的研究结论的差异应该归因于
线上对关节病变的定义存在不同所致。例如,骨
赘和软骨结构性丢失是退行性关节疾病的典型表
现。但是,长期的髓、膝关节研究表明,骨赘的存在
并不能提示以后该关节将出现骨关节炎的其他结构
性改变,如关节间隙变窄、软骨下骨囊肿和骨质象牙
样改变等,而且骨赘的临床症状与客观
的影像学和病理学改变也不一致。
骨关节炎的临床表现,无论是外周关节还是脊
柱关节,既可能是持续的,也可能是间断的,疾病的
进展也并不完全一致,并非所有患者都表现逐渐恶
化一些患者可以有疾病表现的稳定和关节间隙的
恢复。
,症状
大多数情况下,退行性关节疾病在临床是隐性
起病。症状的出现取决于受累的关节数目的差异、
疾病的持续时间、严重程度以及患者对症状的耐受
程度。的主要表现是疼痛。疼痛的性质较为深
在,定位较差。典型的疼痛是活动后关节疼痛,而休
息后缓解。随着疾病的进展,小量活动就可以引发
关节疼痛,甚至表现为休息时关节的持续疼痛。在
严重病例,患者可能由于限制疼痛关节活动的保护
性作用丧失而表现夜间痛醒。
疼痛发生的原因通常是多因素的。软骨本身无
神经支配的,因此不会感知到疼痛。骨关节炎的疼
痛来源于非软骨的关节内和关节周围结构。关节内
疼痛的来源包括边缘骨增生导致的骨膜掀起,暴露
的软骨下骨压力升高,骨小梁的显微骨折,关节内韧
带退行性变,关节囊性扩张以及滑膜绒毛的研磨。
继发性的滑膜炎在关节疼痛中发挥重要作用。
在患者行手术治疗时可以经常观察到关节炎性
改变大体和组织学表现。研究显示,软骨和硫酸软
骨素也可以通过产生激肤样物质作为炎症反
应介质。而且动物实验发现,关节内注射自体软骨
可以诱导滑膜炎症出现。这可能由于滑膜巨噬细胞
吞噬软骨片段,并且释放溶酶体酶导致炎症反应。
在退行性关节病中经常可以发现焦磷酸钙盐晶体、
碳酸钙,在骨关节炎急性、亚急性和慢性炎性反应中
发挥重要作用。
静脉回流受限和骨内血管阻塞也是退行性关节
疾病相关疼痛的主要病因,尤其在髓关节骨关节炎
中。滑膜组织以及软骨细胞中前列腺素的释放介导
机体的疼痛反应。关节周围富含感觉神经的组织,
例如肌键和筋膜受累是患者关节疼痛的另一来源。
关节周围肌肉痉挛和持续的神经压力,更多见于脊
柱骨关节炎中,可能较关节内结构改变产生更多的
疼痛。一些形式的骨关节炎,例如侵蚀性炎性骨关
节炎,主要侵犯手远端和近端指间关节,炎症反应是
突出表现。
关节僵硬主要局限在受累关节,持续时间较类
风湿关节炎和其他形式的炎性结缔组织关节疾病
短,一般很少超过一,在早晨起来和白天不
中国骨质疏松杂志侧科年月第卷第期卿《洲科,‘
活动后更容易出现。关节疼痛和僵硬的症状与天气
变化密切相关。晚期病情严重的患者可能主诉关节
活动时听到骨摩擦音和。随着疾
病进展,关节活动受限。负重关节受累将导致关节
在活动过程中突然打软一。
骨关节炎症状①疼痛深在、定位不佳早期关
节活动后疼痛晚期休息时关节痛。②晨僵局限于
受累关节很少超过一与天气变化有关。③
摩擦音关节活动受限负重关节突然打软。
体征
骨关节炎关节受累的体征是多变的,取决于病
情的严重程度、疾病所处的阶段和受累的关节。在
早期阶段,一般不易出现关节压痛,一民出现,定位
也较为分散。在以滑膜炎为主要表现时,关节压痛
的范围更为广泛。在没有关节压痛存在的情况下,
被动活动时关节疼痛是主要特征。关节活动时摩擦
音既可能是患者的主诉,又可能在体检时触诊发现
或者可以听到。摩擦音的出现可能由于关节软骨磨
损或者关节表面不规则导致。
关节肥大,主要是伴随骨赘形成的骨与软骨增
生性改变。继发性滑膜炎也可以造成关节肿胀。明
显的关节积液并不常见,多可能发生在创伤后急性
发作期的患者,可能与晶体沉积有关。关节活动受
限主要因为关节表面不平整,肌肉痉挛和挛缩,关节
囊挛缩或骨赘、游离体导致活动阻滞所致。晚期骨
关节炎由于软骨丢失,关节软骨下骨质塌陷、囊肿形
成和骨的过度生长而出现关节畸形或者半脱位。疾
病长期处于此状态时将导致肌肉萎缩。关节纤维性
强直或者骨性强直导致的关节活动完全受限很少
见。
以上疾病表现经常由于受累关节的不同而不
同。在手的远端指间关节结节和近端指
间关节结节,在相应关节的背外侧和背
内侧存在骨赘形成是突出特征。远端指间关节的屈
曲和外偏也较为常见,其他类型关节炎中指间关节
外偏并不常见。一些患者中,结节有时没
有或者仅有轻度疼痛,但在其他一些患者以上关节
骨关节炎伴有严重的炎症反应。许多患者主诉感觉
异常和灵巧性丧失。在指间
关节背侧经常出现小的明胶样囊肿,通
常无症状,只有考虑到整容的需要才给予相应的治
疗干预。但是在某些患者这些囊肿可能会产生疼痛
并伴有炎症,而导致严重残疾。指间关节的进行性
外偏畸形使手呈蛇样外观。掌指关节也可受累,但
是较为少见。
第一腕掌关节受累表现拇指基底部局限性疼
痛、压痛。症状可能提示腕关节内侧面存在狭窄性
腔鞘炎,关节呈方形外观征。关节活动受限,
伴疼痛。这些表现经常与指间关节受累有关,但是
又可以长时间作为单独症状出现。腕关节或者拇指
基底疼痛,掌腕背侧肿胀和舟状骨‘、
压痛。
第一掌指关节的退行性改变常常隐袭起病、缓
