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《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会 中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。我们将分两次刊载该共识以飨读者。 心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚 根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)[1]。SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD[2]。心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%[3]。大多数SCD患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS)和慢性缺血性心脏病[4]。 由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势[3]。但是SCD的发病率并未下降。在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万[5]。在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍[5]。由于治疗技术的进步，ACS患者住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰)[6]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因[7]。2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病[8]。心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍[9]。 血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(LVEF)降低、心衰和室性心律失常。SCD为这类患者的主要死亡方式。在一项缺血性心脏病伴心衰的CABG治疗临床研究(STICH试验)[10]中，即使接受了CABG完全血运重建治疗的患者，猝死仍占所有死亡的1/3[11]。因此，血运重建术后，在缺血性心脏病患者的长期管理中，SCD仍然是我们所面临的严峻挑战。 本共识将聚焦这一广泛关注的问题，为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。 根据缺血性心脏病患者的临床特征和实验室检测指标，在大量临床试验所提供证据的基础上，相关临床指南针对不同人群提出了SCD的预防策略：二级预防和一级预防[12]。 (一)二级预防 二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。一项SCA存活者和持续性VT患者长期随访研究显示：1、3、5年VT或心室颤动(VF)的发生率分别为19%、33%和43%[13]。在植入型心律转复除颤器(ICD)应用之前的年代，在冠心病药物治疗及血运重建的基础上，抗心律失常药物使用是SCD二级预防的重要措施。胺碘酮和β受体阻滞剂能减少VT和VF的发生，但其作用有限[14]。ICD为目前SCD二级预防中的一线治疗[15]。3个SCD二级预防随机试验(AVID、CASH和CIDS)汇总分析显示，ICD组心律失常性死亡的危险降低50%，全因死亡危险降低28%[16]。对有心梗史的持续性单形性VT患者，血运重建并不能有效预防VT复发和SCA。在SCA的存活者中，血电解质异常较为常见，如果它并非是SCA的首要原因，同时也不能发现SCA其他可纠正或可逆转的原因，应当将这类患者作为二级预防对象而植入ICD[12]。 (二)一级预防 二级预防的局限性在于大多数SCA患者难以存活从而失去了预防的机会。据美国心脏协会(AHA)2015年发布的统计数据，美国每年有326 200人在医院外发生SCA。即使在院外SCA急救体系较为完善、人工心肺复苏开展较为普遍的美国，经心肺复苏等抢救措施最终能存活至出院的仅占5.6%[3]。这就是说，对绝大多数具有SCA潜在风险的患者来说，二级预防已为时过晚。在这样的背景下，就提出了一级预防的概念。一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上，ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后[12]。 1．一级预防中危险分层的方法 SCD大部分由致命性室性心律失常(VF或VT)所致。缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导特性的改变构成了这类严重心律失常的基质(substrate)。在触发因素，如交感神经兴奋性增强、血流动力学状态恶化、血电解质浓度、酸碱度变化等作用下即可发生致命性室性心律失常，导致SCD[17,18,19,20,21]。环境和时间周期等因素对SCD也有影响，这是一个极为复杂和动态变化的过程[22]。