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镜途---一个屌丝的学镜之路（二） 进镜篇の单人肠镜 人的大肠结构走行远较食管胃及十二指肠复杂，因此结肠镜进镜的难度要远远超过胃镜，这就有了要学结肠镜必须先有500例胃镜的基础，想想也是，通过大量的胃镜检查，最起码对镜子了解深刻，加上旋拉镜子进降部，也会对以后结肠镜的进镜打下初步的感官基础。 哥开始学的是双人肠镜，那时候还没有单人肠镜，大家都是双人，医生只管调角度，护士负责进退镜子。有经验的老护士（注：指经历老而非年龄老）往往起着更为关键的作用，进退镜子几乎不用医生提示，甚至可以指导医生操作。可如果作为检查医生的你本身就不熟练，护士助手又是个新手，那你就死定了。哥整整做了10年双人肠镜才改单人肠镜的，虽然每年的量不是很多，但总量也是不少，一些观念已经深深根植在哥的脑子里，要哥像初学者那样在一张白纸上作画谈何容易。 由双人改单人开始会不自觉的用到双人的手法，比如见腔就进镜，非得等拐弯后打钮勾住皱襞才拉镜子以缩短肠管，但凡碰到点儿困难，就立即改回双人。虽然也诸多不利因素，但也有有利因素，比如对肠管走向、不同肠段解剖特点比初学者要清楚多了。从开始接触单人肠镜到最终改为单人肠镜，哥这一路也是磕磕绊绊，囧态不断，满是辛酸。不过最终还是熟练掌握了单人肠镜的操作，纵使辛苦也值得。下面哥就把自己改学单人肠镜的一些体会在此分享以下，可能里面有许多错误，毕竟只是个人体会，不同的人会用不同的感受。 肠镜进镜的确不简单，没有一种办法可以通吃所有的病人。等你真正熟练了，就会发现其实每个病人检查时都会不一样。因此市面上可以看到的介绍肠镜检查方法的书及视频远比胃镜的多，每个检查者都会有自己独到的体会。所以，书要看，却不能照搬，必须要结合自己的体会，参考众家的绝招，最终练成自己的盖世武功。 首先，单人肠镜主机与检查床的相对位置与双人完全不同。单人一般将主机摆放在床的左侧靠近床头，检查者在床左侧可以正对显示器，病人一般开始采取左侧卧位与双人相同。进镜之前最好先进行肛门指检，一则可以了解肛管松紧度及直肠下段有否病变，二则可以让病人先适应一下不至于进境时太紧张肛门紧缩。单人法左手持镜基本手法与胃镜相同，主要用来扣推大钮及按压注气注水吸引按钮，偶尔可能还要动一下小钮，右手则起着更为重要的作用，用于左右旋转镜身及进退镜子。至于你喜欢站着还是坐着，那是你自己的事儿，没人管得着。 直肠 镜下直肠一般长约10-15cm，有3个亨氏瓣，其实根本不必去在意这些瓣在左还是在右，也不用去管什么Rb、Ra，记住直乙移行部RS就行了。要入直肠得先进肛门，不同的书本有不同的进门办法。哥一般采用持镜左手拇指轻掰肛门右侧臀部暴露肛门，右手满把攥镜头端，解放右手拇指轻压镜头一侧由肛门前缘会阴部把镜子压入肛门并稍许进镜，会有落空的感觉，这是眼睛一定要盯着显示器，会看到一片通红看不清肠腔，不要紧，慢慢退镜腔自然就出来了。这时腔一般在9点位置，左手轻扣大钮右手慢慢左旋并适当进镜，把腔转到12点位置，过程中能看到腔即可，切记不要过分注气，注气太多你会发现直肠不直，只要循着半开半闭的腔隙进镜子就行，绝大多数情况下，镜子会一直进到RS，进镜深度一般10-15cm，这时你一般不会注意到3个亨氏瓣，除非你打了太多气。直肠进镜过程中适当轻轻右旋退镜再复位，反复进行几次就会发现RS腔出现在视野中。 RS 过RS是个难点，尽量采用旋拉而不是推镜子的办法通过，这样不但不会拉长肠管引起疼痛，而且进入乙状结肠后镜身依然自由。过RS之前要尽量抽掉直肠里的气体，这样RS角度会变钝，容易通过。