慢进展,肿胀伴有疼痛。关节内侧面滑囊常
常继发于创伤而产生该区域的畸形、肿胀和疼痛。
关节外形常不规则,并且有压痛。
膝关节骨关节炎具有骨关节炎典型的症状和体
征患者主诉活动时关节疼痛,休息时疼痛相对缓
解长期不活动后关节僵硬常有骨擦音
。压痛范围较为分散,主动或被动活动时诱发关
节疼痛。触诊可以感知不规则外形的硬性骨赘。膝
关节较其他关节更容易发生滑膜炎和关节肿胀,可
能发生主动活动和被动活动受限。疾病晚期可见股
四头肌萎缩。当膝关节内、外侧间室分别受累时,可
以发生关节不稳定或者半脱位。关节生物力学的异
常和失稳常常由于内侧或者外侧副韧带的松弛而加
重。
髓关节骨关节炎常常隐痛,伴跋行。真正的髓
关节疼痛常常沿腹股沟或者位于大腿内侧。有时髓
关节疼痛还会放射到臀部或者沿坐骨神经区域分
布,或者沿闭孔神经分支放射到膝关节。一些患者
的膝关节痛很明显,常常忽略了疼痛的真正来源一
靛关节疾病的存在。在早晨起床或者关节不活动以
后,常常出现关节僵硬。关节检查常常表现早期关
节活动受限。关节活动度和线检查相分离现象并
不常存在。大腿典型的处于屈曲、外旋、外展
位,患者常常表现拖曳步态。患肢
常表现明显的功能性短缩,髓关节活动受限导致坐
下或者由坐位起立时困难。
脊柱骨关节炎常具有典型的疼痛和僵硬。另
外,患者常常主诉根性疼痛。脊柱骨关节
炎的局部痛常常来自脊柱周围韧带、关节囊和骨膜。
疼痛经常沿着局部原发病变相应的皮节区域‘
分布。实验研究表明,在脊柱关节周围软组
织内注射生理盐水后也会产生类似疼痛。
关节间隙狭窄或者骨赘形成导致的神经根受压常导
致经典的根性疼痛。神经根卡压可能源于椎间孔
间隙狭窄后代偿的骨刺形成,或者
中国骨质疏松杂志州州年月第卷第期《洲卜,
退变椎间盘的脱出,或者关节突关节
半脱位导致的椎间孔狭窄。受累
神经根的根性疼痛、分布区的感觉异常、反射和运动
改变。这种神经并发症常见于颈椎,因为该部位较
其他部位的椎间孔和椎管相对狭窄。胸椎受累较为
少见,退行性变导致的根性疼痛必须与肿物导致的
根性疼痛相鉴别。腰骸部神经根受累常表现下腰
痛、下肢放射痛、感觉改变和反射异常。
皮节疼痛常为深在、模糊,很难定位,患者
很难描述清楚,对脊柱相应水平的定位帮助不大
而根性疼痛就很好根据主观症状和客观神经系体征
进行定位。如果大的后侧骨刺或者突出的椎间盘压
迫脊髓,尤其在颈椎,就会产生更进一步的神经症
状。症状可能来自于直接的脊髓压迫或者脊柱前动
脉的受压。椎动脉受压常表现为基底动脉供血不
全。常常主诉头晕、眩晕、头痛。
视觉症状常常表现为视物模糊、复视
和视野缺损。早期,临床症状和线表现之间
的偏离在脊柱骨关节炎尤其明显。骨关节炎的线
表现很多,但是引起相应临床表现却较少。另一方
面,关键部位微小的解剖异常就会引起严重的症状。
骨关节炎的体征①关节压痛可使整个关节或
者不同区域受累②被动活动时关节疼痛③关节活
动时摩擦音④关节肥大软骨或者骨性增生性骨刺
形成滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎⑤关节
活动程度受限关节表面不光滑、肌肉痉挛和挛缩、
机械阻滞骨赘、游离体等⑥畸形、脱位软骨丢
失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、骨过度生长、肌肉萎缩
⑦关节强直较少见。
三、骨关节炎实验室检查
骨关节炎以临床、线和滑液分析等检测的综
合表现为特征。常规进行的血液、尿液检测往往正
常,而滑液分析虽然结果异常,却缺乏疾病特异性。
但是,血液、尿液和滑液分析可以帮助排除其他类型
关节炎,可用来鉴别与继发性关节炎相关的代谢性
疾病。其他诊断措施,包括滑膜活检、核素扫描、骨
内静脉造影和热像图对
骨关节炎的诊断作用有限。
四、骨关节炎的影像学改变
骨关节炎线基本表现为关节间隙不对称狭
窄、关节面硬化和变形,边缘性骨质增生和骨桥、关
节面下囊性变,关节腔游离体。
骨关节炎的首要线表现为关节间隙狭窄,这
反应关节软骨变薄。但是,关节间隙的变窄并不意
味着骨关节炎的发生。因为,增龄也可以导致关节
间隙变窄。基于以上发现,等人提出髓关节的
两种改变①常见类型是与年龄相关的缓慢进展,软
骨下骨并不暴露,关节并不变形②少见类型与年龄
无关,呈进行性这两种类型看起来相互独立,仅后
者被认为是真正的骨关节炎。
老年性关节改变和骨关节炎的关节改变在本质
是类似的。二者都表现为关节面的丢失和骨赘形
成。它们的区别在于受累的程度不同。老年性关节
改变的特点是软骨的限局性退化,关节功能并不受
限。关节面软骨轻度纤维化,骨赘较小。偶尔,老年
性关节改变也会发展成为骨关节炎,但是较少。骨
关节炎的关节间隙变化的特点为非对称性进行性关
节间隙变窄,骨赘较大,软骨下骨象牙样改变
和假囊肿形成。
根据线表现,骨关节炎可以分为四个等级工
级显著性可疑的小骨赘级明确的骨赘,但关
节间隙没有损坏级关节间隙中等程度减小丘
级关节间隙明显减小,伴软骨下骨硬化。
骨赘的存在并不能等同于的存在,也不能
预测将来病情的发展。骨赘存在与关节间隙的变窄
