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空腹血糖高,名堂真不少!

 微微传奇 2017-04-06


最近遇到张先生,1个月前他被确诊为2型糖尿病,最近总被早餐前的空腹高血糖困扰。每每早餐前,他的血糖就徘徊在10~12mmol/L,由此造成一整天的血糖也控制欠佳。目前的治疗方案是服用格列美脲片(早餐前1片)及阿卡波糖(每餐餐时嚼服1片),配合饮食、运动治疗,但空腹血糖依然不降。


这是为何?张先生以为需要增加药量,便咨询于我。于是我让他监测午夜12点以后的血糖,每2小时查1次。血糖监测是结果是:午夜12点5.0mmol/L,凌晨2点3.2 mmol/L,食用糖果后,血糖升至5.8mmol/L。在凌晨2点,张先生出现了低血糖(糖尿病患者血糖小于或等于3.9mmol/L即为低血糖),但是并无低血糖症状。早餐前空腹血糖高,其实是因凌晨低血糖导致血糖反跳性增高所致。可谓“不识高糖真面目,只缘身在低糖中”。 


  我将张先生早餐前的格列美脲减为半片,凌晨再未出现低血糖,空腹血糖也很快达标。

 
同是高血糖,鉴别自有方 


  清晨空腹血糖在什么水平算偏高呢?60岁以下的患者,空腹血糖的目标宜控制在4.4~7.0mmol/L,超过7.0mmol/L就属于高血糖;60岁以上的老年患者,空腹血糖目标值的上限可放宽至8.0~9.0mmol/L,超过9.0mmo/L就属于高血糖。

 
  张先生的高血糖情况,在医学上叫“苏木杰效应”。糖尿病患者在出现低血糖时,身体会启动保护机制,体内的糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等升高血糖的激素分泌增多,从而引起继发性高血糖,这就是“苏木杰效应”。这种效应可使清晨的空腹血糖随之升高。出现“苏木杰效应”的患者,有时并无心慌、出冷汗等典型的低血糖症状,且处于睡眠之中,一旦发生低血糖昏迷非常危险。此时应该减少降糖药物的用量,以避免凌晨低血糖的发生。 


  另一个导致清晨空腹血糖升高的因素,叫做“黎明现象”。就是说糖尿病患者在夜间血糖控制尚可,且无低血糖的情况下,于黎明时(清晨3:00~9:00时),由于各种升糖激素(如生长激素、糖皮质激素等)分泌增多,导致肝糖原输出过多,引起清晨空腹血糖升高。 


  如何鉴别“黎明现象”和“苏木杰效应”?可从凌晨零点开始,每隔2小时测1次血糖,直至第二天早餐前。如果患者在黎明前后均出现低血糖(血糖小于或等于3.9mmol/L),就说明其出现的空腹血糖升高的现象是“苏木杰效应”。如果患者在夜间没有出现低血糖,而是血糖逐渐升高,其出现的空腹血糖升高就是“黎明现象”。 


  只要方法当,血糖定能降 


  造成“苏木杰效应”的降糖药物的主要特点是作用时间长,一般持续作用时间在12~24小时,如长效磺脲类药物、预混胰岛素,以及中效、长效胰岛素解决此效应的方法有二:一是将晚餐前或者睡前的降糖药减量;二是将晚餐药量的1/3放在睡前食用。减少晚餐的药量,可能导致晚餐后血糖控制不佳,因此第二个方法更适合需控制晚餐后血糖而无法减量药物的患者。 


  对付“黎明现象”,方法灵活多样。 


  方案一:加量晚餐前或者睡前降糖药,需在医生指导下进行。

 
  方案二:无二甲双胍禁忌的患者,可在睡前服用二甲双胍。二甲双胍可抑制肝葡萄糖异生,减少肝糖输出,控制空腹血糖。 


  方案三:使用预混胰岛素者,更换注射部位。胰岛素的注射部位主要有腹部、上臂三角肌下外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4。它们对胰岛素的吸收速度由快到慢为:腹部、上臂、大腿和臀部。预混胰岛素通常于早晚餐前,在腹部或大腿注射,如将晚餐前的预混胰岛素改在臀部注射,可让其吸收变缓,有助血糖控制。但要注意,此法可能对晚餐后的血糖控制产生不良影响。 


  方案四:睡前注射长效胰岛素的患者,可改用中效胰岛素于臀部外上1/4处注射。中效胰岛素与长效胰岛素不同,前者在6~8小时在体内可达到最大的药物浓度,后者作用平和,无药物浓度的高峰低谷,持续时间达24小时。利用中效胰岛素的药物浓度高峰,可以拮抗“黎明现象”。同理,注射预混胰岛素的患者,可考虑更换成胰岛素剂型,如50R(含50%短效和50%中效胰岛素)更换为30R(含30%短效和70%中效胰岛素),以增加中效胰岛素的含量而抵制“黎明现象”,更换剂型后胰岛素的用量需要略微调整。 


  医生会针对病情“量体裁衣”,独用或联用上述方案,同时严密监测血糖。 
  最后要说明的是,清晨空腹血糖高,一定要在医生指导下调整治疗方案。


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