RS方向一般在视野2-3点位置，镜子头端先抵达并紧贴12点，右旋并轻轻回拉镜子，重复几次，不要试图一次通过，进入乙状结肠见腔后先别急着进镜子，在原位抽吸气体使肠管瘪起来留点儿腔隙即可进镜。也有少数病人RS走行复杂，需要向左侧旋转通过，基本手法同右旋差不多，只是旋转方向相反。再次强调，切忌推镜通过RS，除非你很熟练了，而旋拉又无法通过。 乙状结肠 80%的乙状结肠是要通过右旋拉镜子通过，不要见腔就推镜子，而是要右旋退镜复位，稍稍送镜子再重复右旋退镜复位，反复如此，就不容易结襻。当然，还有少数是需要左旋退镜复位的，就是方向相反而已，其他手法都差不多。尽量把腔置于12点，镜子要贴着6点“爬”行，而不是将镜子置于腔正中，如果进镜困难时，还可以轻推大钮退镜子少许，再大钮复位稍稍进镜，再重复推大钮退镜子，进3退2，依靠镜身与肠壁的摩擦将肠管缩短套在镜子上。旋拉镜子都是朝向拐弯内角的方向，且镜子头端必须越过内角皱襞。如果反复这样仍不能前进，可能就需要助手按压肚脐左下方推镜通过，不管怎样，整个过程中镜身必须自由，这可以通过反复快速进镜退镜（所谓的jiggling手技）来确证。一旦镜子很自由地前进到一个比较明显的拐弯，即到达乙降移行部（SD），一般距肛缘30cm，腔的方向一般在3-4点位置。如果无法不结襻通过乙状结肠，一般要将镜子头端越过SD进入降结肠后右旋90-180°（少数情况下需要270°）并退镜解襻，具体以右手手感及病人不疼为原则，解襻成功过程中会有突然松开的感觉，显示器视野不后退甚至前进，也有少数需要左旋退镜解襻，如果右旋病人喊疼而且手下感觉越来越紧，阻力越来越大，那就向相反方向选镜（左旋），隔着肚皮又没有UPD，没解襻之前谁能说得清是α襻还是反α襻，又何必去管它呢？反正不是右就是左，总有一个方向是对的，但手感需要量的积累，那感觉还真无法用语言精确描述。 SD 过SD也是个难点，难在有时角度很大，尽管可以根据粘膜皱襞形态判断方向，可根本看不到腔。有人说戴上透明帽有助于找腔及过弯道，理论上应该是这样，但哥从来没有试过，也是应为前几年哥就没有透明帽。这时候千万不要着急，更不要根据判断的方向滑镜通过，很危险的，大部分进镜过程中的穿孔都是滑镜强行通过造成的。也像过RS前一样，多做几个右旋退镜复位及jiggling动作，也许腔就出来了。如果做了十几个这样的动作还是看不到腔，就让病人翻身仰卧或右侧卧位，多吸几次气，锐角就变成了钝角，腔自然就出来了，顺势右旋退镜再复位，辅以轻推镜子就过去了。 降结肠 绝大多数人的降结肠是固定的，只要前面没结襻，直接送镜子就能很快到达脾曲。尤其在进镜子非常顺利的时候一定不要得意忘形，时刻记着缩短肠管保持肠轴镜轴一致，一旦过了SD进入降结肠，先吸气让肠管瘪起来，再进镜子并右旋退镜复位，反复如此，进3退2，缩短肠管套在镜子上，并随时通过jiggling动作检验并保持镜身绝对自由。如果过了SD进入降部，镜身很自由，但推镜子视野不进反退，退镜子又返回乙状结肠，这时就要改变体位或者让助手按压肚脐左下或将左下腹推向右上（以镜子能轻易前进为原则）。再次强调，置肠腔于12点，镜子贴着6点往上“爬”。 脾曲 一般降结肠都比较直溜，看到拐弯就是脾曲，在视野右侧多数会透见蓝灰色的脾脏青斑（请允许我这要叫），腔在左侧。如果镜子很自由没有结襻，脾曲距肛缘一般40cm。这时镜子头端越过左侧内角皱襞，扣大钮左旋镜身并吸气勾拉镜子，就会看到肠腔呈三角形的横结肠，一次不行就反复来几次，注意勾拉前先吸掉降结肠内的气体。如果根本看不到腔，就让病人改变为平卧或右侧卧位，这样空气容易积聚在脾曲，通过抽气使得脾曲锐角变成钝角利于寻腔通过。 