不同,仅具有有限的预测价值。但是,如果线表现
已达一且期,可以肯定是的确定性征象。临床
表现与线之间存在一定程度的偏离,线上出现
征象,但对临床表现的几率较低,约为
应用全身线检查资料进行筛选比临床标准
取得更大进展,但是巧线上具有骨关节炎表现
的患者并没有临床症状。
五、骨关节炎的诊断和鉴别诊断
按照病因学分类,骨关节炎可以分为原发性和
继发性两种类型。
原发性骨关节炎是指病因不明的骨关节炎。按
照病变范围又可以分为局限性和全身性两种类型。
继发性骨关节炎可以按照病因或者相关疾病进行分
类。
尽管根据临床、线和实验检查可以很直观的
对骨关节炎进行诊断。但是,有时也常常表现不典
型。例如,原发性骨关节炎易于发生在中位和低位
颈椎、腰骸椎和手的远端和近端指间关节、髓膝关
节、第一腕掌关节、第一环趾关节。但是,如果在以
上部位以外发生骨关节炎,应该根据具体部位的表
现、骨外表现以及相应的影像和实验室检查综合进
行鉴别诊断,尤其在出现以下情况时
发生在非典型部位,常见于继发性骨关
中国骨质疏松杂志以又年月第卷第期洲,
节炎。
伴有明显的炎性改变。尽管大多数骨关
节炎患者缺乏炎症表现,但炎性表现在手的侵蚀性
炎性关节炎、原发性全身性关节炎中可能很突出,此
时应与类风湿关节炎相鉴别。
与焦磷酸钙盐沉积有关的骨关节炎。关节
软骨中有钙盐沉积会导致关节的退行性改变。而
且,退变过程可能很迅速,具有炎性特征多病灶受
累包括膝、腕和肩关节,临床和线表现介于原发性
骨关节炎和类风湿关节炎之间高度提示焦磷酸盐沉
积病。
发生于年轻患者的,没有明显的机械或
者职业性创伤史。有时,儿童先天性髓关节发育不
良常易于合并早期骨关节炎,而其他关节的早期
发生只能用带有明显家族史的遗传性疾病来解释。
炎症后骨关节炎。慢性、复发性炎性关节改
变在炎症消退后常常残留有软骨破坏,从而不可避
免的合并有骨关节炎改变。临床特点和线表现可
能都不如原发性骨关节炎典型,而是带有明显的原
发炎性病变特征。
与代谢性疾病有关的骨关节炎。在骨质疏
松、骨软化和病,症状的出现可能来源于与年
龄相关的改变,综合进行临床、线和实验评估有利
于判断疾病的来源。
伴有神经症状的脊柱骨关节炎。颈椎、腰骸
椎骨关节炎常常伴有神经根受压症状,患者常常表
现上肢放射痛和下肢坐骨神经痛。这些症状需与骨
质疏松导致椎体压缩性骨折、多发性骨髓瘤
和肿瘤相鉴别。
六、骨关节炎的临床治疗
骨关节炎尚缺乏治愈的手段,针对个体化治疗
方案可以减轻疼痛、保持或改善关节活动度,减缓关
节功能的受损。骨关节炎的治疗目标是控制疼痛、
改善关节功能和生活质量,尽可能避免治疗的毒副
作用。推荐的髓、膝关节骨关节炎的临床治疗包括
非药物治疗和药物治疗。骨关节炎的治疗并非固定
的、一成不变的,患者个体治疗方案的最终确定取决
于医生。
、非药物治疗
非药物的治疗措施如患者的教育、人性化的社
会支持电话联系、有氧锻炼计划、活动度练习、行
走辅助器械、合适的鞋子、支具、关节保护和能量储
存、自我治疗计划、减轻体重在超重的情况下、物
理治疗、肌力强化练习、护膝、外侧楔形垫对于内翻
畸形、职业治疗、日常活动的辅助设施。
患者的疾病教育和能动性
尽管患者需要专家的长期医护帮助,但是
最终的结果很大程度上取决于医生对患者的教育和
动员。治疗成功与否需要患者的积极参与。对于有
些患者,药物治疗加上简单的康复练习似乎太简单
了,但是必须向患者强调,这些看似简单的方法对取
得良好治疗效果是很重要的。医生需要向骨关节炎
患者解释,有时单纯应用药物治疗就可以帮助患者
改善目前的生活质量。患者应该对疾病有所了
解,这样就会知道能够从治疗中得到哪些合理的期
待。建议患者不应进行理应避免的活动。
耐心咨询并且帮助患者制定个体化方案,使患
者能够并且愿意将其作为一种生活方式而采纳,这
有利于调动患者的能动性。在长期治疗过程中,患
者往往需要经常性的鼓励,从而使自己的生活适应
疾病的存在。医患之间良好的关系是对患者长期治
疗的一种心理支持。但是开始时,患者可能需要职
业顾问、社会工作者以及心理医生的参与和帮助。
对患者家属、朋友和其他护理人员的教育是骨
关节炎患者治疗方案整体的一部分。应该鼓励患者
参与自身治疗计划,例如关节炎基金会的自身治疗
计划。参与这些计划者经常报告关节疼痛改善情
况、就诊的次数改变和总体生活质量的状况。也可
以应用其他教育资料包括录象、手册和信件等。另
外一项具有良好花费一效益比的非药物治疗手段是
直接或定期的电话联系为骨关节炎患者提供人性化
社会支持。研究显示,经过培训的非医疗专业人员
每月与患者进行电话交流,来询问疼痛,治疗的依从
性,药物毒性以及下一次门诊预约,并了解维持临床
治疗的主要困难,这些交流可以在不增加花费的情
况下达到中到明显程度的疼痛缓解和功能改善。这
些研究强调了增强沟通和教育对于骨关节炎患者疼
痛减轻和功能改善的重要性。
骨关节炎的康复
对于骨关节炎患者来说,康复治疗组需要了解
的程度和分期、受累关节、关节功能异常造成的
生物力学改变并评估疾病和残疾对患者独立、自身
形象和家庭与社会地位以及性功能的影响患者的
疼痛阂值和原因来自力学改变还是炎症。目前治