对某一具体患者，很难准确预测其是否发生或何时发生SCD，但可根据现有的大量临床研究结果对其危险分层，判断其发生SCD风险的高低。根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略，这对于SCD的预防具有十分重要的意义[15]。 对缺血性心脏病，目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类：①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法；②心室电生理特性改变的指标；③自主神经系统功能异常的指标；④其他方法和指标(表1)。 (1)检测室性心律失常解剖学基质的方法 心肌瘢痕和解剖结构的改变是产生室性心律失常的解剖学基础。心肌瘢痕及周边区域可出现电传导减慢及传导特性的差异性增大，这是VT/VF产生的基础[23]。对冠心病心梗后的患者，LVEF减低的程度可大致反映左心室瘢痕的大小和负荷，是目前预测SCD风险最重要的指标[24,25]。心脏影像性检查可用于评估心肌瘢痕的大小和解剖学特征，包括超声心动图、超声组织多普勒、单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography，SPECT)、正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)[26,27]。心脏磁共振显像(MRI)通过延迟显像增强技术可显示心肌纤维化和瘢痕，其空间分辨率优于SPECT和PET，且不受血流灌注影响。MRI测定的心肌瘢痕负荷对SCD具有较好的预测价值，在目前临床研究中应用较多[27,28]。用影像学技术检测心肌瘢痕对SCD的预测价值尚待大系列临床研究证实。由于这类技术自身的局限性，如分辨率、重复性等问题，以及受费用较贵、耗时较多等因素的制约，目前在临床实践中，这类用于判断心脏瘢痕负荷的检测手段并未作为常规检测方法用于SCD的危险分层。DETERMINE试验欲通过观察左心室瘢痕>10%患者ICD的恰当治疗率来评价MRI对SCD预测的价值，但由于入选患者困难，试验未完成而提前终止[29]。 (2)电生理特性和自主神经功能状态改变的指标 心室电生理学特性的改变也是室性心律失常产生的基础。反映除极过程异常的指标有：①QRS时限增加；②QRS波中的碎裂波；③出现心室晚电位(采用心电信号平均技术)。反映复极过程异常的指标有：①QT间期延长；②QT离散度增加；③T波电交替；④QRS-T向量之间的角度改变。自主神经功能状态的测定常采用：①心率变异性；②心率震荡(heart rate turbulence)；③压力感受器的敏感性。这些指标曾被广泛研究，但对SCD预测的价值和重复性受到质疑，在临床指南有关冠心病和心衰患者SCD危险分层中均未被采用[8,15,30,31,32,33,34,35]。 (3)用于危险分层的其他方法 非持续性室性心动过速(NSVT)和频发的室性早搏对SCD预测有一定价值[15,36,37]。创伤性电生理检查时采用心室程序刺激诱发持续性VT或VF预测SCD的阳性预测价值较高，而阴性预测价值较低。对陈旧性心梗患者，如果出现晕厥、近乎晕厥或心悸症状，推测可能与室性心律失常有关，应推荐电生理检查。若能诱发出持续性单形性VT，SCD的风险高，应植入ICD积极预防[15,37,38]。 (4)左心室射血分数是目前广泛采用的最重要的危险分层指标 用LVEF单个指标预测SCD的风险存在明显的局限性[39]，但是至今为止，所有采用ICD作为SCD一级预防的临床试验中，LVEF显著降低(低于30%～40%)均作为入选患者的主要指标。这些临床试验的结果证实了ICD在LVEF显著降低的缺血性和非缺血性心脏病患者，能有效地预防SCD[40,41]。这就从另一方面说明LVEF能预测SCD风险，是危险分层的重要指标。而表1中所列其他危险分层的指标，并未像LVEF那样，在SCD一级预防的临床试验中获得证实[30,32,35]。因此，在现有临床指南涉及SCD的一级预防时，无论是缺血性心脏病或是非缺血性心脏病，LVEF仍然是SCD危险分层最重要的指标[8,15]。在LVEF的基础上，寻求联合其他指标，包括表1所列指标和某些生化指标[如脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)][42]和基因检测[43,44]组成一个危险分层的系统，以克服LVEF单个指标的局限性，这或许是今后努力的方向。 2．植入型心律转复除颤器在一级预防中的重要性 在ICD用于缺血性心脏病SCD一级预防的随机临床试验中，总共入选近6 000例患者。MADIT试验是第一个一级预防的随机对照试验，入选196例缺血性心脏病患者，LVEF≤35%，合并非持续性VT，电生理试验可诱发出VT。结果发现ICD组与常规药物治疗组(75%使用胺碘酮)比较，死亡风险下降54%[45]。基于这个试验结果美国食品药品监督管理局(FDA)于1996年批准将ICD用于SCD的一级预防。之后的MUSTT试验入选704例心梗后的患者，LVEF≤40%，并伴有非持续性VT。随访5年，ICD显著降低SCD的风险[46]。MADIT和MUSTT这两个试验证明，缺血性心脏病如果合并左心室功能障碍伴非持续性VT并且电生理试验能诱发出VT，则SCD的风险很高，ICD能降低SCD的风险[45,46]。