横结肠 看见横结肠漂亮的倒三角腔，千万记着还是抽气抽气抽气，让肠腔缩瘪，贴着6点往前“爬”。如果退镜子不进反退，就让助手托举左下腹，一般都能前进。记住随时进行jiggling检验镜身自由度并缩短肠管套在镜身上。有时会碰到横结肠下垂的，一般采用两个办法或者兼用两个办法，一个就是让助手由肚脐上方向病人头部推举，另一个就是推镜子前进一小段扣大钮让镜头上翘，右手上提并退镜利用镜子将下垂横结肠一点一点儿提起来，再就是助手上推肚子检查者提拉镜子，一般都能通过。再不行就让患者胸膝位趴着进镜，依靠重力让下垂的横结肠移向头端，不过这个前提是你得有能升降的检查床，否则你脚下得垫个踏板或凳子才行。视野左侧出现蓝灰色的肝脏青斑就提醒你到肝曲了，这时腔在2-3点位置，由于左侧卧位肝曲位置高，空气在此积聚，所以腔会很明显。 肝曲 肝曲一般距离肛缘60cm。过肝曲前还是先前一再强调的那一招，吸气吸气吸气，让肠管瘪起来，这样角度变钝容易寻腔通过。动作要领与过脾曲差不多，只是旋转方向相反，要向右侧旋镜。镜头抵住拐弯处右侧肠壁，扣大钮右旋镜身见腔吸气并回拉镜子，一次不行再来。哥平时在检查中有个体会，多数病人过肝曲时都是走“S”，即扣大钮先左旋镜身紧接着右旋镜身并吸气一气呵成就到了升结肠，很多情况下已经成了条件反射，屡试不爽。 升结肠 升结肠进镜相对简单，还是先抽气瘪肠子，如果直接送镜子能轻易前进就直接推镜子好了，如果不行，还是反复右旋退镜复位往前“爬”，再不行就让病人换成平卧位一般就OK了。看见回盲瓣就说明快到头了，曙光在前，胜利在招手。 回盲部 不管左侧卧位还是平卧位，回盲瓣一般都在视野左侧或左上，如果不在这个位置，那很可能镜子在底下结襻拧巴了。不过长征已经到了延安，拧巴就拧吧，只要不影响进回盲瓣就行了。镜子越过回盲瓣要看到盲肠以及阑尾的开口才算大肠进到了头，一般这里会积聚粪水掩盖阑尾开口，吸引清除粪水充分暴露阑尾口。完事后扣大钮左旋并轻拉镜子使镜头贴着粘膜滑进回盲瓣进入末端回肠，这样才算整个结肠镜进到位置，也有人轻易不进回盲瓣，哥十几年前进修时的医院当时除非要求，一般不进回盲瓣，到盲肠就算完事了。如果在滑进回盲瓣时视野不清不知道回盲瓣在哪里，可以沿着阑尾窝上边（显示器视野）那条弧形皱襞旋转拉镜子，那条皱襞简直就是进回盲瓣的指示线，基本错不了。进入末端回肠后将大钮复位并寻腔继续深入至无法继续前进，整个进镜就完成了，剩下就是退镜并用你的鹰眼寻找猎物了。 接着哥再来分享一下自己认为特殊的几种人的进镜体会。 大胖子 哥现在一看见大肚子的胖子就犯怵，这种人一般进镜时只要不把肠管撑圆，一般看不到拐弯，镜子很容易前进，开始哥经常心里暗自窃喜，不知不觉就到了肝曲，可是低头一看，镜子没了，拉镜子吧，一拉就掉下来了，哥曾经放弃过的检查，多数就是这种情况。后来我就在思考，为什么会是这个样子？自己总结还是觉得由于人胖肠肥，成角不明显，进镜时没能有效缩短肠管甚至成大襻进镜，造成镜身很自由的假象。所以还是要处理好RS到SD这一段，一定要按前面所说的右旋退镜复位，反复多次，在各个关键部位都要保证镜子距肛缘的距离在允许范围，要保证镜子到了肝曲距肛缘不超过70-80cm。如果不行就要让病人趴着，肚子下垫个枕头，有时还要病人深吸气屏住气帮助进镜。不管咋说，大肚子进镜都是比较难的，开始就要有心理准备。 小瘦子 以前双人时喜欢胖子，现在单人时哥就喜欢给70斤重的瘦老太插镜子，全程旋拉，感觉不要太爽，多数50cm就到回盲部了。这种人腹腔内容积小，肠子曲里拐弯盘在一起，肠壁又薄，初学者会很头痛，稍一推镜子病人就吱哩哇啦乱叫，不小心还会穿孔。对付这种人，一定要用尽前面所说的各种办法，旋拉旋拉旋拉，拉着镜子过弯，拉着镜子前进，按压腹部，变换体位，把你能想到的招儿都使上，就是不能推镜子。 