疗的药物消炎药物还是止痛药物患者对
疾病的了解程度患者合并的内科问题及其对康复
过程的影响。
康复强调三个阶段特异性原则即预防、恢复和
中国骨质疏松杂志《抖年月第卷第期碎,
维持。如果康复组的努力是为了防止关节功能不
良,治疗应该主要为了防止畸形出现,目的为减轻畸
形程度,缩短疾病间期。当预防不可能时,治疗应该
针对关节功能恢复,目的是使患者功能状态获得明
显改善。如果已经有残疾发生,治疗重点应放在增
强舒适程度,减少合并症的发生。但是,患者即使需
要康复治疗,也未必完全愿意接受一个设计良好的
康复方案,因此应该在一定程度上允许患者对康复
方案怀疑或者不信任,在此基础上达成的妥协方案
比完全拒绝理想方案要好得多。
在了解以上因素的基础上,要对患者制定
长期和短期康复目标。
第一个目标应该是控制疼痛,包括急性疼痛和
慢性疼痛。疼痛使肌肉活动减少、肌肉萎缩和骨量
下降而影响运动功能,造成关节活动度下降,影响睡
眠和形成心理压力。
第二个目标是保持肌力和关节活动度,保持关
节功能水平,防止进一步的疼痛、虚弱和残疾发生。
第三个目标是储备能量,即教会患者保持功能
状态,避免肌肉疲劳。
第四个目标是提供支持治疗,或者利用支具或
者对患者丧失的部分功能进行替代。
第五个目标是向患者提供足够的知识,帮助患
者根据目前的功能状态和残疾程度采取相应行为措
施。
下肢负重关节骨关节炎限制了患者的日常生活
活动,例如行走、洗浴、穿衣、上厕所和家务劳动等。
理疗和职业疗法在关节功能受限患者的治疗中发挥
重要作用。物理治疗师评估肌力、关节稳定性和活
动性,推荐使用热疗尤其在锻炼前建议患者参与
保持和改善关节活动度和周围肌肉力量的锻炼,提
供辅助器械,例如手杖、拐杖和步行器,来改善行走。
职业治疗师在指导患者进行正确的关节保护和能量
保持方面,例如合理使用夹板等辅助器械提供建设
性意见,改善关节功能。另外,引进职业指导顾问对
尚在工作的患者十分重要。
由于疼痛肢体不敢负重,废用性萎缩导致的股
四头肌无力在膝关节骨关节炎中十分常见。股四头
肌肌力的减低是膝关节骨关节炎形成的一个危险因
素,膝关节稳定性降低和肌肉电刺激反应能力减弱。
膝关节骨关节炎患者加强股四头肌力和有氧锻炼计
划的依从性与疼痛的改善幅度和功能受限的程度密
切相关。
除了股四头肌无力以外,在膝关节骨关节炎中
由于本体感受器的减少存在一定程度的感觉失调。
等〔”〕研究表明,一些很容易进行的练习不仅
改善膝关节的位置觉,而且加强了股四头肌的肌力
和成人日常活动的进行,而且这种改善可以
持续个月。
可以短期应用骨科支具和辅助器械帮助患者暂
时缓解疾病疼痛和肿胀,在急性症状缓解后不再应
用也可以长期应用解决慢性问题。在年
的指南中指出,正确应用手杖患膝关节的对侧可
以减少受累关节承受的负荷,减轻疼痛,并且达到功
能改善〔’〕。此外,膝关节内翻畸形的患者还可以使
用楔形鞋垫,矫正异常的生物力学来改善症状。对
主要累及骸股关节的膝关节骨关节炎,粘贴带也很
有帮助。
、药物治疗
药物治疗在诊断早期即可开始,并且应该在恰
当应用支持性手段的基础上给予,但是主要依赖于
患者的合作。总的来讲,医生希望患者保持一种尽
量接近健康个体的生活方式。治疗的原则是防治或
者矫正畸形。药物治疗是整体治疗的一部分,应该
在清楚了解药物治疗的基本原则的基础上,根据患
者的需要实现个体化治疗。
因为病情多变,很难预期早期治疗过程中
究竟需要哪种药物,最终的预后情况怎样预期结
果最好的是轻度合并结节的患者,其功能
受限程度较骸、膝关节均受累者明显减轻。但是,防
止畸形出现总要比出现畸形后恢复关节活动度容
易。因此,骨关节炎的系统治疗既要有近期目标,又
要有长期目标。首先应该应用药物减轻患者的疼痛
和不适,然后进行长期计划来防止或矫正关节畸形。
所有的药物治疗都应该看成是非药物治疗的补
充,这是治疗的基础,而且应该在整个治疗周期
中保持。药物治疗与非药物治疗手段相结合,对疼
痛是最有效的。
对于很多轻到中度的疼痛的骨关节炎患者来
说,使用简单的止痛药物,如扑热息痛的疼痛缓解效
果与相当。一等‘,在一项实验分析中比
较膝关节骨关节炎患者单纯应用治疗发现,
应用药物治疗的患者在休息和活动时疼痛的
缓解上具有显著的改善。
年美国风湿病学会上介绍的两项最近的实
验研究比较了对乙酸氨基酚和之间治疗骨关
节炎的相对有效性〔’。其中一项研究表明,对乙酞
氨基酚和布洛芬对轻度一中度骨关节炎疼痛有效性
中国骨质疏松杂志”年月第卷第期一。。,,〕抖‘,,
相当,但是布洛芬对严重疼痛的患者效果优于对乙
酞氨基酚。另外的一项研究应用几种有效结果检测
方法进行分析表明,双氯芬酸钠在疼痛缓解和功能
改善上明显优于对乙酸氨基酚。尽管许多患者仍然
服用对乙酞氨基酚,但是,两个调查显示骨关节炎患
者更倾向应用类药物。虽然一些患者使用足
量对乙酞氨基酚也未能获得足够的缓解,但是基于
其总体花费、有效性和毒性考虑,仍然倾向将对乙酞
氨基酚作为骨关节炎的首选治疗药物。对乙酸氨基
酚的每天剂量不得超过。重视对乙酞氨基酚的
潜在毒性是十分重要的。对乙酚氨基酚可以延长华
