踝关节骨折（十二）后踝骨折

概   述

后踝骨折约占踝关节骨折的7～44%，后踝是胫腓骨远端复合体的组成部分，参与并维持踝关节稳定性。

1825年英国Cooper专著中详细描述了后踝骨折。

Astley Paston Cooper

(英国1768～1841) 

Cooper专著（1825年版）

Cooper专著中后踝描述

后踝解剖与生物力学

后踝-非解剖名词，早期称Volkmann结节，现泛指胫骨远端后缘，其范围包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节(Volkmann结节)、踝沟、内踝后丘等结构。下胫腓后韧带附着于后结节，胫后肌腱走行于踝沟，三角韧带深层起自后丘。骨性和软组织结构维持踝关节的后侧稳定性，并防止距骨向后移位。

右踝关节后部解剖

1.胫骨远端后结节；2.踝沟；3.距腓后韧带；4.外踝；5.跟腓韧带；6.三角韧带；7.胫腓后韧带

踝关节稳定性有赖于骨性和韧带结构的完整。胫骨远端关节面顶部向后下方延伸形成后踝，作用为增加胫距关节接触面积，降低胫距关节压强。

踝关节屈伸活动

胫腓骨远端复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带等构成，下胫腓后韧带起自后结节，斜向外下止于外踝后缘，分为深、浅两层。加拿大Ogilvie-Harris等通过尸体标本研究证实，下胫腓后韧带维持下胫腓联合42％稳定性（浅层9%，深层33%）。

Darrell Ogilvie-Harris

Ogilvie-Harris生物力学研究

Ogilvie?Harris DJ, Reed SC, Hedman TP. Disruption of the ankle syndesmosis: biomechanical study of the ligamentous restraints[J].Arthroscopy, 1994, 10(5): 558?560.

1992年芝加哥Raasch等研究，腓骨骨折、下胫腓前韧带断裂，后踝骨折累及胫骨远关节面＞30％，出现距骨后脱位，因此腓骨和下胫腓前韧带对踝关节后侧稳作用重大。

William G.Raasch

Raasch文献结论

Raasch WG, Larkin JJ, Draganich LF. Assessment of the posterior malleolus as a restraint to posterior subluxation of the ankle[J].JBJS（Am）1992, 74(8): 1201-1206.

密歇根大学Victor Macko等后踝切除模型研究，发现后踝骨块缺损增加，踝关节关节面接触减小，压强增加，后期出现踝关节退变危险性也显著增加。

Victor W. Macko

Macko文献

Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P,Goldstein SA: The joint-contact area of the ankle: The contribution of the posterior malleolus. JBJS（Am）1991;73(3):347-351.

合并后踝骨折类型

踝关节骨折AO/OTA分型，A3、B3和C型均伴有后踝骨折，其中A3型为后内侧骨折，B3型和C型主要为后外侧骨折。

踝关节骨折AO/OTA分型-A型

踝关节骨折AO/OTA分型-B型

踝关节骨折AO/OTA分型-C型

Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度因下胫腓后韧带的牵拉可致后踝(Volkmann结节)撕脱骨折，踝关节后侧或后内侧骨折可由距骨外旋或对抗距骨直接撞击所致。

后踝骨折分型

日本直树原(Haraguchi)等根据胫骨远端关节面水平的CT图像显示的后踝骨折线方向，将后踝骨折分为三型：

直树原(Haraguchi)

Haraguchi文献

Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, et al. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J]. JBJS（Am），2006, 88(5): 1085-1092.

Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折块呈楔形，累及胫骨远端关节面后外角；

Haraguchi Ⅰ型

Ⅱ型，内侧延伸型，占19%，骨折线自胫骨远端腓切迹延伸至内踝，部分后踝骨块分可为后外和后内两部分；

Haraguchi Ⅱ型

Haraguchi Ⅱ型

（后外和后内两部分）

Haraguchi Ⅱ型

（后外和后内两部分）

Ⅲ型，小壳型(小片剥脱型)，占14%，特点为胫骨远端后缘一个及以上小壳形骨片。

Haraguchi Ⅲ型

捷克Bartonícek等在CT三维重建基础上，根据骨块位置、形状、大小和胫骨腓切迹完整性等，将后踝骨折分为四型：

Jan Bartoní?ek

Bartoní?ek后踝骨折分型

Bartonícek J, Rammelt S, Kostlivy K, et al. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(4): 505-516.

Ⅰ型，切迹外骨折，胫骨腓切迹未受累；

Ⅱ型，后外侧骨折，骨折主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3? 

Ⅲ型，后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4~1/3? 

Ⅳ型，后外侧大三角形骨折，骨折线主要累及胫骨远端内后缘和腓切迹的后1/3~1/2，呈三角形。

Ⅰ~Ⅳ型发病率依次为8%、52%、28％和13%；骨折累及胫骨远端关节面平均比例为9%、14%、24％和29%。

另外，Ⅰ~Ⅳ型骨折，后踝骨折块的高度、宽度、累及胫骨远端关节面的比例、腓切迹受累程度、合并距骨脱位或半脱位的例数等均有逐渐增加，矢状位重建发现所有后踝骨折，均不同程度累及胫骨远端关节面，部分可见塌陷骨块。这一分型反应了后踝骨折的受伤机制，即从扭转应力转向轴向应力，应力逐渐增加，损伤程度逐渐加重。

