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便秘是指以大便秘结不通，排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种病证。中医药对便秘有着丰富的治疗经验。 1．热秘 以大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数为主症。治以泻热导滞，润肠通便。常用方剂为麻子仁丸加减。常用药为大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。 2．气秘 以大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，暖气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦为主症。治以顺气导滞。常用方剂为六磨汤加减。常用药为木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。 3．冷秘 以大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧为主症。治以温里散寒，通便止痛。常用方剂为温脾汤合半硫丸加减。常用药为附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。 4．气虚秘 以大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱为主症。治以益气润肠。常用方剂为黄芪汤加减。常用药为黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。 5．血虚秘 以大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细为主症。治以养血润燥。常用方剂为润肠丸加减。常用药为当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。 6. 阴虚秘 以大便于结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数为主症。治以滋阴通便。常用方剂为增液汤加减。常用药为玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。 7．阳虚秘 以大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟为主症。治以温阳通便。常用方剂为济川煎加减。常用药为肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。 国医大师颜正华在以上辨证论治的基础上，又常用润肠、健运与攻下三法治疗便秘。 1.润肠法 本法为颜教授常用之法。常选用决明子、何首乌、瓜萎仁、黑芝麻、火麻仁、肉苁蓉、当归、蜂蜜、郁李仁等。颜教授认为，临证治便秘不能惟以克伐为用，应以调节脏腑功能，调动机体内在因素为要，故喜用药力平和之品。对病情不急迫之便秘，选用以上药物为主治疗，每收良效，对其他疾病兼见大便不通者，亦常以本法辅助。其中黑芝麻、肉苁蓉、当归、蜂蜜均为补益精血之品，温润多汁，用之通中有补，攻邪不伤正，适用于津血不足者；若兼有热象者，首选决明子、瓜萎仁、何首乌等寒凉之品；气滞明显者，常配伍枳壳、枳实、槟榔等行气之品，增强通腑之效，其中气滞轻者用枳壳，甚者用枳实，再甚则用槟榔。润肠药虽药力和缓，但只要辨证准确，配伍合理，可收桴鼓之效，且安全性好，剂量易掌握，调理慢性习惯性便秘尤为稳妥。 2．建运法 中气不足，肠道推动无力，或年老体弱，气血虚衰而大便难下者，颜教授常重用一味生白术，以补益中焦，健脾运肠。此类患者大便不甚干硬，惟排便困难，虚坐努责，用一般通便药难以奏效，必须以补为通，使脾胃得健，升降复常，肠腑乃通。白术通便首见于《金匮要略》及《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，原文载：“若其人大便硬，小便者自利者，去桂加白术汤主之。”喻昌认为，白术能“滋大便之干”，汪琥认为：“白术为脾家主药……燥湿以之，滋液亦以之。”颜教授临证常用魏龙骧白术通便方（白术、生地黄、升麻）加减，每获良效。伴燥结者合用大黄、芒硝；阳气虚衰者去生地黄，加肉苁蓉、当归、黄芪等；阴液不足者重用生地黄，并伍以瓜萎仁、麦冬；年老体弱者加肉苁蓉、当归等补益精血。白术用量一般从15g开始，也可视病情用30-60g，以大便通畅不溏为度；若大便偏稀者，易生白术为炒白术，以增强健脾化湿之功。
3．攻下法 阳明腑实肠道燥结之便秘，临床表现为“痞、满、燥、实”，古今医家皆用大黄、芒硝之类峻下热结。颜教授对此法亦常有用之。大便秘结时间较长，实热证明显者，或泻下轻剂难取效，而患者又无虚象者，均选用本法治疗。颜教授应用大黄，必从小量开始，如效果不显，再加大剂量。一般大黄用6g，不效则增量，再根据大便通畅与否调整用量，使大便通而不溏。嘱处方大黄单包，根据病者大便情况调节用量，以大便每天4-5次为限，超过则减量，不足1次则加量。用芒硝时常选用软坚通下力较缓和之玄明粉替代，使下而不伤正。临证运用芒硝、大黄，常配伍枳实、槟榔、厚朴等行气之品，增强通腑之力。颜教授用本法辨证准确，虽不常用，但每用必效，并严格控制剂量，邪祛而不伤正。
便秘为临床常见病，常虚实夹杂，寒热相交，以上三法可单独应用，也常根据病情，两法或三法合用。一般习惯性便秘，热结不甚，虚象不明显，润下法即可奏效；热结明显或湿热壅滞者，常以攻下法为主；虚象明显者则首选健运法。临床应根据具体症情，明辨病机，灵活运用。
【医案举隅】 医案1：李某某，女，74岁。 初诊：2009年6月20日。 主诉：便秘2年余。 现病史：便秘难解，解不净，2~3日1行。多梦，偶有心慌；纳可，余正常。舌下青紫，舌黯，苔黄腻，脉沉弦。 辨证：精血亏虚，湿热蕴结，气机阻滞。 治法：补益精血，化湿行气，润肠通便。 处方：全瓜萎30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g，蜂蜜30g（冲服），蔻仁5g，积实6g，枳壳6g。14剂，水煎服，每日1剂。嘱平时多食新鲜瓜菜和适当运动。
二诊：2009年7月4日。 大便仍难解，日1次；打嗝，偶反酸，晨起口苦；小便有异味。舌黯，苔黄腻，脉沉弦。 处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，蔻仁5g，枳壳10g，佩兰10g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g。14剂，水煎服，每日1剂。药后大便易解，日1次，余无不适。 跟诊者按语：便秘是由大肠传导功能失常所致。本案患者年过七旬，精血亏虚，润肠之力减弱；湿阻气滞，运化失灵，大便难解。治疗应当主以补精血、润肠燥，兼以化湿行气。切不可轻投大量硝、黄等苦寒攻伐之品，以求速效。方中选用全瓜蒌、生首乌、火麻仁、郁李仁、当归、决明子、生黑芝麻、蜂蜜以润肠通便，其中当归、生黑芝麻、蜂蜜又具补养精血、益气之功；薤白、陈皮、蔻仁、枳壳、枳实理气以行大肠气滞，促进胃肠蠕动；全瓜萎、蔻仁、决明子兼有化痰湿，清热之效；针对舌下青紫，颜教授喜用丹参凉血活血，以促血行，其清心安神又可兼顾多梦。二诊出现打嗝，反酸，加用佩兰增强化湿之力，去行气力强的枳实。诸药合用，收效显著。同时，颜教授还认为，适宜的饮食和适当的锻炼，是治愈便秘的重要措施。 来源：国医大师临床经验实录——颜正华 |
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