法令的半衰期,所以口服华法令的患者如果需要服
用高剂量的对乙酞氨基酚需要监测凝血酶原叮时
间对乙酚氨基酚的肝脏毒性在少于留时是很
低的〕但是,对已有肝脏疾病的患者或长期饮酒者
这种危险性会大大增加。对乙酸氨基酚与晚期肾病
具有较弱的关联,美国国立肾脏基金会的科学顾问
委员会仍然推荐该药作为肾功能不良患者疼痛治疗
的选择药物。
对于那些应用上述治疗方法仍然未能获得有效
缓解的患者,应该考虑应用其他替代性的药物或加
用其他药物。如果膝关节骨关节炎患者表现中到重
度疼痛,而且关节具有炎症表现,关节穿刺抽液并且
关节腔内注射激素或者口服应该作为首选的
替代性治疗方法。
流行病学显示,在大于岁人群中,
因为消化道溃疡而住院的患者和死亡病例是由
于应用了药物治疗〔’。而且,在服用
的老年人中,发生严重胃肠道事件的危险性与
呈剂量程相关性。服用药物患者上消
化道出血事件的危险因素包括年龄大于岁,具有
胃肠道溃疡病史或者上消化道出血史,同时应用口
服激素或者抗凝药物,以及吸烟和饮酒者。对于具
有潜在肾脏疾病患者通常指血肌醉浓度超过
者应用导致可逆性的肾功能不良的危
险因素包括年龄大于岁,高血压和或充血性
心力衰竭,和同时应用利尿剂或血管紧张素转化酶
抑制剂。
对骨关节炎患者个体治疗的医生还应该考虑其
他的治疗方法,以及每种治疗的副作用和花费。在
轻度到中度的膝关节骨关节炎患者,如果对乙酞氨
基酚治疗反应不佳,又不希望进行全身治疗者,可以
考虑局部应用止痛药物,例如甲基水杨酸盐
作为辅助治疗手段或者单独的治疗方法
。回顾表明,骨关节炎患者局部应用
也很有效,目前尚无文章发表来比较同一种
药物口服和局部应用的有效性。
骨关节炎的药物治疗①口服对乙酞氨基酚、
一特异性抑制剂、非选择性加上米索前
列醇或者一种质子泵抑制剂、非乙酸化水杨酸、其他
纯止痛剂②关节内注射糖皮质激素、透明质酸、局
部外用、辣椒辣素膏即、甲基水杨酸盐
。
对于上述治疗反应仍然不佳的骨关节炎患者,
如果严重的胃肠道副反应事件例如出血、穿孔或者
梗阻发生的危险性增加,可以采用口服药物治疗或
者局部关节内注射治疗。两种特异性一抑制
剂,塞来昔布和罗非昔布已经在骨关节炎患者中进
行了有效性研究〔。与蔡普生比较,塞来昔布对
髓、膝关节骨关节炎患者的治疗较安慰剂更有效罗
非昔布与布洛芬和双氯芬酸钠比较对髓、膝关节骨
关节炎患者的治疗比安慰剂更有效。胃镜研究发
现,塞来昔布和罗非昔布与其他相比较,胃和
十二指肠溃疡的发生明显降低,而与安慰剂相类似。
这些研究表明,特异性一抑制剂与其他的
比较,具有很好的安全性能,尤其对于高危患
者的治疗。大规模、长期的比较一抑制剂和非
选择性药物在胃肠道临床结果之间的差异报
道已经在年发表。所以,对于存在上消化道并
发症危险性的患者而言,更倾向于选择一特异
性抑制剂,而不是非选择性。
年,推荐一抑制剂替代性治疗方
式为同时应用非选择性和胃肠道保护剂。此
方案得到美国胃肠疾病学会的认可。因为,老年患
者严重的胃肠道不良反应的发生具有剂量依赖性,
因此,它们应该从低剂量给予,如果低剂量不能提供
足够的症状缓解,再逐渐增加到足够的抗炎剂量。
对于存在发生胃肠道副反应发生危险的患者,即使
给予低剂量的药物也应该给予胃保护剂。
在一项针对例类风湿关节炎
,患者的研究中发现,给予雌米索前列醇
叩每天次,可以使溃疡,包括穿孔、出血
和梗阻的发生率降低为。在一项为期周的
随机、双盲和安慰剂为对照的胃镜研究中,发现
滩米索前列醇每天次具有同样的防止发生胃与十
二指肠溃疡的发生。但是米索前列醇每天
次的胃肠保护作用较弱。该药也存在剂量依赖性腹
泻和胃肠胀气等副作用。预防性用药的替代手段还
中国骨质疏松杂志以科年月第卷第期叮《科,
包括使用高剂量的法莫替丁或者奥美
拉哩,二者在胃镜研究后表明都可以有
效预防和治疗引起的胃肠疾病。但是,常规
剂量的阻滞剂不具有米索前列醇的保护作用。
奥美拉哩和对已经存在的消化道溃
疡治疗的有效性同子笔米索前列醇次的效果
一样,并且耐受性好、复发率较低。尽管质子泵抑制
剂已经广泛用于此目的,但是还尚未经批准用
于预防用药。
除了对胃肠勃膜的作用,非选择性还抑
制血小板凝集,进一步增加胃肠出血的危险性。非
乙酞水杨酸类,例如胆碱三水杨酸镁、双水杨醋等就
没有非选择性相关的肾脏毒性或抗血小板作
用,可以在高危患者治疗中应用,但是临床有效剂量
时的耳毒性和中枢神经系统毒性可能限制这些药的
临床应用。
另外一种用于替代口服药物缓解关节疼痛的方
法是关节内注射透明质酸或者糖皮质激素。两种用
于关节内注射的透明质酸剂型已经得到组织
批准用于非药物治疗或对乙酸氨基酚反应不佳的骨
关节炎患者的治疗。到目前为止,尚无研究阐明两
种剂型透明质酸制剂临床有效性方面的差异。因为
这些制剂的有效时间超过了它们在关节内的半衰
期,所以它们的作用机制目前尚不了解,推测可能与
抑制炎症介质包括细胞因子和前列腺素,刺激软骨
基质的合成,抑制软骨的降解以及对伤害感觉的
神经末端的直接保护作用有关。透明
质酸钠关节内注射可以恢复关节滑液的正常薪弹
性,增加润滑功能,激活软骨组织的自身修复过程,