术后的 但凡进腹的手术都有粘连，就连绝育这样的小手术都不例外。所以病人上了床先要问问有没有做个手术，做的什么手术，还要看看肚子上有没有瘢痕。一般来说，阑尾手术与妇科手术会造成下腹部的粘连，过RS至SD可能会受影响，大部分人按照前面所说的能顺利通过，少部分人则需要助手按压手术部位，通过旋拉与推镜小心通过，如果遇到阻力大病人疼痛剧烈，千万不要勉强进镜，否则会造成穿孔或撕裂。实在不行就放弃，这是一种很聪明的选择，没什么可丢人的。胆囊手术可能会对过横结肠或肝曲造成困扰，一般不会有太大的影响。胃大切或胃全切很容易造成横结肠通过困难，如果用尽前面各种办法还不行，就放弃吧，哥前几天就碰到这样的病人，整了半个小时还是放弃了。结肠部分切除一般不影响进镜，尤其是左侧结肠手术，由于切除了进镜的几个难点，肠子也短了，反而更容易进镜。结肠造瘘的患者也会经常碰到，以前哥都让病人平卧，由助手进镜，采用双人法完成，进镜过程一般都不难。后来也尝试过平卧位单人进镜，由于右臂得抬起来举着，又怕扯开瘘口，很是别扭。最近大连医科大学第一附属医院的宫健老师教我一招，让病人左侧卧位，检查者站在病人腹侧对着瘘口进镜子，主机依然放在右侧。想想检查起来应该很轻松，等下次有造瘘病人哥先试试再说。 年轻女性 说年轻女性可能打击面儿有点儿广，不过这样的病人一般胆儿小，检查前先害怕，迟迟不愿上床，上了床又迟迟不愿退裤子，镜子还没入肛就先哭个不停，好像哥把她怎么着了。哥向毛主席保证，哥绝对没把她怎么着，护士小姐还在旁边盯着呢，我能把她怎么着？对付这种人，先要威逼利诱，让她先安静下来，接着就是小心翼翼用对付70斤老太的办法，千万别弄疼她，否则哇大声哭喊起来，外面等着的男朋友会立马冲进来把哥揍个半死。 还有什么特殊的病人，哥实在想不起来，你要有给哥掰扯掰扯让哥也长点儿见识。什么？小孩子，小孩子还是算了，哥没做过几个，一般都上儿童医院了，反正离的又不远，挺方便的。哥要给小孩插镜子就超出执业范围了，那是违法的，哥一遵纪守法的好公民，违法的事儿咱不能干。 说起来挺简单，其实做起来还真是难呢。想要熟练，就得通过大量的病人来练习，光做还不够，得不停思考并分析出现困难的原因，及时总结自己检查每一例病人时的体会，并通过肠镜教程理论化自己的体会并找到成功与失败的原因，以便于检查下一例病人时尽量不犯同样的错误并强化已经获得的经验，使得这些经验变成手感，不断积累就能形成条件反射。 以上仅仅是哥这个从双人改单人的屌丝的一些体会，有些可能并不适合你，如果根据这个练成走火入魔，哥可不负责。 下面哥再说说自己这些年学习单人肠镜所看过的教程。主要有工藤前辈的“结肠镜插入法从初学者到熟练者”，汪旭老师翻译的岩男泰与寺井毅合著的“图解大肠镜单人操作法基础与应用”，陈星老师的“结肠镜单人操作与技巧”，奥林巴斯编的“结肠镜插入法指南”等等，还有网上一些比如一听大师的结肠镜操作视频等，以前哥还在丁香园上扩散过加藤的结肠镜视频呢。 感谢尊镜团队的国民老宫对哥在结肠造瘘病人进镜体位与方法上提供的帮助并专门传来图片资料！ 最后献上一听大师赠给我们尊镜团队的肠镜九阳真经，一听大师肠镜心得，在此请允许我代表众多还在单人肠镜路上艰难摸索前行的肠镜修行者向一听大师致以最崇高的敬意！ 直乙交界是重点 切忌猛推勇向前 右手捻转镜身处 左手大小拨云天 肛门视为一支点 脾曲第二起跑线 左半结肠取直后 一路狂奔展笑颜
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来自： Neochen0769 > 《遵镜团队-镜途》