为了更简单地筛选出SCD高危患者进行一级预防，在MADITⅡ试验中入选有心梗病史患者1 232例(心梗后>30 d)。本研究中是否LVEF≤30%，合并非持续性VT或电生理试验诱发出VT并不是入选条件，LVEF显著降低是唯一的入选标准。随访20个月试验提前终止，因为ICD组与对照组比较，全因死亡的危险降低28%[47]。在以后的SCD-HeFT试验，入选患者的LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级(NYHA分级)。随访3.8年，在最佳药物治疗基础上，ICD组与对照组比较降低全因死亡风险23%[48]。基于这些临床试验所提供的证据，目前对缺血性心脏病患者，如果心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35%或者心功能Ⅰ级、LVEF≤30%，均属于指南推荐的ICD植入的Ⅰ类适应证[12]。应当强调的是，在MUSTT、MADIT和MADITⅡ试验中，大部分冠心病患者(66%～77%)接受过血运重建治疗(PCI或CABG)，这说明，只要LVEF显著降低，不管是否接受过血运重建治疗，ICD对于SCD的预防同样具有重要的意义[45,46,47]。 (三)植入型心律转复除颤器临床应用现状 根据美国国家心血管疾病数据注册(NCDR)中的ICD注册资料，2011年美国1 435家医院共植入ICD 139 991例，其中用于SCD一级预防106 131例，占75.8%[49]。同样来自NCDR的PCI注册资料(Cath PCI Registry)显示，2011年美国1 337家医院共完成PCI 632 557例，PCI例数与ICD例数之比为4.5∶1[49]。根据欧洲心律学会2014年白皮书公布的资料，2013年德国共植入ICD和心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)36 100例，植入比为445/百万人口；意大利植入比为369/百万人口，西班牙为118/百万人口，俄罗斯为17.6/百万人口[50]。 我国1992年经外科手术方式植入第1例心外膜ICD，1996年植入第1例经静脉ICD，2002年后每年有较大的增长。但至2013年，我国全年植入ICD和CRT-D共3 068例，植入比为2.3/百万人口，远低于俄罗斯。我国2013年共完成PCI 454 505例，PCI例数与ICD和CRT-D例数之比为148∶1，是美国的32.9倍。这说明在我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距，冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。要改变这种状况，首先应提高国家医疗保险机构对ICD的报销比例，同时，在医生和患者中应普及预防SCD的常识。对于血运重建术后的部分冠心病患者(如LVEF≤35%)SCD的风险仍较高，但往往因为患者已接受被认为是针对病因的血运重建治疗而忽视了对SCD的预防。 国外ICD用于SCD一级预防的成本-效益(cost-effectiveness)分析研究显示，增加1年存活所消耗的资源与肾透析相似(肾透析为30 000～50 000美元，ICD为25 300～50 700美元)[51,52]。如果选择严重室性心律失常和SCA风险较高，而其他死亡风险较低的患者，可能改善成本-效益比。在LVEF显著降低的基础上，增加其他的危险因素用于SCD的危险分层有可能达到这一目的[53]。 对缺血相关的室性心律失常，血运重建是最重要的治疗措施。从这个角度来讲，血运重建对预防缺血性心脏病SCD具有十分重要的意义[54]。缺血相关的严重室性心律失常及SCA最常见于ST段抬高心梗(STEMI)发病后48 h之内。在非ST段抬高的急性冠脉综合征(NST-ACS)也较常见，也可见于慢性缺血性心脏病。对合并心衰的慢性稳定型缺血性心脏病及陈旧性心梗的患者，室性心律失常的发生主要由于在心肌瘢痕和纤维化的基础上，心肌电生理特性改变形成了产生和维持室性心律失常的基质，在诱发因素作用下，即可发生严重室性心律失常或SCA[18,19]。因此，单靠血运重建并不能有效预防这类心律失常所引起的SCA[11,12,55]。血运重建后应根据患者的不同状况，评估其SCD的风险，采取包括ICD植入在内的综合治疗措施预防SCD。 (一)直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险 1．直接经皮冠状动脉介入治疗能降低室性心律失常的风险 STEMI发病48 h之内的VT/VF为急性电事件，与心肌缺血有关[56]。为预防STEMI发病早期的VT/VF，尽早实施PCI、优化缺血心肌再灌注治疗、纠正电解质失衡、使用β受体阻滞剂、防止缺血紧张及由此导致的心衰和心源性休克均十分重要。在这一系列治疗措施中，直接PCI是最关键的一环。不仅如此，直接PCI还能降低STEMI患者以后发生的室性心律失常和SCD的风险。德国和芬兰2个中心的一项注册研究显示，对急性心梗患者，如果接受了血运重建(直接PCI或CABG)，并加上β受体阻滞剂、阿司匹林、他汀和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，SCD发生率很低。