抑制软骨基质的分解,增加蛋白聚糖聚集,诱导内源
性透明质酸钠的产生。
临床实验表明,关节内注射透明质酸制剂对疼
痛的缓解较关节内注射安慰剂组明显,与口服
组效果相当。另外,完成透明质酸临床研究
组患者的疼痛缓解效果优于或者与关节内激素注射
效果相当。尽管透明质酸对疼痛缓解的作用出现较
激素晚,但是持续时间较激素却长。关节内透明质
酸注射适用于非药物治疗和简单止痛药物反应不佳
者,在非选择性和一抑制剂应用存在禁
忌,效果不佳或者存在副作用的患者应用关节内透
明质酸注射尤其具有优势。多疗程关节内透明质酸
注射的有效性目前尚不知道。注射部位可能出现一
过性的轻到中度疼痛,偶尔会出现注射部位轻度到
明显的疼痛和肿胀增加。
关节内激素注射可以缓解膝关节骨关节炎急性
膝关节疼痛,并且促进伴有关节积液的局部炎症消
退。当关节疼痛、肿胀时,抽吸关节积液并关节腔内
注射激素将近己酸丙炎松
是短期内减轻疼痛,增加股四头肌肌力
的有效方式。关节内注射可以作为单独的治疗方
式,也可以作为应用止痛剂、非选择性和
一特异性抑制剂全身治疗的辅助。一些患者可
能由于对激素晶体悬浮液产生轻度的滑膜炎症反
应,但是这种注射后的炎症反应是暂时的,并且可以
应用止痛药物和冷疗等方法治疗。如果采用严格的
无菌技术,骨关节炎患者发生感染的危险性还是很
低的。临床常用每支含有二丙酸倍
他米松和倍他米松磷酸醋钠盐和
每支含地塞米松棕桐酸盐,两种激素剂型均
为缓释剂,注射次疗效可以维持一周。同一关
节中应用每年不得超过次,每次间隔时间不得短
于月。
曲马多中枢作用型的口服止痛药物,
是一种人工合成的阿片类叩拮抗剂,抑制一经
色胺和去甲肾上腺素的重
新摄取。批准用于中度一重度疼痛的患者对
一特异性抑制剂或者非选择性具有禁忌
证的患者,包括肾功能不良或者对口服用药反应不
良的患者,可以应用曲马多治疗。曲马多的治疗效
果与布洛芬在髓、膝关节骨关节炎的治疗作用相当,
并且适合在没有能够充分控制症状的情况下
作为辅助治疗。曲马多的平均有效剂量为一
,分次应用。常见的副反应包括恶心、便秘
和磕睡。由于存在阿片类
药物作用,尽管一项系统的监测计划未能发现明显
的滥用,曲马多仍然作为非计划用药。
对曲马多反应不佳或者不能耐受,同时具有严
重疼痛的患者,可以考虑服用更强的阿片类止痛药
物治疗。美国疼痛协会和美国疼痛药物学会近来联
合发表了对慢性、非癌性疼痛的药物治疗指南。耐
受性、依赖性和包括呼吸抑制和便秘是阿片类止痛
药物的主要副作用。
还没有临床药物对照实验对联合应用上述止痛
药物进行有效性分析,但是总的来讲,在患者个体中
联合应用上述药物是合理的。但是对于药物
每次仅应用一种,唯一例外的是可以将具有心血管
保护作用的阿司匹林一犯与其他
联合应用。但是即使如此低剂量的阿司匹林也会增
中国骨质疏松杂志抖年月第卷第期卿又科,
加服用药物患者上消化道出血的危险性。在
这一方面,胃镜研究证实,联合应用特异性一抑
制剂和心血管保护作用的阿司匹林较非选择性
单独服用或者与低剂量阿司匹林联合应用者
发生溃疡的几率均低。
、外科治疗
在严重的骨关节炎患者对内科保守治疗无效,
而日常活动进行性受限的情况下,应该向骨科医生
问诊评估。由于没有良好的对照,关节镜清理和关
节成形术对膝关节骨关节炎的治疗效果目前尚未得
到证实。在尚不具有关节置换指征时,截骨术可以
缓解关节疼痛、防止疾病进展。关节置换对大多数
骨关节炎患者可以缓解关节疼痛、改善关节功能,并
且具有良好的花费一效价比。
近年来的研究倾向于对单独的软骨损伤应用软
骨移植技术来治疗。培养软骨细胞或者自体移植物
马赛克成形术目前多用于诱导软骨损伤的透明软
骨修复。骨软骨移植、人工软骨基质和生长因子
一田和半月板移植等新的治疗理念,日渐引起重
视,目前正在处于观察使用过程中。
年指南推荐,对于非药物治疗和药物
治疗效果不满意的膝关节骨关节炎患者进行潮式冲
洗治疗。许多研究支持应用关节镜进行关节清理术
和软骨成形术治疗膝关节炎。关节冲洗可以去除炎
性介质一、基质金属蛋白酶类、变性软骨和半月
板碎片。至于这种治疗措施是具有安慰剂效应还是
具有诊疗意义尚有很大的争议。
在年代末期,建立高位胫骨截
骨术和裸上股骨截骨术治疗骨关节炎。基本原理在
于恢复下肢关节的正常力线来减轻关节解剖间室的
负荷。尽管膝关节置换手术取得了很大的成功和满
意度,但是临床上仍然有截骨术的适应症。下肢力
线和胫股角由下肢全长线片来决定。这个力线轴
从髓关节中心到躁关节中心。在正常人,这条力线
应该经过膝关节偏胫骨侧。在正常人的膝关节,承
重的通过股骨裸的中部。胫股角是胫骨解剖轴
线与股骨解剖轴线的交角。正常的膝关节其角度为
外翻一,内侧室受累合并内翻畸形进行内翻胫
骨截骨,而外侧室受累的外翻畸形进行外翻股骨截
骨。
高位胫骨截骨。卿,的适应
症为年龄小于岁关节炎限于一个解剖间室在
负重位的线片上,一的内翻畸形术前活动
度屈曲畸形小于有足够的力量和愿望应用
辅助器械进行康复训练。的禁忌症为外侧室
软骨变窄内侧室胫骨半脱位超过一内侧室
的骨丢失超过为一韧带不稳炎性关节炎。
外翻性课上股骨截骨术
,的适应症,包括单独的外侧室关节炎,