治疗原则

后踝骨折治疗决策需考虑多方面因素。后踝骨折CT 检查，孤立，无移位或轻度移位的，可以保守治疗。

临床上常以后踝关节骨折块大小作为手术治疗的依据。一般后踝骨折块＞胫骨穹窿25~33%，则行内固定治疗，依据是影响踝关节应力变化。

当部分外踝骨折复位后，后踝在下胫腓后韧带作用下可自行复位；若仍存后踝骨折块移位，则参考关节内骨折处置原则，决定是否手术固定。

另需关注是后踝骨折块和其附着的下胫腓联合后韧带，在踝关节旋转稳定中的作用。纽约特种医院Gardner 等CT 检查发现 52% 患者胫腓联合复位不良，13 例胫腓联合复位不良中，5 例合并后踝骨折。

Michael J. Gardner

下胫腓联合复位不良与后踝骨折有关

Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, Helfet DL,Lorich DG: Malreduction of the tibiofibular syndesmosis in ankle fractures. FootAnkle Int 2006;27(10):788-792.

Gardner 等另一个研究，固定后踝可维持 70% 胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持 40% 的强度。建议，解剖复位、坚强固定后踝恢复下胫腓联合后韧带完整性，预防腓骨向后移位。

后踝固定对下胫腓稳定有益

Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability. Clin Orthop Relat Res. 2006; 447:165-171.

荷兰Langenhuijsen等研究认为，内、外踝骨折复位满意、固定可靠前提下，后踝骨折累及胫骨远端关节面≥10％且移位>1 mm时，应对后踝进行解剖复位并坚强内固定，最大限度恢复关节面平整。

Johan F. Langenhuijsen

后踝骨快≥10％、移位>1 mm应固定

Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, et al. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J]. J Trauma, 2002, 53(1): 55-60.

手术入路

踝关节骨折手术入路应兼顾内、外、后侧结构损伤，充分显露、利于复位固定及保护骨、韧带和软组织血运等方面。

累及后踝的骨折，如骨折线位于后外侧，则采用后外侧入路可兼顾后踝与外踝骨折；如骨折线位于后内侧，则可通过后内侧入路进行显露与固定；如后踝骨折同时累及后内侧与后外侧，或断端为粉碎性骨折，则可联合应用后外侧与后内侧入路。

腓肠神经出现后外侧入路概率为83%，术中应注意保护该神经。

腓肠神经局部解剖

踝关节后外侧入路的皮肤切口位于外踝后缘与跟腱的中线，远侧延伸至外踝尖。切开皮肤后，在皮下组织与深筋膜间显露，注意保护小隐静脉和腓肠神经，纵向切开深筋膜，显露腓骨肌腱。将腓骨肌腱牵向外侧，切开肌间隔显露趾长屈肌，将其牵向内侧，即可显露胫骨远端后侧骨折块。操作过程中应注意保护腓动脉、下胫腓后韧带和骨折块上的骨膜。

后踝骨折-后外侧入路

A.俯卧位，切口画线，标注腓肠神经;B.将腓骨肌腱牵向外侧，踇长屈肌牵向内侧;C.显露骨折端;D.钢板防滑固定后踝    自：Irwin TA, Lien J, Kadakia AR. Posterior malleolus fracture[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013, 21(1): 32-40.

踝关节后内侧入路是沿胫骨远端内后侧缘和胫后肌腱走行，向距舟关节方向做切口，切开屈肌支持带，向前方牵开胫后肌腱，向后方牵开趾长屈肌腱，或向内踝前方牵开胫后肌腱和趾长屈肌腱，将克氏针临时固定于内踝阻挡，牵开肌腱作用；切开胫后肌腱腱鞘基底和后侧关节囊即可显露骨折断端。骨折固定后缝合屈肌支持带，防止胫后肌腱滑脱。

固定方式

后踝骨折行间接复位，透视下由前向后拧入螺钉，因未直接显露骨折断端，不能彻底清除断端间的血肿或骨折碎片，故可能导致骨折复位不良。O'Connor研究认为，防滑钢板内固定比前后方向螺钉固定效果更佳。

O'Connor文献-防滑钢板内固定

比前后方向螺钉固定后踝佳

Timothy J O'Connor.“A to P” Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma 2015, 29 (4): e151-6.

后外侧入路可直接显露骨折断端，便于复位、螺钉或钢板固定等操作。在骨折块尖端使用钢板固定可以对骨折块进行加压，并复位向后、上移位的骨折块。腓骨肌腱的内侧或外侧可以暴露腓骨骨折端，可将腓骨钢板放置在腓骨后方。

后外侧切口同时固定后踝与外踝

踝关节后内侧入路，固定后内侧骨折块时，勿将螺钉或钢板置于踝沟，以免妨碍胫后肌腱的滑动。

目前对后踝和外踝骨折时，先处理哪个部位骨折存在争议，均有一定道理，倾向先固定后踝骨折块。

小结

后踝骨折形态差异较大，目前分型方法不能充分阐述骨折受伤机制和损伤程度，对治疗指导意义不强。踝关节侧位X线片评估后踝骨折块的大小，不能确切反映胫骨远端关节面受累范围，将其作为手术指证不科学，CT三维重建对后踝骨折的形态、大小、移位程度等评估值得关注。

恰当手术入路和内固定，使骨折块解剖复位，恢复关节面平整，胫距关节与下胫腓联合稳定是治疗最终目的。