随访2.9年中，仅1.2%患者发生SCD。如果仅接受了上述治疗中的部分治疗，SCD发生率为3.6%。未接受血运重建治疗患者SCD的风险是已接受者的2.1倍[57]。另一项研究发现再灌注治疗时间(从心梗症状发生到开通梗死相关动脉的时间)与能否诱发出VT及以后发生猝死和严重室性心律失常有关。该项研究入选直接PCI后的STEMI患者，LVEF≤40%，心梗3d后电生理检查能否诱发出VT为一级终点。随访2年发生猝死或严重室性心律失常(需ICD治疗)为二级终点。结果发现再灌注治疗时间愈短(分为≤3 h、3～5 h和>5 h 3组)一级和二级终点事件愈少[58]。因此，对STEMI患者，尽早实施直接PCI，尽量缩短再灌注治疗时间对预防以后SCD十分重要。 2．直接经皮冠状动脉介入治疗能逆转左心室重构 对STEMI患者，直接PCI能逆转左心室重构，改善左心室功能。随着左心室功能的恢复，SCD的风险可能降低[59]。直接PCI后连续用超声心动图观察左心室重构的动态改变，显示6个月后39%的患者达到左心室重构逆转的指标，即左心室收缩末期容积的减少大于基础值的10%，但大部分患者未能达到这一标准[60]。另一项研究比较直接PCI后5 d和4个月左心室功能及重构指标的改变。该项研究采用磁共振测量LVEF、左心室收缩末期和舒张末期容积指数。结果发现，对LVEF基础值<>[61]。 3．心肌梗死后心力衰竭是心脏性猝死的高危因素 心梗后合并心衰的患者，SCD风险明显增高[9]。直接PCI可以显著降低STEMI患者住院病死率，使不少大面积心梗或病情严重的心梗患者能够存活出院，但这部分患者存在以后发生心衰的风险。因此，随着以直接PCI为中心的早期最佳治疗措施的普及和推广，STEMI患者住院病死率已明显降低，但以后这部分人群心衰的发生率却增加[62]。一项回顾性研究显示，在9 000多例STEMI患者中，1年累计心衰发生率为23.4%，出院后1年内新发心衰为12.0%[6]。这一研究结果说明，1/5以上的STEMI患者，出院后仍具有较高SCD的风险。CADILLAC研究显示直接PCI后，对30 d和1年病死率来说，LVEF<>[63]。 4．直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死是死亡的主要方式 STEMI患者直接PCI出院后，即使采用规范的冠心病二级预防治疗措施，SCD仍是主要死亡方式。最近一项研究分析了2 800多例STEMI患者直接PCI后近期和远期死亡原因，平均随访4.7年。在所有717例死亡原因中，第1位为心源性休克(140例，19.5%)，发生于急性期病程的0～3 d；第2位为肿瘤(124例，17.3%)，发生于3.25年(1.96～4.63年)；第3位为SCD(111例，15.5%)，发生于2.75年(1.28～3.00年)；心肌再梗死为第5位死亡原因(45例，6.3%)，发生于病程的227d(6～1 096 d)；心衰为第6位死亡原因(29例，4%)，发生于病程717 d(50～1 237 d)。这项研究结果显示，在接受直接PCI出院后的患者远期心脏性死亡中，SCD为第1位死亡原因，其发生率超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍[64]。因此，直接PCI出院后在患者长期管理中，在预防心肌再梗死等心脏缺血事件治疗的基础上，应当十分重视对SCD的预防。 (二)慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险 对左心室功能正常或轻度降低的患者，CABG可以降低严重室性心律失常和SCD的风险[54]，但只能预防部分SCD，对左心室功能明显异常的患者这种作用很有限。在日本的一项注册研究中，比较PCI和CABG对3支血管和/或左主干病变的患者预后的影响。随访4.7年，如果LVEF≤50%，PCI术后猝死占心脏性死亡的32.1%，CABG术后猝死占心脏性死亡的28.3%[65]，猝死仍然是心脏性死亡的主要死亡方式[65]。STICH研究选择适合做CABG手术的缺血性心衰患者1 212例，LVEF≤35%，随机分为CABG手术组和内科药物治疗组。随访56个月，共死亡462例，总病死率为38.1%。心血管疾病死亡351例，占总死亡的76%。在心血管疾病死亡中，猝死是第一位死亡原因。CABG组猝死74例，占心血管死亡(162例)的33.9%；内科药物治疗组猝死99例，占心血管死亡(189例)的40.6%[11]。对合并心衰的缺血性心脏病，如果仍有心绞痛或存活的缺血心肌，应考虑血运重建；但对重度心衰患者(LVEF≤35%)，获益有限[10]，指南推荐选择CABG[66]。血运重建后SCD的预防十分重要。MADIT-Ⅱ试验的亚组研究观察了血运重建后，病程与室性心律失常的关系。在8年长期随访中发现，距血运重建的时间愈久，严重室性心律失常(需要ICD治疗)的风险愈大，每增加1年，风险增加6%[67]。因此，血运重建后，在患者的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防。  未完待续 |
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