外翻角度小于巧“,外翻关节力线倾斜大于。,活动
范围和屈曲畸形小于。,如上表现在外伤后出
现或者在骨关节炎中发生。尽管骨质疏松并非
的禁忌症,但是对骨质疏松患者仍需小心给予坚强
固定。与项类似,也适用于参与重体力工
作,强壮或体胖的年轻人。
高位胫骨截骨作为一种有用的手段,可以推迟
关节置换时间。后的翻修术比率约为到
,存活分析依赖于随访期限的长短,报道的成功
率与翻修术相比,中期随访优良率为一,
可能要进行人工膝关节置换术
,的情况包括骸骨低位
、骸骨轨迹不良。近来的研究观点支持这项
发现,比较进行和的两组病人发现,超过
的组积分为优良,而的为优良。
组更容易出现侧副韧带的松弛和胫骨远端的内
翻畸形。至于感染率和同种移植物的应用和麻醉术
后的操作则无明显区别。后术后效果不好
的病人危险因素中包括体力失代偿的患者、后
疼痛无减轻的患者和多次膝关节置换的患者或者体
力劳动者。进行这种手术的技术考虑包括正确的皮
肤切口,近端截骨时要小心胫骨部分的对线不良。
目前关于后行手术的资料报道尚很少,尽
管临床效果优良也高达,进行这项手术的总体
数目仍然较少。这种手术方法的主要难点在于偏心
距和股骨远端的外翻定位。
随着人工关节材料研究的进步,关节设计的不
断改进,手术技术的不断熟练,人工关节置换术的不
断普及,在骨关节炎的治疗中,髓、膝关节置换术已
经成为常规手术州。
七、正在研究中的治疗药物和手段
、氨基葡萄糖
抗炎药物只能解除膝关节的症状,不能改
变其病变发展。为此,多年来人们一直在探索控制
发展的改变病情药物。年,德国首次临床验
证硫酸氨基葡萄糖,治疗之后,
近年来,许多短程和长程随机双盲对照研究的结
果都提示,该产品既能抗炎止痛,又能延缓膝发
展的作用。氨基葡萄糖是一种氨基多糖,为关节软
中国骨质疏松杂志《风年月第卷第期,叮以,
骨中的基本成分,能够刺激人软骨细胞的蛋白多糖
的合成,防止引起的软骨损伤及激素对软骨
细胞的损害。许多研究支持葡萄糖胺和硫酸软骨素
对于缓解膝关节骨关节炎疼痛的有效性〔,〕。被
认为是第一个改变病情的药物或慢作用药,又
因体外实验证实其对软骨代谢具有良好的作用,也
称其为软骨保护剂。在美国,或者与硫酸软骨素
合剂已经成为大众食品补充剂,这并没有降低其在
治疗中的地位,反而说明其安全性更让人放心。
基质金属蛋白酶抑制剂
年指南中简单提及改变病情药物对
骨关节炎治疗的基础研究,这些药物并不仅仅对症,
而且能防止具有形成风险的正常关节发生结构
性破坏。大多数情况下,这些治疗方法主要抑制关
节软骨被基质金属蛋白酶的降解,促进软骨细胞的
修复活动。尽管一些药物仍然正在研究中,包括基
质金属蛋白酶抑制剂和生长因子等,还没有一种药
物在人体中具有一
的作用。
家族中一些分子参与关节软骨基质的
降解。许多药物可以与酶的活化部位结合,抑制酶
的催化活性。这其中包括组织型基质金属蛋白酶抑
制剂,。
局部合成的增多可以有效的防止结缔组织降解和
的病情进展。但是这种天然蛋白在应用上还存
在一定限制。基因治疗或者重组蛋白治疗具
有有效的抗肿瘤转移作用。这些发现,启发人们探
讨其在骨关节炎治疗中的作用。抗生素四环素及其
合成制剂通过与活化部位的锌鳌合
,具有显著的抑制活性的作用,其作用机
制也可能与抑制的表达,阻断的产生有关。
过去的年里,应用合成的复合物调控
合成和活性一直是研究的重点。尽管应用合成的
抑制剂很有希望和前景防止软骨大分子的降
解,但是以哪一种为靶分子仍然存在很大分
歧。因为胶原的降解是不可逆的损伤,但是终止胶
原网络的降解肯定是合理的,目前对胶原酶的抑制
成为主要目标。胶原酶在关节炎中表达,并且特
异性降解型胶原,成为目前重点研究的靶向分子。
炎性细胞因子的抑制
炎性细胞因子是骨关节炎病理进程中的主要因
子,其中一俘和一发挥重要作用。细胞因子的
控制可以在各种水平上,治疗性干预主要针对细胞
因子的合成、成熟和活性。
抗炎性细胞因子细胞因子、一、一
可以有效减少一月和一。的生成,促进滑膜
中一的表达,这表明如上细胞因子可以用于
的治疗中。而到目前为止,仅有在患者中评估
效应的临床实验,尚未应用到中。
一俘和一。活性的抑制如前所述,一甲
和一以非活化前体形式合成,但是在释放人胞
外前必须被和两种酶激活为活化形式,因
此对这一活化过程的抑制成为治疗的主要靶点。
抑制剂可以完全抑制组织中一俘活化形式
的形成。抑制剂对的治疗作用正在实验进
行当中。
细胞因子受体阻滞剂一系统可以通过自
然受体拮抗剂一来调节,应用关节内注射
和基因转染进行的体内实验表明可以推迟实验
性骨关节炎的进展。基于以上实验发现和临床
实验结果,应用一治疗骨关节炎效果将是肯定
的。但是,目前尚没有这方面的临床实验。另一种
抑制形式是应用可溶性受体来抑制中和这些细胞因
子。工型和型一是潜在的治疗靶向。在
中,可溶性的治疗效果很有效,但是它在对骨
关节炎软骨降解中的作用还不如一清楚。一
或者一的特异性中和抗体在不同实验体系中得
到验证。一抗体在胶原诱导关节炎。
,实验治疗中效果良好抗一
抗体可以改善的症状。但是目前尚无在骨关节
炎治疗中的报道。
细胞因子信号通路的抑制一些受体后信号
通路参与细胞因子的合成,其中家族中的
和一‘是炎性细胞因子和合成过程中
发挥重要作用,并可能在骨关节炎病程中发挥重要
作用。五复合物抑制通路,在转
录水平阻断炎性因子的产生,并在实验性骨关节炎
中发挥有效的治疗作用。另外,细胞因子抑制型抗
炎药物可以抑制软骨细胞的产生。
一‘参与调控一和一的表达,阻断一‘
的药物对于关节炎的治疗具有肯定效果。软骨细胞
的凋亡由细胞内一些信号通路活化所介导,其中
通路诱导损伤。针对通路的抑
制剂很有希望成为治疗新的位点,但是具体应用时
的副作用仍然尚待评估。
基因治疗
对关节组织进行基因治疗是一种有效的药物输
送系统,可以调节合成、分解代谢之间的平衡,也可
中国骨质疏松杂志‘叫年月第卷第期、〕】《妈
以调控炎性细胞因子的产生。理想情况下,基因治
疗应该特异性针对靶细胞。可以用作基因治疗的靶
向分子目前仍然很少。目前研究的重点主要在于基
因转染技术的应用。可以应用基因转染补充一些骨
关节炎中缺乏或者不足的蛋白分子。应用病毒载体
可以有效转染大量基因,而且持续作用很长时间。
在和实验性动物模型中,目前主要应用一、
一和等进行基因转染的实验研究。目前
一基因治疗骨关节炎是研究的热点。这主要因
为该受体拮抗剂在体外抑制软骨的降解并且减缓
的实验进程。
另外,骨关节炎治疗指南分会尚未推荐应
用脉冲电磁场刺激和激光治疗,也许是现存的证
据和资料不足够、也不充分的原因。维生素缺乏可
能是骨关节炎发生或者恶化的一个可能的原因,但
是在推荐进行饮食补充前,尚需要对维生素的缺乏
进行进一步的研究。与之类似,其他食物补充疗法,
包括抗氧化剂维生素类仍然尚待确定。此外,包括
针灸在内的治疗方法还很难进行评估,因为其具有
很强的安慰剂效应,并且缺乏相应的空白对照。一
项由资助的随机性研究正在进行,这项研究将
最终帮助确定针灸对膝关节骨关节炎的治疗作用。
除了主要针对预防、延迟或者逆转膝关节骨关
节炎关节软骨崩解的治疗性药物外,自体软骨细胞
移植,应用基质干细胞进行软骨的修复以及自体骨
软骨栓马赛克成形术等正在取得显著进展,用来
对局部的软骨缺损进行修复。但是,这些方法在骨
关节炎治疗中的应用尚缺乏具体指征。
骨关节炎的基因治疗①靶向分子软骨、分解
因素,、合成因素生长因子、凋亡分子
,②滑膜细胞因子一俘和
、抗炎性细胞因子一、一和一、细胞因子
受体拮抗剂一、可溶性受体一,、
信号分子一‘,③策略基因替代、基因加
人、基因调控。
随着知识的更新和治疗方法的不断出现,骨关
节炎的治疗方法将不断得到补充和更新。
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结果见表。
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作环境不同年龄段之间和也有差别。其
中岁年龄段和较其他年龄段差别
更大。
从测定结果看出,井上和井下各年龄段之间
表井下、井上跟骨、和测量结果丁士、
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注与各年龄段之间比较,“
讨论
超声定量是年购进法国产公司生产
的型定量超声仪,它具有廉价,便携、易于
操作和无放射性优势。特别是它预测骨折危险性方
面的潜在能力圈,使其发展迅速。井下环境对人体
各系统生理生化均产生与井上作业截然不同的影
响。长期以来,在井下工作的工人,由于特殊的环
境,可引起机体各系统生理病理改变,骨密度降低,
意味着骨量减少,致骨强度下降,使之遭受轻微的暴
力,易引起骨折。为探讨长年工作在井下的工人骨
代谢情况,我们到矿区进行跟骨定量超声测定。从
测定结果看,井下工人、、与井上相比
较,各年龄段均有差别,其中,一岁年龄段差别
最显著。
有关井下工人在井下引起骨代谢异常的机理目
前尚不清楚。我们认为因素是多方面的,由于井下
环境的特殊性,将对机体各系统产生影响,一方面人
体各系统功能异常可直接影响骨代谢的改变。以腰
腿痛及易骨折为主要临床表现,有的还可表现为颈
肩痛,腰膝酸软,行走无力,四肢关节肌肉酸痛等症
状。钙丢失量左右来自脊柱,左右来自股
骨。另一方面推测骨代谢异常的主要原因有井
下缺氧、气体、煤尘、潮湿、缺少阳光照射等致内分泌
失调和营养不良。张雪峰等’报道引起肾上腺皮质
和皋丸组织损害,使雌二醇水平降低,致骨代谢异
常。总之,井下特殊环境影响骨代谢的改变已成为
事实,但其发生机理和预防的方法有待进一步研究
证实。
参考文献
薛延,主编骨质疏松症诊断与治疗指南北京科学出版社,
薛延,黄法洁,张海文,等骨密度与骨代谢生化指标在原发性骨
质疏松诊断上的意义中华内科杂志,,肠一
宋庆山,梁道晨原发性骨质疏松症的原因及治疗现代康复,
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张雪峰,严燕华,架生旭,等急进高原男青年血雌二醇变化规
律高原医学杂志,一
收稿日期一一
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